脑瘫病人术后延续护理方案设计及其应用

2017-09-15李培杰

护理研究 2017年25期

莫红，李培杰

脑瘫病人术后延续护理方案设计及其应用

莫红，李培杰

[目的]研究延续护理对出院脑瘫病人术后康复的影响，旨在为加强项目专科管理、提高脑瘫手术医护质量提供科学依据。[方法]选择82例“明天计划”项目出院脑瘫术后病人，对其中44例脑瘫病人出院后按延续护理方案实施(观察组)，采用上门随访加定期电话随访的方式，对另外38例未按延续护理方案实施(对照组)。应用本研究设计的主观、客观评价量表，从术后满意度、功能恢复状况、功能独立性程度和康复疗效4方面进行评价。[结果]两组经主、客观评价比较，观察组出院脑瘫病人术后功能恢复优于对照组(P<0.05)。[结论]应用本研究延续护理方案，有助于巩固和提高出院脑瘫病人的术后效果，通过专病评价可提高医疗质量；通过专病随访，建立信息资料库，可为政府制定“明天计划”项目工作方案的相关政策提供科学依据。

脑瘫；延续护理；康复护理；护理方案

延续护理是通过一系列的行动设计确保病人在不同的健康照顾场所及同一健康照顾场所受到协助性与不间断的照顾，包括经由医院制订的出院计划、转诊、病人回归家庭或社区后的持续访视与指导[1]。脑性瘫痪(cerebral palsy,CP)简称脑瘫，是指出生前及出生后早期大脑发育未成熟阶段受到损害，从而形成以运动障碍和姿势异常为主要表现的综合征，常伴有听力障碍、吞咽困难、流涎、言语不利以及智力低下等，脑瘫一直是医学界尚未解决的难题之一[2]。早期发现、早期开始正规的治疗，可以很大程度上减少患儿的残疾程度，达到生活自理、回归社会的治疗目的[3]。目前，脑瘫治疗以手术、康复等综合治疗为主，出院后缺乏系统的延续护理和疗效评估，术后疗效不巩固，长期疗效无法判定。我院于2004年以来承担着民政部“残疾孤儿手术康复明天计划”项目[4]的组织与实施工作[5]。根据项目要求，我院2014年9月设计了脑瘫术后出院病人延续护理方案，经反复修定，于2015年5月—2016年10月应用于临床，现将应用效果报道如下。

1 脑瘫病人术后出院延续护理的设计

1.1 设计依据 ①一般资料：涵盖了病人术前和术后相关全部资料。②主观评价：参考临床满意度调查和出院情况的治疗结果。③客观评价：选用1983年美国物理医学与康复医学会提出的功能独立性评定量表(FIM)，它不仅评定躯体功能，还包括言语、认知和社交功能，是近年来提出的一种能更为全面、客观地反映残疾者日常生活活动能力(ADL)的判定方法[6]；选用1998年国家卫生部主编的《中国康复医学诊疗规范》制定的7级康复疗效判定标准[7]。

1.2 设计思路以手术、康复治疗与主、客观疗效评价为主线，真实、客观反映脑瘫病人出院后康复治疗以及目前功能恢复的实际情况，为脑瘫病人是否需要进一步手术或综合治疗提供科学依据。

1.3 设计目的为了认真做好国家级项目，根据项目的要求，研发脑瘫病人术后疗效评估系统和延续护理，及时指导脑瘫病人出院后的后续治疗，提高脑瘫临床疗效，为项目管理提供科学依据。

1.4 设计内容

1.4.1 一般资料包括病人姓名、性别、族别、地址、联系电话、诊断；手术名称、日期、医院；随访对象及日期；术后康复治疗的详细情况。

1.4.2 主观评价 ①术后满意度评价：分为非常满意、满意、基本满意、不满意。②术后主观功能恢复的评价，分为正常、很好、好、稍好、无效。

1.4.3 客观评价

1.4.3.1 功能独立性评定 FIM量表分为运动功能和认知功能两大类，包括6个分项和18个子项，每个子项7分，最高分为126分，最低分18分。得分126分为完全独立(FIM1)，108分～125分为基本独立(FIM2)，90分～107分为有条件的独立或极轻度依赖(FIM3)，72分～89分为轻度依赖(FIM4)，54分～71分为中度依赖(FIM5)，36分～53分为重度依赖(FIM6)，19分～35分为极重度依赖(FIM7)，18分为完全依赖(FIM8)。

1.4.3.2 康复疗效评定 Ⅰ级(完全恢复)：治疗后的功能独立状态达到完全独立水平，日常生活活动能力评定时所有项目完全达到独立水平；Ⅱ级(显著有效)：治疗后功能独立状态虽然达不到完全独立水平，但其级别较疗效前进步两级以上；或者进步虽未达到两级，但已达到有条件的独立水平；Ⅲ级(有效)：治疗后的功能独立水平较治疗前仅进步一级，且达不到有条件的独立水平；Ⅳ级(稍好)：治疗后ADL评分虽有增加，但功能独立级别的变化达不到进级水平；Ⅴ级(无效)：治疗后的功能独立水平与治疗前无变化；Ⅵ级(恶化)：治疗后的功能独立水平较治疗前更差；Ⅶ级(死亡)：治疗失败，病人死亡。

1.5 延续护理方法一是由专科护士定期电话随访；二是病人来院复诊随访；三是医疗队下基层上门随访。后两种方法由病人、家庭成员和延续护理小组参与评价，按随访项目要求逐项询问、检查、填写。

2 出院脑瘫病人术后延续护理的应用

我院专科医疗队于2015年5月25日—6月15日赴新疆北疆14个县市，采用医疗队下乡上门随访的方式，对新疆“明天计划”项目近10年来82例脑瘫术后病人进行了随访。

2.1 临床资料

2.1.1 一般资料随访的82例脑瘫术后病人中，汉族24例(29.27%)，少数民族58例(70.73%)；男52例(63.41%)，女30例(36.59%)；年龄1岁～3岁12例(14.63%)，4岁～7岁10例(12.20%)，8岁～12岁34例(41.46%)，13岁～18岁26例(31.71%)。

2.1.2 手术方式选择性脊神经根切断术(SPR)42例(51.22%), 矫形术30例(36.59%)，颈动脉交感神经网剥脱术10例(12.19%)。

2.1.3 术后年限 1年～2年32例(39.02%)，3年～4年26例(31.71%)，5年～6年10例(12.19%)，7年～8年6例(7.32%)，9年～10年8例(9.76%)。

2.1.4 观察组和对照组情况本组82例脑瘫病人中，将出院后执行本延续护理方案的44例作为观察组(53.66%)，未执行本延续护理方案的38例为对照组(46.34%)。

2.2 护理评价成立延续护理小组，由专科护士长、护士、医生、心理医生和项目办资料员组成。小组成员定期学习延续护理的工作方法和相关知识，熟练掌握延续护理量表的使用和分析，定期收集和汇总资料。

2.3 延续护理指导

2.3.1 上门现场指导延续护理小组检查评估病人，根据主、客观评价资料收集数据和评估问题，逐项进行讨论分析，进一步评价出院后前期延续护理方案的有效性，提出前瞻性干预计划并调整下一步治疗方案，重点是ADL的康复训练指导。

2.3.2 电话随访指导由专科护士每季度电话随访1次，重点是督促上门现场指导方案落实的如何,落实中有何问题，同时对病人的疑问及时予以解答。若涉及医疗、康复、心理等问题，经与专科医生沟通后，再予以解答。

2.3.3 来院复诊指导病人出院后根据医嘱大多会按期来院复诊，手术医生复诊后，由延续护理小组评估并提出进一步延续护理方案，要求以后与医院保持电话联系。

3 结果

3.1 主观评价术后病人满意度评价：观察组总满意率达86.36%，对照组达52.63%。功能恢复评价：观察组功能恢复正常者达95.45%，对照组达52.63%。详见表1。

表1 观察组与对照组主观评价结果比较例

3.2 客观评价(见表2)

表2 观察组与对照组客观评价结果比较例

4 讨论

4.1 延续护理有助于巩固和提高脑瘫术后康复效果脑瘫病人根据临床分型不同，在运动、智力、听觉语言等障碍方面表现不同。手术治疗仅为肢体功能恢复创造条件，而术后系统的康复、药物、必要的支具等综合治疗措施的实施，效果较好[8]。临床上病人往往手术出院后忽略或无条件进行康复等综合治疗，手术效果显著降低。本研究资料表明，脑瘫术后观察组与对照组经主、客观评价比较，观察组术后疗效优于对照组。有研究表明实施出院后延续护理干预可改善病人遵医行为[9]。加强术后延续护理，及时指导病人出院后康复等综合治疗，非常有助于巩固和提高脑瘫术后效果。

4.2 延续护理的随访方式是保证随访质量的核心李慧等[10]研究表明：93.75%的病人在出院后都希望得到延续护理服务，其中90%病人仍然希望由手术医院派医务人员上门服务。本研究表明，脑瘫术后出院病人经医疗队上门服务由专科医生检查、护理评估并制定延续护理方案，结合定期电话随访，督促上门服务延续护理的方案落实情况，是保证随访质量的有力方式。有学者指出我国延续护理还处于探索阶段[11]，许多大型医院的延续护理还停留在电话随访阶段[12]。我们认为单纯的电话随访，不能准确评估病人病情，不能切实制定符合病人病情的延续护理方案。

4.3 护理评估可提供科学评价依据本研究方法适合所有的专科疾病，对“明天计划”项目定点医院的各种专科手术效果、手术方式等，可分年度、分病种进行评估，结果将作为评价项目定点医院的医护质量的重要科学依据。

4.4 加强项目管理，为政府制定项目工作方案相关政策提供科学依据 “明天计划”项目是民政部的民心工程，十多年来，在新疆地区取得了显著的社会效益，为此，新疆维吾尔自治区政府将该项目列入自治区的重要民生工程。依据本研究结果，一是可根据各项目定点医院对不同病种的手术效果，调整对各项目定点医院孤残儿住院手术安排，充分发挥各项目定点医院的专科特长, 提高手术质量，最大限度地降低医疗事故的发生率。二是通过延续护理下乡上门服务的途经，协调好全疆各级民政局、福利机构、各项目定点医院，保证孤残儿入院、手术、出院及后续康复治疗及时有序的一条龙服务。三是通过本研究建立新疆“明天计划”信息资料库，为政府制定新疆“明天计划”工作方案的相关政策提供科学依据。

[1] Quinn CC,Port CL,Zimmerman S,etal.Short stay nursing home rehabilitation patients：transitional care problems pose research challenges[J].J Am Geriatr Soc,2008,56(10)：1940-1945.

[2] 王维治.神经病学[M].4版，北京：人民出版社，2001：263-266.

[3] 刘伟,陈刚,迟广明.脑瘫治疗的现状[J].中国康复理论与实践,2007,13(12)：1118-1120.

[4] 中华人民共和国民政部，民函[2004]106号.关于印发《“残疾孤儿手术康复明天计划”实施方案》的通知[S].2004-05-10.

[5] 新疆维吾尔自治区人民政府办公厅，新政办函[2005]178号.关于批准自治区“明天计划”定点医院的函[S].2005-11-16.

[6] 励建安,王彤.康复医学[M].北京：科学出版社,2002：86-87.

[7] 凌成勇,贾丛山,焦国堂,等.康复医学教程[M].乌鲁木齐：新疆科技卫生出版社,2002：167-168.

[8] 凌成勇.临床康复外科学[M].乌鲁木齐：新疆人民卫生出版社,2008：103-104.

[9] 胡铭,刘玉玲,张艳侠.连续护理对心肌梗死患者出院后生活质量的影响[J].中华现代护理杂志,2010,16(27)：3262-3264.

[10] 李慧,路潜,杨萍,等.原发性肝癌手术患者症状及延续照顾需求的研究[J].中华护理杂志,2015,50(6)：684-688.

[11] 陈曦,毕越华,陈海花.连续护理的国内外研究现状与展望[J].中华护理杂志,2012,47(8):785-760.

[12] 汤维娟,孙菲,李娟,等.上海市癌症患者连续性照顾护理现状调查[J].护理学杂志,2011,26(13)：78-80.

(本文编辑李亚琴)