TIME-H量表在慢性伤口评价中评定者间信度研究

徐薇薇，鲍雨婷，朱郁芳，王幼琳，魏 力

TIME-H量表在慢性伤口评价中评定者间信度研究

徐薇薇，鲍雨婷，朱郁芳，王幼琳，魏 力

[目的]探讨TIME-H量表在慢性伤口治疗评价中的不同层级评定者间信度可靠性研究。[方法]采用方便取样的方法，选取30例慢性伤口病人，由6名不同层级的伤口专科护士应用TIME-H量表分别对30例慢性伤口的愈合效果进行独立评价。应用组内相关系数(ICC)对评定者间信度进行评价。[结果]TIME-H量表中伤口局部评估中控制感染项ICC值最低为0.923(95%CI0.872～0.959)，清除坏死组织项ICC值最高为0.989(95%CI0.981～0.994)，TIME总分ICC值为0.990(95%CI0.983～0.994)；影响伤口愈合因素评估结果中共有6项，其中精神状况、营养、年龄的ICC值为1，易感染疾病ICC值最低为0.694(95%CI0.487～0.837)，总分ICC值为0.988(95%CI0.979～0.993)；TIME-H量表总分ICC值为0.991(95%CI0.985～0.995)，差异均具有统计学意义(P<0.05)。[结论]TIME-H评分在慢性伤口治疗评价中，不同层级评定者间信度可靠，提示该量表可作为临床伤口专科护士评价慢性伤口愈合情况和治疗效果的工具。

TIME-H量表；慢性伤口；评定者；信度；差异

随着临床工作的开展与伤口专科护士的培养，越来越多的伤口专科护士接触并处理慢性伤口。对伤口的全面准确评价是伤口愈合过程中的关键和制定治疗护理措施的基础。然而，伤口的愈合受许多因素的影响，比如伤口的局部清创、抗感染及湿性治疗等局部因素[1]；同时，病人的年龄、心理、疼痛、营养等全身因素也不容忽视。目前，临床上用于慢性伤口的评价工具种类繁多，效果各异，TIME原则是公认的伤口床准备的一种评估工具，构成伤口床的局部创面因素[2-4]，而TIME-H量表作为TIME原则的修订，除伤口床准备外，还可对影响伤口愈合的全身因素进行评估，从而对伤口的愈合与转归提供综合评价[5]。TIME-H量表作为一种伤口评估工具，是对伤口直接的观察和对伤口面积、渗液量等变量的记录，因此，在临床应用该量表时要求具有良好的评定者间信度[6]。本研究通过对不同层级伤口专科护士应用TIME-H量表的信度研究，探讨该量表是否可作为不同层级伤口专科护士评价慢性伤口愈合结果的工具，并对临床伤口治疗有指导意义。

1 对象与方法

1.1 研究对象 采用方便取样的方法，选取2015年6月1日—2016年2月1日某三级甲等医院伤口治疗中心的慢性伤口病人30例。纳入标准：①伤口持续时间≥2周；②病人意识清楚，语言表达自如；③病人知情同意，自愿参加研究。排除标准：癌性伤口的病人。收集病人的一般资料，包括性别、年龄、伤口类型、伤口大小和伤口发生时间。其中男22例，女8例；年龄64.9岁±16.0岁；压疮5例，外伤感染伤口7例，术后延期愈合伤口5例，糖尿病足7例，下肢静脉溃疡4例，其他2例；伤口10.2 cm2±7.5 cm2；伤口愈合超过8周的病人24例，2周～8周6例。有 6名不同层级的伤口专科护士参加评定，分别选取国际伤口治疗师1名、国际造口治疗师2名、一般伤口专科护士3名。

1.2 评估方法 根据《天津市医院护士岗位管理实施细则》，6名评定者中有1名为N4级护士，2名为N3级护士，3名为N2级护士。6名评定者自愿参加本研究，均接受过系统伤口知识培训，对伤口护理有一定的认识，并了解TIME-H评分系统，排除由于主观因素对研究结果造成的影响。评定者年龄38.3岁±5.3岁，工龄15.0年±6.4年，从事伤口护理工作时间9.5年±3.6年。在取得原作者Ligresti等[5]教授的同意下，6名评定者了解本研究的目的，掌握病人的一般资料及影响伤口愈合的相关因素，能够独立收集病人资料并且应用TIME-H量表对伤口进行评估。伤口评估时需评估伤口的部位及数量、大小、渗液量、炎症情况、感染控制等，对有两个以上伤口时要对每个伤口进行评估，同时应用TIME-H量表对病人的局部因素和全身因素进行评估，根据评分结果选择恰当的治疗方案，预判伤口的转归。

1.3 研究工具 TIME-H量表是由 Ligresti等[5]在意大利阿斯蒂的一所医院连续收集5年300多例病例的基础上，于2007年编制出来的，指出应用TIME-H量表评估伤口愈合状态发生错误的比率<10%。TIME-H伤口评估量表[2,5]由两部分组成，即TIME(伤口局部评估)和H(影响伤口愈合因素的全身评估)。TIME伤口局部评估包括4部分，T为清除坏死组织(面积%)；I为控制感染；M为保持创面湿度平衡；E为边缘生长，每项计分从0分～3分，分数越高代表伤口床环境越不好；H包括整体情况、精神状况、自我照顾、营养、年龄、易感染疾病6部分，每项计0分或1分。H分值高可能导致感染、剧烈疼痛、躯体功能及心理障碍、生活质量下降、社会经济负担等问题。TIME-H量表总分18分，0分～6分代表伤口会愈合，6分～12分代表伤口不一定会愈合，12分～18分代表伤口很难愈合。

1.4 统计分析方法 采用SPSS 19.0统计软件进行统计分析，采用组内相关系数(intra-class correlation coeficient，ICC)对评定者间信度进行评估，一般认为ICC值在0.00～0.10为一致性极差，0.11～0.40为一致性差，0.41～0.60为一致性一般，0.61～0.80为一致性良好，0.81～1.00为一致性极佳[7]。

2 结果

2.1 伤口局部评估 TIME评分部分清除坏死组织项的ICC值最高为0.989，控制感染项ICC值最低为0.923，TIME总评价问卷的ICC为0.990[95%CI(0.983～0.994)]，差异具有统计学意义(P<0.05)。见表1。

表1 TIME伤口评估结果

2.2 影响伤口愈合因素的评估 在影响伤口愈合因素评估的6项中，精神状况、营养、年龄3部分ICC值均为1，评估ICC值最低的为易感染疾病部分，ICC值为0.694，H总分ICC值为0.988，TIME-H量表总的ICC值为0.991，差异具有统计学意义(P<0.05)。见表2。

表2 影响伤口愈合因素的评估结果

3 讨论

3.1 不同层级评定者运用TIME-H量表的评定者间信度分析 TIME评分部分，控制感染项评定者间信度较其他项低，分析原因可能是由于不同层级评定者的临床经验不同，或者是污染伤口没有明显的临床症状，与定植的伤口混淆，这会使评定者对其判断有所差别，从而导致评定者信度较其他项低。但结果中无论是TIME总分还是其中各项评分的可靠性均为极佳，说明不同层次护士可应用TIME评分评价伤口床准备的效果。

同时TIME-H量表的H评分部分，精神状况、营养、年龄3部分ICC值均为1，这3项属于客观指标，对于评定者来说一般不会有所差异，而易感染疾病项ICC值最低，评定者间信度为良好，较其他项评定者间信度低，分析原因可能是：不同评定者对于病人的既往史了解不够全面，尤其是对门诊的伤口病人，这也提醒临床伤口治疗师需要全面了解病人的既往史及一些影响伤口愈合的不良因素，为伤口治疗奠定基础。TIME-H量表总评分各项的ICC结果显示，不论是伤口床准备(TIME评分部分)还是影响伤口愈合因素(H)，只有易感染疾病项信度为良好，其他项目均为极佳，表明6名不同层级的伤口专科护士，无论其从事伤口工作时间长短或层级高低，经过伤口专科的学习后应用TIME-H量表评分的信度是一致的。

3.2 TIME-H量表预判慢性伤口愈合结局 TIME-H量表不仅可以评价不同阶段的清创、渗液管理和感染控制等方面[6]，还在TIME原则的基础上增加了影响全身愈合的因素及对愈合时间的评价和规划，并且强调系统性治疗手段的重要性，在治疗过程中多次动态评价，及时调整治疗方案，从而使伤口能够在正常环境下愈合[8-9]。在宁宁等[2]主编的《临床伤口护理》一书中提及TIME-H量表评价伤口预后的临床应用；本研究也证实，对于伤口专科护理人员来说，无论年资深浅、层级高低，经过专业的培训后评定者间信度可靠，可用于评价伤口床的准备和伤口愈合趋势。Lim等[9]应用修订版TIME-H量表评价伤口预后，但该量表尚未成熟，并未在临床广泛应用。Ayello等[10]研究也证实精确的、综合的TIME-H量表可应用于临床，指导伤口治疗师判断伤口愈合状态，同时选择正确的伤口治疗方法，促进伤口愈合。

3.3 TIME-H量表评价结果可为选择慢性伤口的治疗措施提供依据 TIME-H各项评分及总分的评定者间信度均可靠，无论伤口治疗师或伤口专科护士，经过伤口培训后均能应用TIME-H量表来评价伤口的愈合状态及转归，通过全面完整的伤口评估，指导伤口治疗师为病人选择最合适的伤口治疗方法，比如超声治疗、负压封闭引流术、高压治疗、激光、血管外科手术、手术清创和生物工程治疗等，通过这些治疗可以加快伤口的愈合，提高伤口的治愈率和病人的生活质量[11]。同时，Falanga[12]的研究也证实TIME-H量表可作为一种公认和动态的评估方法，指导临床伤口治疗师和医生选择治疗方法至关重要，能随时监测特殊处理的伤口的状态，从而使伤口有好的转归。

4 小结

伤口专科护士在处理慢性伤口时，既要评估伤口的局部情况，根据伤口的局部情况选择治疗方案，同时考虑全身的影响因素。尽管在应用TIME-H量表评价中存在问题，但总体趋势是运用该量表可以对慢性伤口的局部进行评估，并对未来愈合趋势进行初步判断，以便于与病人及家属进行沟通。以往很多研究证实TIME-H量表能够评估伤口的愈合状态，但评价者均为伤口治疗专业人员，本研究证实临床护士通过培训后也可应用该量表对伤口预后进行判断，减轻伤口治疗师的负担，对临床伤口护理工作具有指导意义。但研究中存在一些不足，研究样本量有限，可能导致结果更趋于一致性，在以后的研究中需要进一步验证。

[1] Halim AS,Khoo TL,Mat Saad AZ.Wound bed preparation from a clinical perspective[J].Indian Journal of Plastic Surgery,2012,45:193-202.

[2] 宁宁,廖灯彬,刘春娟.临床伤口护理[M].北京：科学出版社,2013:4.

[3] 徐媛,刘宏伟.创面修复“TIME”原则及其意义[J].中国组织工程研究,2012,16(11):2059-2062.

[4] Fletcher J.Wound bed preparation and the TIME principles[J].Nursing Standard,2005,20(12):57-65.

[5] Ligresti C,Bo F.Wound bed preparation of difficult wounds:an evolution of the principles of TIME[J].International Wound Journal,2007,1(4):21-29.

[6] Schultz GS,Sibbald RG,Falanga V,etal.Wound bed preparation：a systematic approach to wound management[J].Wound Repair Regen,2003,1(1):S1-S28.

[7] Li-Hua W，Hong-Lin C，Hong-Yan Y，etal.Inter-rater reliability of three most commonly used pressure ulcer risk assessment scales in clinical practice[J].International Wound Journal，2015，12(5):590-594.

[8] Panuncialman J，Falanga V.The science of wound bed preparation[J].Surg Clin North Am,2009,89:611-626.

[9] Lim K,Free B,Sinha S.Modified TIME-H:a simplified scoring system for chronic wound management[J].Journal of Wound Care,2015,9(24):415-419.

[10] Ayello EA,Dowsett C,Schultz GS,etal.TIME heals all wounds[J].Nursing,2004,34:36-41; quiz41-42.

[11] Leaper DJ，Schultz G，Carville K,etal.Extending the TIME concept:what have we learned in the past 10 years?[J].Int Wound J,2014,9 (Suppl.2):1-19.

[12] Falanga V.The chronic wound:impaired healing and solutions in the context of wound bed preparation[J].Blood Cells Mol Dis,2004,32:88-94.

(本文编辑李亚琴)

Inter-rater reliability of TIME-H scale in the measurement of chronic wound

Xu Weiwei，Bao Yuting，Zhu Yufang，etal

(Tianjin Medical University General Hospital，Tianjin 300054 China)

Objective:To discuss the inter-rater reliability of TIME-H scale between different grades of raters in the evaluation of chronic wound treatment.Methods:A total of 30 patients with chronic wound were selected by convenient sampling method.Using the TIME-H scale，the healing effect of 30 cases was evaluated by six different grades of wound specialist nurses independently.The intra-group correlation coefficient (ICC) was used to evaluate the inter-rater reliability.Results:The lowest ICC value of control infection in the local wound assessment in the TIME-H scale was 0.923 (95%CI0.872～0.959).The highest ICC value of the remove necrotic tissue was 0.989 (95%CI0.981～0.994).The total ICC value of TIME was 0.990 (95%CI0.983～0.994).There were 6 items affecting the evaluation of wound healing factors，in which the ICC value of mental status，nutrition，and age were 1，the lowest ICC value of susceptible disease was 0.694(95%CI0.487～0.837)，the total ICC value was 0.988 (95%CI0.979～0.993).The total ICC value of TIME-H scale was 0.991(95%CI0.985～0.995)，and the difference was statistically significant (P<0.05).Conclusions:The inter-rater reliability of TIME-H scale in the measurement of chronic wound between different grades of raters was good，suggesting that the scale could be used as an evaluating tool for evaluating healing condition and treatment effect of the chronic wound for clinical wound specialist nurses.

TIME-H scale;chronic wound;rater;reliability;difference

徐薇薇，硕士研究生，单位：300054，天津医科大学总医院；鲍雨婷、朱郁芳、王幼琳、魏力(通讯作者)单位：300054，天津医科大学总医院。

信息 徐薇薇，鲍雨婷，朱郁芳，等.TIME-H量表在慢性伤口评价中评定者间信度研究[J].护理研究，2017，31(25)：2149-3151.

R471

A

10.3969/j.issn.1009-6493.2017.25.018

1009-6493(2017)25-3149-03

2016-03-24；

2017-06-28)