基于血糖负荷的饮食教育对妊娠期糖尿病病人干预效果的Meta分析

严 杰，陈 璇，张树光，陆舒婷，吴传芹

基于血糖负荷的饮食教育对妊娠期糖尿病病人干预效果的Meta分析

严 杰，陈 璇，张树光，陆舒婷，吴传芹

[目的]系统评价基于血糖负荷的饮食教育对妊娠期糖尿病病人的干预效果，为妊娠期糖尿病病人的饮食选择提供依据。[方法]计算机检索Cochrane Library、PubMed、EBSCO、MedLine、CBMdisc、CNKI、万方、维普数据库，搜集基于血糖负荷的饮食教育在妊娠期糖尿病病人中应用的随机对照试验，由两名研究者对纳入文献进行严格质量评价和资料提取，对符合质量标准的文献采用RevMan 5.3软件进行分析。[结果]共纳入9篇文献，涉及835例病人。Meta分析结果显示：基于血糖负荷的饮食教育较常规饮食教育相比，所引起的糖化血红蛋白差异无统计学意义[WMD=-1.08,95%CI(-2.18,0.02),P=0.06]，但能明显降低空腹血糖[WMD=-0.92,95%CI(-1.60,-0.25),P=0.007]与餐后2 h血糖[WMD=-1.68,95%CI(-2.50,-0.87),P<0.000 1]，降低不良妊娠结局发生率[RR=0.57,95%CI(0.36,0.90),P=0.02]。[结论]基于血糖负荷的饮食教育更有助于改善妊娠期糖尿病病人的血糖水平，降低母婴并发症，改善围生期结局。

妊娠期糖尿病；血糖负荷；饮食教育；Meta分析；血糖；不良妊娠结局

妊娠期糖尿病(gestationaldiabetesmellitus，GDM)是指妊娠前糖代谢正常或出现潜在糖代谢减退，妊娠期才发现或确诊的糖尿病[1]。随着现代生活方式与饮食结构的改变，近年来GDM的发生率呈明显增高趋势，我国的发病率为4.3%～5.1%[2]，已经成为严重威胁母婴健康与安全的重要疾病。目前国内外已有较多文献报道基于血糖负荷的饮食教育对GDM病人血糖控制及妊娠结局的干预效果，但尚缺乏系统的分析。本研究旨在评价血糖负荷值在GDM病人饮食教育中的应用价值，以期为今后的饮食选择提供循证依据。

1 资料与方法

1.1 文献纳入和排除标准

1.1.1 研究对象 本研究的纳入对象为符合2011年美国糖尿病协会颁布的新GDM诊断指南的病人，未接受胰岛素治疗，孕前无糖尿病病史且为初产妇，同时排除具有严重内科合并症、认知功能障碍及严重精神疾病病人。

1.1.2 干预措施 试验组采用基于血糖负荷的食物交换份法为GDM病人提供饮食指导，对照组采用常规饮食教育或食物交换份法进行干预。干预形式以健康讲座和个体指导为主，对照组除教育内容未涉及血糖负荷的概念外，其余措施两者均相同。

1.1.3 结局指标 主要结局指标为空腹血糖和餐后2 h血糖，次要结局指标为糖化血红蛋白(HbA1c)、不良妊娠结局(包括巨大儿、胎儿窘迫、新生儿低血糖等)。

1.2 检索策略 检索采用主题词与自由词相结合的方式，以“妊娠期糖尿病或糖尿病，妊娠”和“血糖负荷”和“饮食”检索中国生物医学文献数据库(CBMdisc)、中国知网(CNKI)、万方(Wanfang)、维普(VIP)数据库，以“gestational diabet*OR GDM”AND“glycemic load OR GL”AND“diet*”检索Cochrane Library、PubMed、EBSCO、MedLine，检索时间均为建库至2016年5月。

1.3 文献质量评价 所有文献的质量评价由2名研究者独立完成，按2011年Cochrane系统评价手册5.1.0推荐的随机对照试验(RCT)风险偏倚评估标准进行评价[3]，包括：随机序列的产生；分配隐藏的实施；对研究对象、干预实施者及结果测评者采取盲法；结果数据的完整性；选择性报告研究结果；其他偏倚(主要为基线可比性)。完全满足上述标准且各种偏倚发生可能性最小者为A级，部分满足上述标准且偏倚发生可能性中度者为B级，完全不满足上述标准者为C级。2人独立评价文献质量后，根据上述评价标准进行讨论，如有分歧则咨询第3位研究者，达成共识后形成最终的文献质量评价。

1.4 资料提取 资料提取的内容包括研究类型、作者、发表时间、样本量、分组方法、干预措施、持续时间及结局指标等。

1.5 资料分析 采用RevMan 5.3软件对数据资料进行分析，对连续性变量(如空腹血糖、餐后2 h血糖)选择加权均方差(WMD)或标准化均方差(SMD)进行分析；对二分类变量(如不良妊娠结局)计算相对危险度(RR)；无法进行Meta分析者采用描述性分析。所有数据分析均计算95%的可信区间(CI)。

2 结果

2.1 检索结果 初检出文献232篇，其中中文文献140篇，英文92篇，采用NoteExpress文献管理软件去重后，经阅读篇名、摘要及关键词，排除研究设计、主题明显不符者，共纳入文献15篇。通过检索全文、阅读及质量评价后，最终纳入9篇文献，其中中文文献8篇、英文文献1篇，涉及835例病人。文献筛选流程及结果见图1，纳入研究的一般资料见表1。

图1 文献筛选流程

纳入研究 样本量(例) 试验组对照组 干预措施 试验组对照组 干预时间结局指标王宏星等(2015)[4]3331ab孕28周至分娩前①②③④吴丽娟等(2013)[5]3030ab孕28周至分娩前①②孙珂等(2013)[6]7880ab孕24周至分娩前①②智慧等(2012)[7]2322ab孕30周至37周①②③盖筱莉等(2012)[8]6060ac孕28周至分娩前①②④黄莉珊等(2015)[9]4040ab孕30周至37周①②③陈玉华(2015)[10]7273ab孕30周至37周①②③Ma等(2015)[11]4142ab孕24周～26周至分娩前①②③④蒋曼等(2016)[12]4040ac孕24周至分娩前①②④ 注:干预措施中,a为基于血糖负荷的饮食教育法,b为传统食物交换份法,c为传统饮食指导。结局指标中,①为空腹血糖,②为餐后2h血糖,③为不良妊娠结局发生率;④为HbA1c。

2.2 方法学质量评价 采用Cochrane评价手册5.1.0推荐的标准[3]对纳入的研究进行质量评价与分级，由于干预措施难以做到对研究对象及实施者进行盲法，故只包括测评者单盲。纳入的9篇文献方法学质量均为B级，具体评价结果见表2。

表2 纳入研究的方法学质量

2.3 Meta分析结果

2.3.1 对血糖水平的影响 纳入的9项[4-12]研究均报道了基于血糖负荷的饮食教育对孕妇空腹血糖和餐后2 h血糖的影响，异质性检验表明各研究间存在明显的统计学差异(I2=98%，P<0.1)，逐一排除1项研究后其他各研究间仍存有异质性，通过进一步验证文献的入选及排除标准，未发现临床异质性，故采用随机效应模型进行Meta分析。结果显示：试验组病人空腹血糖值较对照组低，且差异具有统计学意义[WMD=-0.92，95%CI(-1.60，-0.25)，P=0.007]，见图2。试验组病人餐后2 h血糖值较对照组也有明显的改善，且差异具有统计学意义[WMD=-1.68，95%CI(-2.50，-0.87)，P<0.000 1]，见图3。

图2 基于血糖负荷的饮食教育对空腹血糖的影响

图3 基于血糖负荷的饮食教育对餐后2 h血糖的影响

2.3.2 对妊娠结局的影响 纳入的9项研究中有5项[4,7,9-11]研究报道了基于血糖负荷的饮食教育对妊娠结局的影响，各研究间无临床异质性，故采用随机效应模型进行Meta分析。结果显示：试验组病人不良妊娠结局总发生率较对照组明显降低，且差异具有统计学意义[RR=0.57，95%CI(0.36，0.90)，P=0.02]，见图4。5篇文献中各有4篇分别报道了不同的饮食干预方法对妊娠结局中巨大儿和胎儿窘迫发生率的影响，各研究间具有同质性(I2=0%，P>0.1)，故采用固定效应模型进行Meta分析。结果显示：试验组妊娠结局中巨大儿的发生率较对照组降低 [RR=0.32，95%CI(0.13，0.79)，P=0.01]，见图5，但试验组胎儿窘迫的发生率较对照组差异无统计学意义[RR=0.77，95%CI(0.35，1.71)，P=0.52]，见图6。

图4 基于血糖负荷的饮食教育对不良妊娠结局的影响

图5 基于血糖负荷的饮食教育对巨大儿发生率的影响

图6 基于血糖负荷的饮食教育对胎儿窘迫发生率的影响

2.3.3 对HbA1c的影响 仅有4篇[4，8，11，12]文献报道了对HbA1c的影响，各研究间无临床异质性，故采用随机效应模型，结果显示：两组病人的HbA1c差异无统计学意义[WMD=-1.08，95%CI(-2.18，0.02)，P=0.06]，见图7。

图7 基于血糖负荷的饮食教育对HbA1c的影响

3 讨论

3.1 纳入研究的方法学质量 本研究纳入的9篇文献中，有4篇[4，7,10-11]文献提到了随机方法与过程，2篇[4,11]文献报道了退出及失访情况，但未分析原因。9篇文献均未交待分配方案隐藏的方法，由于干预措施的特殊性，难以做到实施者盲法，故只包括评价者单盲。所有研究均对受试对象的年龄、体重指数及糖尿病家族史等因素进行了基线分析，结果显示两组基线资料具有可比性(P>0.05)。

3.2 基于血糖负荷饮食教育的干预效果 研究表明：合理的饮食控制是GDM最主要且证明有效的治疗方式，食物交换份法作为饮食治疗的经典方法，虽简单易行，却不能有效地区别交换表中等值食物餐后引起的血糖应答差异[9]。因而，1997年Salmeron等[13]提出了血糖负荷值的概念，即食物中可利用的糖类的量与其血糖指数的乘积，能更真实地反映食物引起的血糖应答效应[14]。本研究结果显示：基于血糖负荷的饮食方法较常规饮食教育或传统食物交换份法相比，能明显改善GDM病人的血糖水平，降低不良妊娠结局的发生，尤其是巨大儿的发生率。但目前尚无证据表明该方法对HbA1c的影响，可能与干预时间较短有关。基于血糖负荷的饮食教育与传统交换份法相比，在实施过程中仅要求病人在最后一步参考血糖负荷值选择食物，同样简便易学，且前者降糖效果更优[15]，建议在GDM孕妇的营养治疗中进一步推广。

3.3 研究的局限性及对未来研究的启示 本研究仅检索了国内外公开发表的文献，而缺乏灰色文献的查阅，可能存在检索不全的情况，导致发表性偏倚。纳入文献的质量等级均为B级，在随机分组与分配隐藏方面做得不够到位，导致论证强度降低，建议未来研究进一步提升方法学质量。此外，纳入的部分文献存在样本量较少、干预周期短及结局评价方法不尽相同等缺点，可能是异质性的主要来源，故在推广该结论时还需谨慎。

4 小结

本研究从理论层面证实了基于血糖负荷的饮食教育能有效改善妊娠期糖尿病病人的血糖水平，降低不良妊娠结局的发生率，同时该方法简便易行，易被接受和使用。因此，如果未来能够进行大规模多中心的随机对照试验，将进一步明确基于血糖负荷的饮食教育对GDM病人血糖控制的疗效及其在妊娠结局中的有益作用。

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(本文编辑李亚琴)

Intervention effect of diet education based on blood glucose load on gestational diabetes mellitus patients:a meta-analysis

Yan Jie，Chen Xuan，Zhang Shuguang,etal

(School of Nursing，Nanjing University of Chinese Medicine，Jiangsu 210023 China)

Objective:To evaluate the effect of diet education based on blood glucose load on gestational diabetes mellitus patients，and to provide a basis for the dietary choice of gestational diabetes mellitus patients.Methods:The randomized controlled trials (RCTs) of blood glucose-based dietary education applied in gestational diabetes mellitus patients were searched and collected from Cochrane Library，PubMed，EBSCO，Medline，CBMdisc，CNKI，Wanfang database，and VIP database.Literatures were evaluated and extracted strictly by 2 reviewers according to quality evaluation standard，and the RevMan 5.3 software was used to analyze.Results:A total of 9 articles involving 835 patients were included.Meta-analysis showed that compared with the routine diet education，the diet education based on blood glucose load did not cause statistically significant difference in glycated hemoglobin(WMD=-1.08，95%CI(-2.18,0.02)，P=0.06)，however，it could significantly reduce the fasting blood glucose [WMD=-0.92，95%CI(-1.60，-0.25)，P=0.007]，postprandial 2 h blood glucose [WMD=-1.68，95%CI(-2.50，-0.87)，P=0.000 1]，and the incidence of adverse pregnancy outcomes[RR=-0.57，95%CI(0.36,0.90)，P=0.02].Conclusions:Dietary education based on blood glucose load was more helpful to improve the blood glucose level of gestational diabetes mellitus patients，reduce maternal and infant complications and improve perinatal outcome.

gestational diabetes mellitus;blood glucose load;dietary education;meta-analysis;blood glucose;adverse pregnancy outcome

严杰，硕士研究生在读，单位:210023,南京中医药大学护理学院；陈璇(通讯作者)、张树光、陆舒婷、吴传芹单位：210023，南京中医药大学护理学院。

信息 严杰，陈璇，张树光，等.基于血糖负荷的饮食教育对妊娠期糖尿病病人干预效果的Meta分析[J].护理研究，2017，31(25)：3144-2148.

R471

A

10.3969/j.issn.1009-6493.2017.25.017

1009-6493(2017)25-3144-05

2016-07-28；

2017-08-17)