护理版迷你临床评估量表的构建及信效度检验

杨 帅，周福霞，余捷文，李惠卿

护理版迷你临床评估量表的构建及信效度检验

杨 帅，周福霞，余捷文，李惠卿

[目的]编制护理版迷你临床评估量表(Mini-CEX)，用于评价护理本科生临床技能水平。[方法]依据护理程序及Miller金字塔模型为理论，采用文献回顾法、头脑风暴法构建量表条目；采用专家评定、小范围测试及预测试，对量表进行增删修改；对311名护理本科生进行大样本测试，并进行信度与效度检验。[结果]护理版Mini-CEX量表包括4个维度、14个条目，总量表的Cronbach’s α系数和内容效度分别为0.810 和0.916；探索性因子分析提取4个公因子，累计方差贡献率为70.457%；验证性因子分析显示拟合指数良好。[结论]护理版Mini-CEX量表具有较好的信度和效度，为准确评价护理本科生临床技能水平提供工具，也为护理教育者进行有效的管理提供依据。

护理本科生；临床技能；临床评估；量表；信度；效度

临床护理教学是培养护理本科生临床技能尤为重要的环节,科学的量表是评价护理本科生临床技能水平的重要工具。迷你临床评估量表(mini-clinical examination exercise,Mini-CEX)是美国内科医学会推荐的一种在培训和轮转考核中评价医学生及住院医师临床能力并具有教学功能的测评工具[1]，信、效度较高[2-3]。客观结构化临床考试(objective structured clinical examination，OSCE)由一系列模拟临床情景的考站组成，受试者在规定时间内依次通过各个考站，对站内的标准化病人进行检查和/或接受站内考官的提问，提出诊断结果和处理方法，是一种多站式临床考试，可客观地评价受试者的各种临床能力[4]。目前Mini-CEX量表经国内部分学者编译并使用其进行评价，取得了一定的效果。Mini-CEX量表的评价对象是临床专业学生，而医护工作存在差异性，用Mini-CEX量表来评价护理本科生的临床技能明显缺乏针对性，其结果也必然存在偏差。本研究旨在借鉴OSCE的成功经验，编制一个适合我国国情的护理版Mini-CEX量表，以促进护理本科生临床技能的测评及发展。

1 对象与方法

1.1 对象

1.1.1 专家的选取 采取方便抽样法，于2014年3月—5月征求9名相关领域专家意见。专家的入选标准：①本科及以上学历；②副高级及以上职称；③工作年限在15年以上；④对待科研有严谨、务实的态度，学术水平较高。按照专家的入选名单，取得专家的知情同意后，将咨询表通过电子邮件、快递等方式发送给专家。

1.1.2 研究对象的选取 纳入标准：自愿参加本研究，全程完成OSCE者；护理本科毕业生；同时参加出科考试及毕业OSCE者。

1.2 方法

1.2.1 Mini-CEX量表结构和形式的确立 参考目前国内外相关文献研究结果，根据Miller金字塔模型及护理程序结合临床技能操作性定义构建量表框架，采用头脑风暴法拟定条目池，根据专家意见对条目池进行修改，形成初始量表。2014年5月选取10 名OSCE出科考试护理本科生将初期量表进行小范围测试，测试完成量表时间，根据被试者反馈信息进一步修订初始量表，形成护理版Mini-CEX-Ⅰ量表。2014年6月随机选取200名内科OSCE出科考试的护理本科生作为研究对象，进行预测试，获得有效问卷188份。根据被试者考官的反馈及量表构建原则进一步修订形成护理版Mini-CEX-Ⅱ量表，并于2014年12月—2015年6月选取324名参加毕业OSCE考试的护理本科生，作为正式测试对象，获得有效问卷311份，进行信度、效度检验，形成最终版量表。

根据护理程序，假定护理版Mini-CEX量表的4个维度为：护理查体与问诊；护理诊断与计划；护理实施；护理评价。评分模式采用李克特量表(Likert-Scale)五点等距评分法，根据学生表现情况进行打分，由高到低按“非常好、很好、好、一般、差”5个等级排列，分别赋值5分、4分、3分、2分、1分，所有条目均为正向条目。量表条目总分为各条目得分之和。分值越高，表明护理本科生临床技能水平越高。

1.2.2 资料分析方法 预试验阶段，采用变异系数法、条目和量表总分相关系数法及区分度法、克朗巴赫系数法，探索性因子分析法以主成分分析法对数据进行分析，并筛选条目；验证性因子分析，验证量表的结构是否合理，之后对量表进行信度和效度的检验。信度检验包括Cronbach’s α系数检验、重测信度检验，效度检验包括探索性因子分析、内在相关性检验及验证性因子分析。全部数据应用 SPSS 19.0中文版及Amos 17.0统计软件包对数据进行分析。

1.2.3 偏倚及控制 本研究所有调查均由Mini-CEX考官(亦即OSCE考官)完成，样本测试采取他评方式，为避免评判尺度的不一致，研究者在考试前对Mini-CEX考官进行培训，统一量表填写标准，使考官熟悉和掌握量表的结构框架、指导思想、各条目的含义，对可能遇到的问题有统一的解释，以保证预测试过程中数据质量。

2 结果

2.1 护理版Mini-CEX量表的结构

2.1.1 条目分析与筛选 查阅相关文献，依据概念框架收集的条目为56条。修订语言表述、内容、结构，提炼初期条目39条；删除或合并条目4个，保留35个条目，形成初始量表，内容效度指数(CVI)为0.916。对条目进行筛选：标准差在0.682～1.203之间，<0.75的条目有6条；t检验高低分组得分差异无统计学意义的条目有11条；分别删除条目后克朗巴赫系数上升的有4条；条目与总分的相关系数在0.022～0.576之间，<0.40的条目共13条；因子负荷在0.408～0.857之间，在2个及以上公因子内均有高负荷条目6条。经过专家评议，从专业角度认为条目重要与否，决定是否予以保留：①根据考官的反馈，合并意思相近的条目，将含义不清和针对性不强的条目予以删除，使条目更易于评价。Q2、Q3合并后评估内容更为全面；Q8、Q27语义重叠，删除Q8，保留Q27；Q13、Q14合并为“根据评估资料正确提出、排列护理诊断”；Q16、Q21结合专业意义，护理诊断是一个连续的过程，因此予以保留，同时合并为“根据病情变化随时修订护理诊断与计划”。合并Q32、Q33为一个条目。②细化条目，使条目语言表述更明确。Q9包含了Q27、Q31、Q32所要测量的内容，考虑到细化后的条目更能反映所要测量的内容，因此删除Q9。Q18为“制订护理计划”，而Q19“制定具体可行的预期目标”及Q20“制定护理措施”更能确切地表述护理计划的内容。③删除可操作性较差的条目，如Q15“解释护理诊断及相关检查结果”专业性较强，且相关检查结果多为临床医生给予解释，适用性不强，因此删除该条目。应用经验法从专业角度对条目进行修整后，条目的质量得到了进一步提高，形成了14个条目、4个因子的护理版Mini-CEX-Ⅲ量表。

2.1.2 量表的建构与验证 条目筛选后，进行量表的建构与验证。内容效度通过CVI来反映，本量表CVI为0.916。 结构效度使用Mini-CEX-Ⅲ对护理本科生进行大样本调查，获得有效问卷311 份。测得该量表KMO值为 0.807， Bartlett 球形检验统计量为841.497(P=0.000)，结果显示适合进行探索性因子分析[5]。采用主成分分析法抽取共同因素、最大方差正交旋转法提取出4个特征值>1的因子，共14个条目，累计方差贡献率为70.457%。4个因子分别命名为护理查体与问诊(因子1)、护理诊断与计划(因子2)、护理实施(因子3)、护理评价(因子4)。因子分析结果见表1。

表1 Mini-CEX-Ⅲ量表探索性因子分析结果(n=311)

2.2 验证性因子分析 应用Amos 17.0软件，运用极大似然法进行验证性因子分析，以验证探索性因子分析模型是否与数据吻合。在拟合指标方面，部分拟合指数未达到要求，进一步修订为共变关系后，拟合指数达到要求，终止修订，结果显示模型拟合良好[χ2=110.387,df=68,χ2/df=1.623,近似误差均方根(RMSEA)=0.068,拟合优度指数(GFI)=0.903,调整拟合优度指数(AGFI)=0.851,比较拟合指数(CFI)=0.943,增值适配指数(IFI)=0.945,规准适配指数(NFI)=0.896,非规准适配指数(TLI)=0.924]，最终形成护理版Mini-CEX量表。

2.3 内在相关性检验 各条目与量表总分之间的相关系数为0.474～0.639，各因子间的相关系数为0.207～0.329。

2.4 信度检验 护理版Mini-CEX量表的各因子项目间平均相关系数(MIIC)为0.280～0.421，Cronbach’s α系数为0.773～0.895，总量表的Cronbach’s α系数为0.810。本研究间隔1周后对50名测评对象进行重测，量表的重测相关系数为0.983，各因素的重测相关系数为0.802～0.939，表明量表具有良好的跨时间稳定性。

3 讨论

3.1 Mini-CEX量表的编制策略与设计原则 本量表的研制遵循了国际量表研发标准，同时结合我国护理本科生的特点，在Miller金字塔理论的基础上结合护理程序，构建护理版Mini-CEX量表的结构框架，参考以往有关研究结果，护理本科生的临床技能水平主要体现在护理查体与问诊、护理诊断与计划、护理实施和护理评价4个方面。

3.2 量表的条目筛选 第1阶段通过咨询护理专业相关专家的意见和建议，使收集的条目能涵盖护理本科生临床技能的各个方面，再进行表面效度的检验。第2阶段进行预测试，选择语言简明易懂；措辞准确清楚，避免双重含义的条目；用陈述句。本研究量表研制的目的是能够快速判断护理本科生临床技能，因此量表的条目数不宜过多。第3阶段在预测试后对条目采用5种统计学方法和经验法进行条目的筛选。通过以上方法，量表条目的内容和形式得到了较好的保证。

3.3 量表的效度 CVI作为专家评定内容效度的一个量化指标，取值在0～1之间，CVI越高，表示该条目代表性越好，越适合作为量表的条目[6]。本量表经过9位专家共同审定，其CVI为0.916。因此内容效度较好。

量表总累积方差贡献率为70.457%，在一般接受范围40%以上，说明条目对因子的归属性良好，量表对所测量内容的解释力较高[7]。量表旋转后的因子载荷矩阵中，贡献率最大的是“护理查体与问诊”(21.126%)，其次是“护理诊断与计划”(18.478%)和“护理实施”(16.236%)，各维度得分中，护理查体与问诊得分最高，可能是由于护理本科生课堂上知识的灌输，理论和实践相结合较好。护理评价得分最低，原因可能为：第一，护理本科生接触临床实践时间短，主要参与常规的护理操作，进行护理评价的时间较少。第二，带教老师素质参差不齐，同时缺乏系统的培训，往往忽视了对护理本科生在护理评价中的引导，导致护理评价效果不佳。因此，可通过系统培训提高带教老师临床带教能力，可收到良好的效果。

验证性因子分析的一般标准是：χ2/df在1～2拟合度可以接受；RMSEA≤0.05模型拟合较好；CFI，GFI，AGFI，NFI，IFI和TLI均为越接近1越好，≥0.8模型拟合良好[8]。内在相关性方面：本研究内在相关性检验因子间相关系数为0.207～0.329，即各因子间保持中等相关关系，各个因子之间有一定联系，但各因子又存在区别，反映问题的不同方面。由此可见，本量表有较好的内部一致性。因缺乏公认的“金标准”量表，现有的针对护理本科生临床技能的测评工具的结构有待完善，尚未推广应用。故本研究尚未进行效标关联效度检验。

3.4 信度分析 信度检验包括项目平均相关系数、Cronbach’s α系数和重测信度，一般标准是项目平均相关系数>0.2，Cronbach’s α系数>0.8[8]。本研究显示：Mini-CEX量表各因子和总量表的项目间平均相关系数为0.280～0.421，各因子间的Cronbach’s α系数为0.773～0.895，总量表的Cronbach’s α系数为0.810。以上两种信度分析结果均证实量表各条目之间具有高度的一致性。本研究间隔1周后对50名测评对象进行重测，量表的重测相关系数为0.983，各因素的重测相关系数为0.802～0.939，表明量表具有良好的跨时间稳定性。

3.5 本研究的不足之处及下一步工作设想 本研究仅为护理版Mini-CEX量表的初步编制，研究过程中难免存在一些不足之处，具体表现为：因没有护理版Mini-CEX检验临床技能水平的“金标准”，没有对该量表进行校标效度检验。由于时间与条件所限，未对量表的重测信度进行考核。另外，本次调查的样本来自护理本科生，对其他护理人员的适用性还需进一步研究，对量表进行进一步的验证，对某些条目进行进一步的修订和完善。下一步将对护理本科生临床技能水平进行调查，分析其影响因素并进行干预研究，使本研究评价指标成为一个连续的、动态的过程。

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(本文编辑李亚琴)

Construction and reliability and validity test of Nursing Mini-Clinical Evaluation Scale

Yang Shuai,Zhou Fuxia,Yu Jiewen,etal

(Maternal & Child Care Center Qinhuangdao City,Hebei 066000 China)

Objective:To establish a Mini-Clinical Examination Exercise (Mini-CEX) for evaluating nursing students’ clinical skills.Methods:According to the nursing program and Miller pyramid model,literature review and brainstorming were used to construct the items of the scale.Revising the scale based on expert assessment,the small scale test,and the pre-test.A total of 311 undergraduates were tested as a large sample,and the reliability and validity were tested.Results:The nursing Mini-CEX included 4 dimensions and 14 items.The Cronbach’s α coefficient and the content validity of the scale were 0.810 and 0.916 respectively.The exploratory factor analysis could extract four common factors,and the cumulative variance contribution rate was 70.457%.Confirmatory factor analysis showed a good fitting index.Conclusions:The nursing Mini-CEX scale had a good reliability and validity,and provided a tool for the accurate evaluation of clinical skills of nursing undergraduates.It also provided a basis for nursing education staff to carry out effective management.

nursing undergraduates;clinical skills;clinical evaluation;scales;reliability;validity

杨帅，护师，硕士研究生，单位：066000,河北省，秦皇岛市妇幼保健院;周福霞、余捷文、李惠卿单位：066000,河北省秦皇岛市妇幼保健院。

信息 杨帅，周福霞，余捷文，等.护理版迷你临床评估量表的构建及信效度检验[J].护理研究，2017，31(25)：3140-3143.

R197.323

A

10.3969/j.issn.1009-6493.2017.25.016

1009-6493(2017)25-3140-04

2016-03-05；

2017-06-28)