基于网络和手机的信息技术对1型糖尿病儿童和青少年血糖管理影响的系统评价

赵小磊，郑思琳，黄厚强

基于网络和手机的信息技术对1型糖尿病儿童和青少年血糖管理影响的系统评价

赵小磊，郑思琳，黄厚强

[目的]评价网络、手机等现代信息技术对1型糖尿病儿童和青少年血糖管理的影响。[方法]检索Cochrane图书馆、Joanna Briggs Institute Library、PubMed、EMbase、CBMdisc、CNKI、万方等数据库中关于网络、手机对1型糖尿病儿童和青少年血糖管理影响的随机对照试验。采用Cochrane handbook 5.1.0对文献进行质量评价，利用Revman 5.3进行Meta分析。[结果]共纳入14篇随机对照试验，其中英文13篇、中文1篇。网络、手机等信息技术不能帮助1型糖尿病儿童和青少年有效控制血糖[WMD=-0.09，95%CI(-0.21，0.02)，P=0.12]，其中网络对1型糖尿病儿童和青少年的血糖控制没有影响[WMD=-0.09，95%CI(-0.11，0.29)，P=0.35]，手机反而会使1型糖尿病儿童和青少年的血糖控制不良[WMD=-0.18，95%CI(-0.32，-0.04)，P=0.01]；网络、手机等信息技术不能减少胰岛素使用量[WMD=0.06，95%CI(-0.06，0.19)，P=0.32]。[结论]网络和手机等不能帮助1型糖尿病儿童和青少年进行有效的自我管理，但鉴于纳入研究的结局指标异质性较大，文献质量不高，样本量较小，因此尚需要更多设计合理、具有客观统一结局指标的大样本、高质量研究，以获得更可靠的证据。

网络；手机；1型糖尿病；儿童；青少年；血糖管理；系统评价；Meta分析

1型糖尿病是儿童青少年慢性代谢性疾病中最普遍、最严重的一种疾病，约占糖尿病人群的5%～10%。据国际糖尿病联盟(International Diabetes Federation，IDF)报道，2015年全球1型糖尿病儿童的数量首次超过50万人，且以每年3%的速度增长[1]。儿童青少年糖尿病的控制目标是维持血糖水平接近正常状态，保证其正常的身心发育，这对处于生理和心理转变阶段的儿童青少年病人来说是极具挑战性的[2]。短信服务、手机APP、电子监测器等现代移动信息技术越来越多地被运用于1型糖尿病儿童及青少年，以加强疾病的自我管理，促进健康行为的改变。虽然目前关于移动信息技术对1型糖尿病儿童和青少年血糖管理影响的研究较多，但干预方案(途径、频率、持续时间等)和结局指标都存在较大差异。本研究旨在评价网络、手机等移动信息技术的应用对提高1型糖尿病儿童和青少年血糖管理的效果。

1 资料与方法

1.1 检索策略 系统评价检索中文/英文公开发表的随机对照试验(RCT)。以英文关键词“internet/mobile phone/smartphone，type 1 diabetes mellitus/T1D，children/kids/adolescents/youth，self-management/quality of life”检索Cochrane图书馆、Joanna Briggs Institute Library、PubMed、EMbase。以中文关键词“网络/手机/APP、1型糖尿病、儿童/青少年、自我管理/疾病管理/血糖控制”检索中国生物医学文献数据库、中国期刊全文数据库、万方数据库。文献检索过程包括：①在上述中英文数据库中检索系统评价/Meta分析；②在数据库中检索原始文献，并对其题目、摘要、关键词和主题词进行分析，进一步确定本研究的关键词；③运用所得关键词和主题词对所有数据库进行检索；④通过追溯参考文献进一步保证文献查全。

1.2 文献纳入和排除标准

1.2.1 研究类型 选择比较移动信息技术和常规护理在提高1型糖尿病儿童和青少年血糖管理的随机对照试验。

1.2.2 纳入及排除标准 纳入对象：年龄≤23岁的儿童和青少年，诊断1型糖尿病>6个月；能够在家、医院、社区上网或使用手机的病人。排除对象：病情危重者；意识不清楚或者有严重并发症者；有精神障碍或其他精神疾病史病人；合并其他慢性疾病的病人。

1.3 干预措施 试验组利用网络、手机APP、短信服务及其他电子设备和信息技术对1型糖尿病儿童和青少年进行疾病血糖管理，对照组接受糖尿病常规护理。

1.4 结局指标 主要结局指标为糖化血红蛋白(Hb1Ac)，次要结局指标主要为胰岛素使用量。

1.5 文献质量评价 由2名参加循证培训的研究人员根据Cochrane handbook 5.1.0对文献进行独立质量评价：①随机序列的产生；②是否做到分配隐藏；③是否对参与者和实施者采用盲法；④是否对结局评价者采用盲法；⑤结局指标数据的完整性；⑥是否有选择性报告研究结果；⑦其他方面的偏倚。完全满足上述标准，发生偏倚的可能性最小，为A级；部分满足上述质量标准，发生偏倚的可能性为中度，为B级；完全不满足上述质量标准，发生偏倚的可能性为高度，为C级。2名研究人员独立评价文献质量后，对筛选及评价结果进行比对，意见不一致时由两人讨论达成共识或请第三方仲裁。

1.7 资料分析 利用Revman 5.3进行Meta分析。采用均方差(WMD)和95%CI为指标分析统计量，首先确定研究间是否存在异质性，P>0.1，I2<50%可认为多个研究具有同质性，选用固定效应模型进行Meta分析；如果P<0.1，I2≥50%，则选择随机效应模型，同时进行敏感性分析。如异质性过大且无法判断来源，则采用描述性分析。

2 结果

2.1 纳入研究的一般情况 初检出相关文献1 386篇，其中英文1 378篇、中文8篇。剔除重复文献、与主题不相关和明显不符合纳入标准的文献1 281篇；阅读题目和摘要排除综述类、非随机对照实验、无对照组的临床试验61篇；进一步阅读全文，排除纳入对象及年龄、干预措施和结局指标不符合的文献30篇，最终纳入14篇随机对照研究，其中英文13篇、中文1篇。

2.2 纳入文献的基本特征 本研究纳入文献14篇，其中英文13篇，中文1篇，涉及1 070例病人，多为诊断1型糖尿病至少6个月以上的病人。有10篇文献报告了性别构成，其中干预组男201例，女201例；对照组男214例，女183例。研究持续时间从7周至18个月。干预方式主要包括3类：利用网络平台与病人互动(10篇)；通过打电话追踪病人疾病管理(2篇)；利用短信提醒病人，提高其疾病管理的依从性(2篇)。其中网络干预内容多样，主要包括：病人定期上传自己监测的糖尿病数据，专家查看并反馈；专家通过网络电话或远程系统，为病人提供培训和指导；研究团队建立网络平台，为病人提供讲座，或者让病人加入论坛、聊天室，促进病人之间、病人与专家之间的交流；加强青少年病人的心理教育；鼓励家属参与到病人的疾病管理中来。纳入文献的基本特征见表1。

表1 纳入研究的基本特征

(续表)

纳入研究纳入/排除标准及失访率年龄岁性别(男/女)例样本量(例)TC干预持续时间 干预方式 TC结局指标及评定时间Berndt等[13]纳入:8岁～18岁的1型糖尿病病人;疾病诊断至少6个月;接受ICTorCSII治疗。排除:缺乏阅读和书写技能;合并其他并发症。失访率为0T:12.9±2.0C:13.2±2.9T:21/13C:20/1434343个月参与者每天将糖尿病相关数据发送到平台MobilDiab,研究团队中的7个医务人员使用APP分析数据,并提供反馈常规治疗结局指标:HbA1c、生活质量(DQOLY量表)、家庭冲突量表、自我效能、儿童行为清单等。评定时间:基线、3个月Petrovski等[14]纳入:14岁～23岁的1型糖尿病的儿童和青少年。未报告失访率T:17.4±2.4C:16.9±2.7T:12/15C:13/16272912个月病人使用Carelink上传监测的糖尿病相关数据,专家通过Skype和Facebook给予反馈和干预措施标准的医疗护理方案结局指标:HbA1c、急性并发症、胰岛素使用量、体重改变等。评定时间:基线、12个月Hanberger等[15]纳入:0岁～18岁的诊断为1型糖尿病的病人,在SWEDIABKIDS登记注册、两个诊所就诊的病人。失访率1.1%T:13.2±3.7C:13.3±3.7T:48/52C:49/511001001年病人通过网络平台DiabitWeb2.0,可以和健康专家、同龄人进行交流;平台还包括糖尿病相关知识和社交功能常规治疗和护理结局指标:HbA1c、生活质量(DQOLY量表)、严重低血糖的发生率等。评定时间:基线、12个月Harris等[16]纳入:12岁～19岁的1型糖尿病病人;疾病诊断>1年;血糖控制不良(HbA1c≥9.0%)。排除:有精神障碍或其他精神疾病史病人。失访率21%T:14.94±1.77C:15.04±1.79T:29/17C:26/18464412周治疗专家按照手册要求,通过Skype网络电话为糖尿病病人提供行为家庭系统治疗,共10期,共1.0h～1.5h治疗专家通过临床访视,为糖尿病病人提供行为家庭系统治疗结局指标:HbA1c、糖尿病自我管理(DSMP量表)等。评定时间:基线、12周Izquierdo等[17]纳入:5岁～14岁的1型糖尿病儿童(从幼稚园到8年级)。未报告失访率T:9.74±2.18C:10.56±2.50未报告23181年常规护理+远程医疗干预:病人通过远程系统与糖尿病中心交流;IT协调员亲自辅导学校护士和糖尿病中心执业培训1次常规护理:每3个月到糖尿病中心复查1次;按需通过电话跟学校护士和父母交流;糖尿病中心的员工每年会对学校护士培训1次结局指标:HbA1c、糖尿病儿童生活质量、满意度调查等。评定时间:基线、3个月、6个月、9个月、12个月任恒杰等[18]纳入:11岁～16岁的1型糖尿病病人;疾病诊断超过6个月;具备基本的语言沟通能力,能阅读和理解中文;能够在家里、医院或者社区上网。排除:病情危重者;意识不清楚或者有严重并发症者。失访率为0未报告未报告505018个月网络心理教育:在医院主页上创建糖尿病专题讲座版块,课程结束20d左右研究小组成员进行上门随访,对青少年病人实施心理干预时也要鼓励家属积极配合,随访人员访视期间也要对家属如何配合给予具体的建议常规健康管理:只发放糖尿病知识宣传册,由1型糖尿病青少年和家属自己学习结局指标:HbA1c、压力知觉量表、青少年生存质量测定量表、1型糖尿病青少年自我管理量表。评定时间:基线、18个月 注:T为试验组,C为对照组。DKA为糖尿病酮症酸中毒;ICT为传统胰岛素注射,CSII为胰岛素泵。

2.3 纳入研究的方法学质量 根据Cochrane handbook(5.1.0 2011)评价标准对纳入文献进行质量评价及分级，其中3项研究方法学评价质量较高，为A级，其余11项研究质量评价中等，为B级，详见表2。

表2 纳入研究的方法学质量

2.4 Meta分析结果

2.4.1 网络、手机对1型糖尿病儿童和青少年血糖控制的影响 共有12项研究将Hb1Ac作为结局指标评价网络和手机等信息技术对糖尿病病人血糖控制的影响，对12项研究结果进行效果合并，同质性检验，P=0.52，I2=0%，Meta分析结果显示网络和手机等信息技术对1型糖尿病儿童及青少年血糖控制没有影响[WMD=-0.09，95%CI(-0.21，0.02)，P=0.12]。见图1。

图1 网络、手机对1型糖尿病儿童和青少年血糖控制影响的Meta分析结果

纳入的12项研究中，9项通过网络进行干预，3项通过手机短信和电话干预，因此评价网络和手机分别对1型糖尿病儿童及青少年血糖控制的影响。对网络干预进行亚组分析，结果显示：同质性检验，P=0.84，I2=0%，Meta分析结果显示网络对1型糖尿病儿童及青少年血糖控制没有影响[WMD=0.09，95%CI(-0.11，0.29)，P=0.35]。见图2。对手机干预进行亚组分析，结果显示：同质性检验，P=0.58，I2=0%，Meta分析结果显示手机干预使1型糖尿病儿童及青少年血糖控制不良，差异有统计学意义[WMD=-0.18，95%CI(-0.32，-0.04)，P=0.01]。见图3。

图2 网络对1型糖尿病儿童和青少年血糖控制影响的Meta分析结果

图3 手机对1型糖尿病儿童和青少年血糖控制影响的Meta分析结果

2.4.2 网络、手机等对1型糖尿病儿童和青少年胰岛素使用量的影响 共有4项研究将胰岛素使用量作为结局指标，对其进行效果合并。同质性检验，P=0.02，I2=68%，采用随机效应模型，Meta分析结果显示网络和手机等技术对1型糖尿病儿童及青少年胰岛素使用量没有影响[WMD=0.06，95%CI(-0.06，0.19)，P=0.32]。见图4。

图4 网络、手机等对1型糖尿病儿童和青少年胰岛素使用量影响的Meta分析结果

2.4.3 描述性研究 对无法进行Meta分析的指标进行描述性分析。Landau[11，17]等调查显示：大部分儿童及青少年认为网络平台对糖尿病管理是有效的，表示会继续使用网络平台服务；Rami等[7]研究结果略有不同，部分病人认为登陆网络系统和传输数据增加了额外的工作量，很耗时。但这3项研究都是通过研究团队自制满意度量表进行调查，未见信效度检验的相关指标，因此其结论还有待进一步验证。此外，Rami等[7]研究还发现：通过网络干预，学生因为糖尿病相关问题紧急咨询学校护士的时间显著减少，急诊使用率和再入院率减低，6个月内试验组病人的情绪功能显著提高；但因设计相关指标的研究少，无法进行效果合并，因此其结果的有效性有待验证。

3 讨论

3.1 纳入研究的方法学质量评价 纳入的14篇文献中，有9篇(64.29%)报道了随机分组方法，6篇(42.86%)报道了分配隐藏的方案；仅有3篇(21.43%)实施了对参与者、实施中和结局测量者的盲法；仅有4篇文献未报道退出和失访情况；所有研究的试验组和对照组都比较基线资料，且基线均具有可比性。

3.2 网络、手机等信息技术对1型糖尿病儿童和青少年血糖管理的影响 与2型糖尿病病人相比，1型糖尿病儿童和青少年的自我管理能力较差，这与多方面的因素有关，主要包括：胰岛素敏感性的变化、由生长发育引起的青少年时期的生理和心理问题、自我管理能力欠缺、认知层面上的学校生活和自我认识下降等[19]。网络和手机等现代信息技术作为评估和干预工具，能针对特定年龄和发展阶段的病人，有利于互动，易于更新，越来越多地被运用到糖尿病病人的管理中，尤其是儿童和青少年。Whittemore等[20]研究认为基于网络平台的干预有利于提高1型糖尿病病人的生活质量和自我管理能力。Frøisland等[21]研究发现：智能手机作为可视化工具，能帮助年轻人更好地理解糖尿病，加强饮食控制，增强自我管理能力。这与本研究结果存在一定矛盾。本研究结果显示：网络和手机等不能帮助1型糖尿病儿童和青少年有效地控制血糖，不能减少胰岛素使用量，这与理论上的设想相违背。分析其原因：一方面与信息技术本身的特点有关，原因是专家不能与每位病人进行面对面交流，病人的依从性较差，网络及手机干预应重视被研究对象年龄特征和需求；现代信息技术干预的手段多样，尤其是网络，无线通讯(GPRS)信号、平台的容量、界面是否友好、流程是否优化都直接影响病人的使用体验和满意度。另一方面与纳入研究的质量直接相关，目前探索基于网络和手机等技术对1型糖尿病儿童和青少年影响的文献多为质性研究，本研究纳入的随机对照试验仅有3项质量评价为A级，文献质量有待提高；且是否使用信息技术是研究分组的依据，很难对病人及实施者实行盲法，未能实施盲法可能导致研究结果偏倚；相关研究的结局指标差异较大，每项指标的测量工具也不尽相同，研究结论能否外延还有待进一步探讨；纳入研究的持续时间为7周至18个月，多数研究持续时间较短，但1型糖尿病是长期慢性代谢性疾病，较少研究探索现代信息技术对1型糖尿病病人的长期影响。因此，对上述结果应谨慎对待。

4 结论

网络、手机、电子设备等现代信息技术不能帮助1型糖尿病儿童和青少年有效控制血糖，减少胰岛素使用量，这与大多数质性研究结果不一致。鉴于本研究纳入研究的结局指标异质性较大，文献质量不高，样本量较小，因此，尚需要设计合理、具有客观统一结局指标的大样本、高质量随机对照试验研究，以获得更稳定、可靠的证据。

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(本文编辑李亚琴)

A systematic review of effect of information technology based on network and mobile phone on blood glucose management in children and adolescents with type 1 diabetes mellitus

Zhao Xiaolei,Zheng Silin,Huang Houqiang

(The Affiliated Hospital of Southwest Medical University，Sichuan 646000 China)

Objective:To evaluate the effect of modern information technology such as network and mobile phone on blood glucose management in children and adolescents with type 1 diabetes mellitus.Methods:Randomized controlled trials (RCT) of network and mobile phone effect on blood glucose management in children and adolescents with type 1 diabetes mellitus were retrieved among Cochrane Library，Joanna Briggs Institute Library，PubMed，EMbase，CBMdisc，CNKI，Wanfang data and other databases.The quality of the literature was evaluated using Cochrane handbook 5.1.0，and meta-analysis was performed using Revman 5.3.Results:A total of 14 RCTs were included，of which 13 were in English and 1 was in Chinese.Network，mobile phone and other information technology cannot help type 1 diabetes children and adolescents to control the blood glucose effectively [WMD=-0.09,95%CI(-0.22,0.02)，P=0.12]，in which the network has no effect on blood glucose control of type 1 diabetes children and adolescents [WMD=0.09，95%CI(-0.11，0.29)，P=0.35]，while the mobile phone could decrease the control of blood glucose in type 1 diabetes children and adolescents [WMD=-0.18，95%CI(-0.32，-0.04)，P=0.01].The application of modern information technology such as network and mobile phone cannot reduce the use of insulin [WMD=0.06，95%CI(-0.06，0.19)，P=0.32].Conclusions:The network and mobile phone did not contribute to the effective self-management of children and adolescents with type 1 diabetes mellitus.However，since the heterogeneity of the outcome index was large，the quality of the literature was not good，and the sample size is small，there still need more reasonable design，union objective outcome of a large sample，and high-quality RCTs，in order to obtain a more reliable evidence.

network;mobile phone;type 1 diabetes mellitus;children;adolescents;blood glucose management;systematic evaluation;meta-analysis

赵小磊，护师，硕士，单位：646000，西南医科大学附属医院；郑思琳(通讯作者)、黄厚强单位：646000，西南医科大学附属医院。

信息 赵小磊，郑思琳，黄厚强.基于网络和手机的信息技术对1型糖尿病儿童和青少年血糖管理影响的系统评价[J].护理研究，2017，31(25)：3134-3140.

R47

A

10.3969/j.issn.1009-6493.2017.25.015

1009-6493(2017)25-3134-07

2017-01-28；

2017-08-18)