经口气管插管病人口腔护理集束化策略的形成及其应用

曾铁英，温淼淼，赵梅珍

经口气管插管病人口腔护理集束化策略的形成及其应用

曾铁英，温淼淼，赵梅珍

[目的]探讨集束化策略在经口气管插管病人口腔护理中的应用效果。[方法]采用行动研究法对20例经口气管插管病人进行集束化策略的预试验；选取2014年10月—2015年3月我院ICU收治的140例次经口气管插管且行常规口腔护理的病人作为对照组，选取2015年5月—9月我院ICU收治的140例次进行经口气管插管病人集束化口腔护理作为干预组，采用口臭、口腔污染度及牙菌斑指数来评价病人的口腔状况，并通过护士访谈评价可行性，依据不安全事件发生率评价安全性。[结果]干预组口臭、口腔污染度和牙菌斑指数评分均低于对照组，差异均有统计学意义(P<0.05)；多数护士对集束化策略的可行性给予了肯定；仅有2例病人发生误吸呛咳现象。[结论]口腔护理集束化策略的应用，能有效改善经口气管插管病人的口腔卫生状况，并一定程度上提高ICU护士对危重症病人口腔护理的重视程度。

气管插管；口腔护理；集束化策略；行动研究；循证护理；口腔卫生状况

经口气管插管行机械通气是抢救危重病人的重要措施，但由于气管插管和牙垫的存在，使得此类病人的口腔护理成为临床护理面临的难题之一。研究证实口腔卫生状况与呼吸机相关性肺炎(ventilator-associated pneumonia，VAP)的发生有直接关系[1-4]，有效的口腔护理干预对降低VAP的发生率具有积极作用[5]。本研究课题小组在前期工作的基础上[6-9]，发现我国有29.1%的ICU护士表示科室缺乏此类病人口腔护理的操作规范，口腔护理实践状况发展不均衡，且缺乏有效、规范化指导。为了提高危重病人口腔护理质量，课题小组通过循证护理的方法建立了经口气管插管病人口腔护理集束化策略，采用行动研究法进行临床预试验，通过小范围、多轮验证，完善集束化策略，提高临床使用的安全性，并将调整后的集束化策略在我院ICU试行，取得了良好效果。现报告如下。

1 资料与方法

1.1 预试验研究

1.1.1 行动参与者 包括试点科室ICU护士长、ICU护士、ICU病区组长以及本课题组成员。

1.1.2 一般资料 采用典型个案抽样的方法，选取2015年4月入住我院综合ICU经口气管插管病人为研究对象。纳入标准：①经口气管插管病人；②年龄≥18岁；③存在6颗指标牙(以上颌左右第1颗～第3颗牙为指示牙[10])；④取得病人或家属知情同意。排除标准：①气管插管拔出后病人；②插管前存在口腔及牙齿疾患、缺齿病人。共入选20例，男14例，女6例；年龄18岁～82岁(59.15岁±18.36岁)；文化程度：高中以上5例，高中3例，高中以下5例，不详7例；多发伤3例，消化道穿孔1例，蛛网膜下隙出血1例，肠梗阻1例，直肠癌2例，急性心肌梗死1例，急性弥漫性腹膜炎2例，其他9例；插管时间为1.5 d～12.5 d；机械通气模式均为同步间歇指令通气(SIMV)。

1.1.3 实施方法 采用行动研究法，将制定的集束化策略(见表1)试用于临床，以计划、行动、观察和反思4个阶段为基础，以5例病人为一轮行动实践，实践后分析、汇总发现的问题，集体讨论后对策略进行修订与完善，将调整后的集束化策略用于下一轮循环，如此反复，直至制定出较为成熟的经口气管插管病人口腔护理集束化策略，以供临床应用。

表1 经口气管插管病人口腔护理集束化策略

1.1.4 研究过程

1.1.4.1 问题识别 前期通过对国内此类病人口腔护理现状的调查[6,8-9]发现：我国此类病人口腔护理的临床实践现状不理想，口腔护理溶液及口腔护理用具的选择存在多样性且缺乏循证指导，多数医院或科室缺乏成文的口腔评估工具及口腔护理操作规范。

1.1.4.2 计划阶段 课题组在充分了解我国此类病人口腔护理实践现状后，参考国家卫生部制定的《临床护理实践指南(2011版)》[12]，通过对文献的系统评价、专家咨询，综合最佳证据，初步构建经口气管插管病人口腔护理集束化策略。将策略交由从事护理管理或危重症护理领域的15名资深专家(年龄33岁～49岁；工作年限8年～31年；最高学历：本科9人，硕士4人，博士2人；职称：主管护师6人，副主任护师6人，主任护师3人)进行评审，专家从每条推荐意见的重要性、确切性及可操作性3个方面给予0分～10分判断，均值≥7分为纳入标准，本研究的18条推荐意见经评定，均值均大于7分，将策略交由两名ICU护士长，依据其临床经验初步完成证据的临床转化。以每5例病人为一轮行动实践，从口腔护理的准备工作、操作前评估、操作及操作后评估4个阶段来提供口腔护理。

1.1.4.3 行动阶段 通过对行动参与者发放学习材料、观看视频及自主学习等方式进行为期2周的理论学习和口腔护理技能学习。主要包括：①口腔护理的目的和意义；②口腔护理用具及口腔护理溶液的选择；③口腔状况的评估；④气管插管的深度及气囊压力；⑤具体的干预方法和记录的书写；⑥床旁口腔护理操作。学习结束后，根据制定的口腔护理集束化策略，由两名ICU护士在研究者本人及指导老师的严密监督下，安全有效地共同完成对病人的口腔护理，并能根据病人的实际情况做相应调整。

1.1.4.4 观察阶段 观察集束化策略在临床应用过程中遇到的主要障碍和问题。

1.1.4.5 反思阶段 5例病人的行动实践后，研究小组及时总结、分析应用中存在的问题，通过查阅文献及专家咨询等方法，查找解决方案，对集束化策略修改后进入下一轮行动实践。本研究共进行了4轮实践，存在的问题及解决的方案如下。第1轮存在的问题：2例病人情绪躁动，不能配合口腔护理操作。调整方案：对于躁动、不配合的病人及清醒者，做好解释工作；使用镇静剂者，遵医嘱加深镇静状态后，再行口腔护理。采用调整后的集束化策略进行第2轮干预，5例病人均能配合护士完成口腔护理，无一例发生躁动现象，同时此轮干预过程中发现新的问题：2例病人在口腔护理过程中出现牙龈、上颚出血现象。研究小组对这2例牙龈出血病人观察分析后，发现病人存在牙齿松动及凝血功能差的情况，虽然刷牙被研究证实是去除牙菌斑最有效的口腔护理方式[13-16]，但对于存在牙龈出血、口腔严重溃疡、凝血功能紊乱的病人，应该使用泡沫棉签或海绵代替，以免对病人口腔产生较强刺激。调整方案：将“牙齿松动及凝血功能障碍病人”纳入此类病人刷牙禁忌证。采用调整后的集束化策略继续用于第3轮干预，5例病人均能配合口腔护理操作，无一例发生牙龈出血现象，同时发现新的问题：操作过程中，1例病人发生误吸呛咳现象。调整方案：气囊压力为26 cmH2O～30 cmH2O。第4轮按照已调整方案实施，未发现新的问题。

1.2 正式临床应用 将最终调整好的集束化策略应用于本院综合ICU。

1.2.1 研究对象 采用典型个案抽样的方法，选取2014年10月—2015年3月我院ICU收治的140例次经口气管插管病人常规口腔护理作为对照组，年龄18岁～98岁(56.34岁±18.52岁)。将2015年5月—2015年9月我院ICU的140例次经口气管插管病人集束化口腔护理作为干预组，年龄18岁～93岁(58.07岁±15.94岁)。两组机械通气模式均为SIMV，年龄、性别、插管时间差异无统计学意义(均P>0.05)。

1.2.2 研究方法 干预组采用口腔护理集束化策略干预，对照组采用传统口腔护理方式。

1.2.3 资料收集 在获得病人或家属知情同意后，由两名研究人员在病人口腔护理后同时进行评价指标的测定并记录，结果取两者测定的平均值。干预组和对照组收集方法及评价指标的测定方法均一致。

1.2.4 效果评价 通过评价病人的口腔卫生状况(口臭、口腔清洁度、牙菌斑指数)、ICU护士对集束化策略应用后的评价及安全性3方面来了解集束化策略的应用效果。具体评价指标如下。

1.2.4.1 口臭 口臭检测采用感官法(organoleptic test，OLT)，由2名检查者在口腔护理后距离病人约10 cm距离完成，口臭评分标准采用0分～3分制[17]，0分为无口臭，1分为几乎无口臭，2分为轻微口臭，3分为重度口臭。凡口臭值≥2分者为口臭，1分者需另行再约第3方复测核实，最终将<2分者归为无口臭组，≥2分者归为口臭组。

1.2.4.2 口腔污染度 采用0分～2分制，0分为口腔清洁，口腔或假牙上无食物残渣或牙垢；1分为口腔或假牙上有1处或2处食物残渣或牙垢，或存在口臭；2分为口腔或假牙上有多处食物残渣或牙垢，或存在严重口臭[18]。

1.2.4.3 牙菌斑指数 用棉签蘸取台湾W1-A健康牙菌斑显示剂，涂于病人6颗指标牙上进行染色，滞留30 s后观察牙齿染色面积，然后用软毛牙刷将红色色斑刷除即可。菌斑指数采用Turesky等[19]改良的0分～5分制计分标准，0分为牙面无菌斑；1分为牙颈部龈缘处存在点状菌斑；2分为牙颈部菌斑宽度≤1 mm；3分为牙颈部菌斑覆盖宽度超过1 mm，但少于牙面的1/3；4分为菌斑覆盖面积占牙面的1/3～2/3；5分为菌斑覆盖面积≥牙面的2/3，各牙面的菌斑指数总和除以检查的牙面总数即为病人的菌斑指数。

1.2.4.4 护士对口腔护理集束化应用策略后的评价 干预后，研究者以焦点小组访谈形式收集了护士对实施口腔护理集束化策略后的意见和建议。

1.2.4.5 安全性评价 依据不安全事件(病人口腔黏膜出血、误吸呛咳、脱管等)的发生例数来判断集束化策略实施的安全性。

1.2.5 统计学方法 采用SPSS 20.0软件进行统计分析，采用秩和检验，检验水准α=0.05。

2 结果

2.1 病人口腔状况的评价 由于对照组和干预组的口臭、口腔清洁度及牙菌斑指数的数据呈非正态分布，因此采用两独立样本非参数检验Mann-Whitney U检验进行统计学分析，结果见表2。

表2 两组病人口腔卫生状况评分比较[M(P25，P75)] 分

2.2 护士对实施集束化策略后的评价 在访谈过程中，多数护士表示：在实施口腔护理过程中，最大的感受是相比之前使用棉签为病人实施口腔护理，使用小头软毛儿童牙刷能彻底清洁病人口腔，安全性也提高很多，不必担心棉球意外脱落遗留在病人口腔；也有护士认为：使用小头软毛儿童牙刷能深入口腔，对舌后根、牙内侧等不易清洁的部位进行有效的清洁，规避了棉签长度短、清洁力弱、棉棒易断的劣势，提高了工作效率，且病人每人一个牙刷，延续并尊重了病人日常的生活习惯。

也有护士提出：集束化策略的应用增强了自己对该类病人口腔护理的重视度，但是由于ICU工作负荷大、节奏快，担心常规操作中无法保证完整地做到18条推荐意见，建议发展集束化策略的小手册或者醒目海报，以方便随时学习，提高对集束化策略使用的依从性，促进推荐意见在临床的真正转化和应用。

2.3 安全性评价 在集束化策略的实施过程中，无一例病人发生躁动、口腔黏膜出血或脱管的现象，有2例病人发生误吸呛咳现象，分析原因可能由于在口腔护理过程中冲洗液吸引不及时所致，建议今后改善口腔护理用具，使用带有负压吸引的牙刷进行口腔护理，确保口腔冲洗和吸引同步进行，保障病人安全。集束化策略的临床应用是依据病人的具体情况，全面、动态地对病人进行整体化评估，并依据评估结果针对性地对策略进行调整和实施，在切实保障病人安全的前提下，以维护病人健康为目的进行的干预活动，并在严格的质量控制和监测下，将不安全因素降到最低，整个策略的实施具有较高的安全性。

3 讨论

3.1 口腔护理集束化策略的实施显著改善了病人口腔卫生状况 本研究结果显示：应用口腔护理集束化策略干预后，病人的口腔卫生状况得到了显著改善，干预组口臭、口腔污染度和牙菌斑指数评分均低于对照组，差异均有统计学意义(P<0.05)。集束化方案相比传统的护理方案更具有目的性和针对性，策略内的每个因素都经过临床证实能提高病人结局，它们共同实施比单独执行更能提高病人结局[20]。对危重病人的口腔护理一直是ICU护理中的难题，集束化策略的制定和应用为此类病人的口腔护理开辟了新途径。

行动研究法是一种适应小范围内改革的探索性的科研方法，其目的是针对护理活动和实践中的具体问题，在行动研究中不断地探索、改善和解决实际问题，行动研究将理论和实践相结合，强调研究者和实践者的相互合作[21-22]。本研究以行动研究作为研究方法进行集束化策略的临床预试验，通过4轮行动循环，将理论和实践紧密结合起来，在研究过程中，密切观察病人的生命体征变化，对行动中发现的问题进行及时调整，不断优化集束化策略，避免盲目用证，一方面可保障病人安全，另一方面也为临床护士用证提供实证支持。

3.2 口腔护理集束化策略的实施有赖于严格的质量控制 做好经口气管插管病人的口腔护理，对预防VAP的发生、减轻病人痛苦和医疗负担具有重要意义。由于口腔护理集束化策略在临床实践中存在诸多环节，每个环节的实施质量又会直接影响最终口腔护理质量；因此，集束化策略的成功实施，正确、不间断地执行策略中的每一环节及每条推荐意见十分重要，然而由于实施者不尽相同，每个人对策略的理解会存在一定的认识差异，因而集束化策略的落实就会出现偏差。所以，为保证整个集束化策略的顺利实施，操作者和协助者就必须分工明确，职责分明，双人相互配合，高效完成病人口腔护理；指导老师和研究员更要对操作者的实施质量进行严格监督和检查，并根据集束化策略的检查结果给予及时反馈和调整，促进集束化策略的临床落实。

3.3 口腔护理集束化策略是需要在实践中不断完善的课题 口腔护理集束化策略在临床定点科室的小范围试行，改善了病人的口腔状况，提高了护理人员对危重症病人口腔护理的重视度，也在一定程度上减轻了护士操作中的思想顾虑。但由于本研究仅局限于武汉市某三级甲等医院的一所ICU，样本量较少，建议今后的研究增加样本量、进行多中心试点应用。其他医院或ICU可根据病人需求、科室条件和特点对策略中的推荐意见进行相应调整或修改，使其本土化，真正提高集束化策略的临床可行性和指导价值，促进集束化策略的推广应用。另外，由于当今医学知识的发展日新月异，不乏有更高质量的研究证据更新出现，集束化策略制作小组也应随着知识的更新和医学的进步，及时调整推荐意见，不断完善集束化策略的循证护理研究。

4 小结

经口气管插管病人口腔护理集束化策略是基于我国ICU口腔护理实践现状、综合最佳证据、相关循证资源及专业人员的综合判断形成的循证性推荐意见。采用行动研究法促进集束化策略的临床顺利试行，结合临床情境不断完善策略，逐渐弥补了理论和实践的差距，集束化策略的临床应用降低了危重病人重度口臭的发生率及牙菌斑指数，提高了病人的口腔清洁度，并在一定程度上增强了ICU护士对此类病人的口腔重视度。

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(本文编辑李亚琴)

Construction and application of cluster strategy for oral care for patients with oral tracheal intubation

Zeng Tieying，Wen Miaomiao，Zhao Meizhen

(Tongji Hospital，Tongji Medical College of Huazhong University of Science and Technology，Hubei 430030 China)

Objective:To explore the effect of cluster strategy for oral care for patients with oral tracheal intubation.Methods:The preoperative trial of 20 patients with oral tracheal intubation was performed by action research.A total of 140 cases of patients with oral tracheal intubation and routine oral care treated by ICU in our hospital from October 2014 to March 2015 were selected as control group.From May to September 2015，a total of 140 patients with oral tracheal intubation receiving cluster oral care and treated in ICU were selected as the intervention group.The patients were assessed the oral hygiene condition from aspects of bad breath，oral pollution degree and dental plaque index.The feasibility was assessed through the nurses’ interview，and the safety was assessed by the incidence of unsafe incidents.Results:The scores of bad breath,oral pollution degree and dental plaque index in intervention group were lower than those in control group(P<0.05).Most nurses gave a certainty to the feasibility of the cluster strategy.Only two patients had aspiration and cough.Conclusions:The application of cluster strategy for oral care could improve the oral hygiene condition of patients with oral tracheal intubation and improve the attention degree of ICU nurses’ to the oral care of critically ill patients.

tracheal intubation;oral care;cluster strategy;action research;evidence-based nursing;oral hygiene condition

湖北省科技计划项目，编号：2013CFB148；华中科技大学自主创新研究基金项目，编号：2015LC059。

曾铁英，主任护师，博士，单位：430030，华中科技大学同济医学院附属同济医院；温淼淼单位：276800，日照市人民医院；赵梅珍单位：430030，华中科技大学同济医学院。

信息 曾铁英，温淼淼，赵梅珍.经口气管插管病人口腔护理集束化策略的形成及其应用[J].护理研究，2017，31(25)：3114-3118.

R473.78

A

10.3969/j.issn.1009-6493.2017.25.011

1009-6493(2017)25-3114-05

2016-11-28；

2017-08-18)