腹腔镜术后特殊类型子宫肌瘤复发的相关因素和病理分析

陶应珍 丁成玉

腹腔镜术后特殊类型子宫肌瘤复发的相关因素和病理分析

陶应珍 丁成玉

目的 探讨腹腔镜术后特殊类型子宫肌瘤复发的相关因素和病理特点。方法 2009年1月至2014年10月腹腔镜术后经病理检查证实为特殊类型子宫肌瘤患者84例。对患者进行术后随访，记录患者年龄、病程、既往妊娠史、分娩史、肌瘤数目、肌瘤大小、肌瘤部位等，分析上述因素与复发率的关系。结果 对84例患者术后随访时间5～24个月，其中38例复发，复发率45.2%；复发时间平均为术后（13.78±4.72）个月。术后复发的相关危险因素包括既往分娩史、肌瘤数目与肌瘤直径，而与患者年龄、病程、既往妊娠史、子宫体积、肌瘤所达范围等因素无关。38例复发患者中，富细胞型平滑肌瘤37例，上皮样平滑肌瘤1例。结论 腹腔镜术后特殊类型子宫肌瘤复发的主要危险因素为患者有既往分娩史、肌瘤多发及肌瘤直径≥6cm，从病理类型分析富细胞型平滑肌瘤的复发最常见，在临床上尤其应关注这些高危因素，采取相应预防措施降低术后复发率。

术后 特殊类型子宫肌瘤 复发 相关因素 病理分析

子宫平滑肌瘤是临床常见的良性肿瘤，＞30岁的妇女发生率20%～30%［1］，多数采用手术治疗可取得满意的疗效。特殊类型子宫肌瘤是指富于细胞性、奇异性、透明性、血管性平滑肌瘤、淋巴性平滑肌瘤以及脂肪性肌瘤等，临床较为少见，导致诊断困难与治疗不足，患者肌瘤反复复发甚至癌变［2］。目前对于特殊类型子宫肌瘤临床处理仍未达成共识。本文回顾性分析腹腔镜术后经病理检查证实为特殊类型子宫肌瘤复发患者的临床资料，探讨其复发的相关因素，并分析其临床病理特征。

1 临床资料

1.1 一般资料 2009年1月至2014年10月本院腹腔镜术后经病理检查证实为特殊类型子宫肌瘤患者84例。年龄24～55岁，平均（38.5±4.4）岁。其中富细胞型平滑肌瘤74例、上皮样平滑肌瘤7例、血管平滑肌瘤3例。纳入标准：手术方式为腹腔镜子宫肌瘤剔除术；术后均经病理检查证实为特殊类型子宫肌瘤；临床病历资料完整。排除标准：合并恶性肿瘤或HIV等严重传染性疾病；病历资料不全。

1.2 方法 对患者进行术后随访，记录患者年龄、病程、既往妊娠史、分娩史、肌瘤数目、大小、部位等，分析上述因素与复发率的关系及复发子宫肌瘤的病理特征。

1.3 统计学分析 采用SPSS20.0统计软件。计数资料以百分率表示，组间比较采用χ2检验，P＜0.05为差异有统计学意义。

2 结果

2.1 复发情况 84例患者术后随访5～24个月，其中38例复发，复发率45.2%；复发时间平均为术后（13.78±4.72）个月。

2.2 复发相关单因素分析 见表1。

表1 复发相关单因素分析

2.3 病理特征分析 38例复发患者中，富细胞型平滑肌瘤37例，上皮样平滑肌瘤1例。细胞型平滑肌瘤的镜下特点为：细胞形态类似于普通平滑肌瘤，细胞状态、体积相同，多呈椭圆或短梭形，排列密集，胞质少，分裂像少见。上皮样平滑肌瘤光镜下可见肿瘤内部细胞多不规则，呈多边形细胞或圆形细胞，细胞在肿瘤内部形成巢状，分裂像少见。

3 讨论

特殊类型子宫平滑肌瘤主要包括富细胞型平滑肌瘤、上皮样平滑肌瘤、奇异型或非典型平滑肌瘤、血管型平滑肌瘤、良性转移性平滑肌瘤等，临床发病率较低。此类肌瘤在病理组织学上虽属良性肿瘤，其临床表现与普通平滑肌瘤无明显区别，多为经期疼痛、经期流量过大、盆腔内出现包块等［3］。但在显微镜下的组织学形态及生物学行为均不同于普通平滑肌瘤，临床上易与子宫肉瘤相混淆［4］。近年随着病理学的发展和人们对子宫肌瘤病理类型认识的深入，特殊类型子宫肌瘤的生物学行为和处理开始受到人们关注。

本资料结果显示，特殊类型子宫平滑肌瘤术后复发的相关危险性因素包括既往有分娩史、肌瘤数目与肌瘤直径，而与患者年龄、病程、既往妊娠史、子宫体积、肌瘤所达范围等因素无关。研究发现，分娩造成子宫内膜侵入子宫肌层可能是导致特殊类型子宫肌瘤发生的重要原因［5］。Wang等［6］研究表明，妊娠次数、宫腔操作情况及患者雌激素水平均与殊类型子宫肌瘤的发生具有显著相关性。子宫内膜和肌层不存在黏膜下层组织用来抑制反向黏膜生长，因此在进行腹腔镜或妊娠等宫腔相关操作时易损伤子宫内膜和浅肌层，使底层子宫内膜侵入子宫肌层导致子宫肌瘤病的发生［7］。

术前子宫肌瘤数是腹腔镜剔除术后复发的危险因素之一。Hanafi［8］报道剔除子宫肌瘤多发者术后5年累积复发率达74%，而单发患者为11%，组间存在显著性差异。单发组复发率为26.3%，多发数为59.6%，组间比较差异有统计学意义（P＜0.05），提示患者肌瘤个数与复发率有关。肌瘤数目越多，手术完全剔除肌瘤的困难越大，较多微小肌瘤B超检查也易漏诊，只能在手术时触摸或肉眼观察才可发现，而当肌瘤直径＜0.5cm，即使肉眼已无法辨认，因此出现遗留的可能性越大［9］。此外，肌瘤个数增多提示病变的严重性和广泛性，肌瘤剔除术虽能改善相关的临床症状，但并不能控制潜在肌层病变进程，造成术后复发。因此术前仅采用B超判断肌瘤位置与数量尚不够，还应结合CT等其他实验室检查确认。

肌瘤直径越大，对器官压迫症状越明显，肌瘤生长速度与机体的内环境密切相关，直径越大发生恶化的几率越高［10］。本资料中，肌瘤最大直径＜6cm组复发率39.3%，≥6cm组复发率76.9%，差异有统计学意义（P＜0.05）。提示肌瘤复发与体积具有相关性，直径越大术后复发率越高。富细胞型平滑肌瘤是特殊类型子宫肌瘤中最常见的类型，约占95.45%［11］。富细胞型平滑肌瘤好发于育龄期妇女，绝经后妇女少见。病理上与子宫内膜间质肿瘤易发生混淆，易造成误诊［12］。临床实践证明，此类型肌瘤在术后复发率较高。本组38例复发患者中，37例为富细胞型平滑肌瘤。因此多认为对于年纪较大、无生肓要求的患者，可行子宫切除术，排除恶变后可保留卵巢。

综上所述，腹腔镜术后特殊类型子宫肌瘤复发的主要危险因素为既往有分娩史、肌瘤多发及肌瘤直径≥6cm，从病理类型分析富细胞型平滑肌瘤的复发最常见，在临床上尤其应关注这些高危因素，采取相应预防措施降低术后复发率。

［1］ 王丹波,陈鹏．子宫肌瘤的复发及其处理．中国实用妇科与产科杂志,2013,28(12):902-905．

［2］ 狄文,吕煊．子宫肌瘤的规范化治疗-特殊类型子宫肌瘤分型及其诊治要点．中国实用妇科与产科杂志,2013,28(12):884-888．

［3］ Zhang Q,Ubago J,Li L,et al．Molecular analyses of 6 different types of uterine smooth muscle tumors:Emphasis in atypical leiomyoma．Cancer,2014,120(20):3165-3177．

［4］ Kitade M．The Special Technique of Advanced Laparoscopic Myomectomy for Various Type of Uterine Leiomyomas．Journal of Minimally Invasive Gynecology,2012,19(6):S117．

［5］ 郭艳,郭宏,郝国栋．腹腔镜下子宫肌瘤剔除术后复发相关危险因素的临床分析．当代医学,2011,17(17):116-117．

［6］ Wang PH．Fertility outcomes after uterine artery occlusion in the management of women with symptomatic uterine fibroids．Taiwanese journal of obstetrics & gynecology,2014,53(1):1-14．

［7］ 姚霞,郝敏．手术治疗特殊部位子宫肌瘤 82 例临床分析．中华腔镜外科杂志,电子版,2015,8(1):41-45．

［8］ Hanafi M．Predictors of leiomyoma recurrence after myomectomy．Obstet Gynecol,2005,105(4):877-881．

［9］ 李孟慧,冷金花．腹腔镜与开腹子宫肌瘤剔除术后肌瘤残留、复发及妊娠结局的比较．中华妇产科杂志,2011,46(9):669-673．

［10］ 邓志娟,郭丽娜．子宫恶性潜能不确定性平滑肌肿瘤的临床病理研究进展．中华病理学杂志,2011,40(8):573 - 576．

［11］ Norian JM,Owen CM,Taboas J,et al．Characterization of tissue biomechanics and mechanical signaling in uterine leiomyoma．Matrix Biology,2012,31(1):57-65．

［12］ 郎雁,王燕．开腹与腹腔镜子宫肌瘤剔除术临床分析．实用预防医学,2011,18(5):863-864．

Objective To analyze the correlation factors and pathological features in recurrent patients with special hysteromyoma after the laparoscopic surgery. Methods 84 patients with special hysteromyoma from January 2009 to October 2014 in our hospital were selected in our study. The recurrence rate and the patient’s age，disease course，history of pregnancy，birth history，counts，size and position of hysteromyoma were analyzed. Results During 5～24m of follow-up visits，there were 38 recurrent cases（45.2%）；the average recurrent time was（13.78±4.72）m. It was known that the risk factors for recurrent patients including the birth history，counts and diameter of hysteromyoma；there were no correlation with the patient’s age，disease course，history of pregnancy，uterine volume and invaded range.There were 37 cases with cellular myoma and 1 case with epithelioid leiomyoma. Conclusion After the laparoscopic surgery，the major risk factors of special hysteromyoma including the birth history，multiple myoma and diameter of myoma（≥6cm）.According to the pathological types，the cellular myoma is commonly seen.In clinical practice，it needs to focus on these risk factors and take the prevention measures to reduce the recurrent rate.

Postoperative Special hysteromyoma Recurrent Correlation factor Pathological analysis

843000 新疆阿克苏地区第一人民医院