Freiberg病治疗策略及疗效评价研究

任鹏 阿不来提·阿不拉 程二林 买买艾力·玉山 艾合买提江·玉素甫

（新疆医科大学第一附属医院显微修复外科，乌鲁木齐830054）

Freiberg病治疗策略及疗效评价研究

任鹏 阿不来提·阿不拉 程二林 买买艾力·玉山 艾合买提江·玉素甫*

（新疆医科大学第一附属医院显微修复外科，乌鲁木齐830054）

背景：Freiberg病发病率低，手术治疗方法多样，但存在争议。根据Smillie不同病理分期指导手术方案的报道较少。目的：探讨Freiberg病不同分期手术方法的选择及疗效评价。方法：选取2001年3月至2016年5月于我院就诊的Freiberg患者57例，其中，男5例，女52例；年龄16～47岁，平均（29.3±7.1）岁。根据Smillie分期，Ⅱ期15例，Ⅲ期17例，Ⅳ期13例，Ⅴ期12例。Ⅱ期、Ⅲ期行跖骨头背侧楔形截骨术（n=32）。Ⅳ期、Ⅴ期行跖趾关节成形术（n=12）或Swanson人工关节假体置换术（n=13）。采用美国足踝外科协会AOFAS评分系统对手术前后疼痛、行走、穿鞋、跖趾关节活动度等进行临床评价。结果：所有患者均完成随访。随访时间12～24个月，平均（16.3±4.5）个月。术后未发生切口感染及延迟愈合，患足外观正常，AOFAS评分升高[（57.24±6.49）vs（83.82±3.92）分,t=-31.097,P=0.000]。行跖骨头背侧楔形截骨术后，跖趾关节活动背伸角度（9.18°±2.79°vs 29.18°±6.43°,t=-15.99,P=0.000）和跖屈角度（5.06°±2.51° vs 13.06°±3.85°,t=-13.95,P=0.000）增加。行关节成形术后，术前术后背伸角度与跖屈角度差异无统计学意义。行Swanson人工关节假体置换后，背伸角度（2.84°±2.37°vs 9.84°±3.50°,t=-8.92,P=0.000）和跖屈角度（2.92°±1.80°vs 11.15°±2.70°,t=-13.024,P=0.000）增加。结论：根据Freiberg病分期分别采用不同治疗方式能够取得较好的近期疗效。采取跖骨头背侧楔形截骨术和Swanson人工关节假体置换术能改善跖趾关节活动度。

Freiberg病；截骨；关节置换；关节成形；疗效

Freiberg病首先由Freiberg描述并报道[1]，缺血坏死常发生于第2跖骨头，也可出现在第3、4跖骨头。女性发病高于男性。其发病原因可能是多方面的，包括遗传因素、外部环境、轻微创伤等[2.3]。Smillie病理分期[4]是目前临床最常用的临床分期方法，Ⅰ期跖骨头骨骺缺血造成裂缝骨折；Ⅱ期跖骨头骨吸收，中央开始沉入头部，导致关节面形态改变；Ⅲ期跖骨头骨继续吸收，中央部进一步沉入头部，导致外周凸起；Ⅳ期跖骨头背侧及外侧的骨折，跖侧关节软骨的破坏；Ⅴ期跖骨头扁平、畸形、关节炎。

1 资料与方法

1.1 临床资料

选取2001年3月至2016年5月于我院根据Smillie分期治疗Freiberg患者57例，其中，男5例，女52例，年龄16～47岁，平均（29.3±7.1）岁，均为单足单关节发病，其中，发病于第2跖骨头53例，第3跖骨头4例。主要症状为，跖趾关节处压痛、肿胀，足底部分有胼胝体，跖趾关节活动时明显疼痛，活动角度较小，症状持续12～120个月，平均（45.8±27.5）个月。拍摄足正斜位X线片，对57例患者进行Smillie分期，其中Ⅱ期15例，Ⅲ期17例，Ⅳ期13例，Ⅴ期12例。

1.2 手术方法

根据Smillie分期，Ⅱ期、Ⅲ期行跖骨头背侧楔形截骨术，截除背侧病灶骨质，抬高跖骨头并行螺钉固定，共计32例。Ⅳ期、Ⅴ期行跖趾关节成形术或Swanson人工关节假体置换术，其中，跖趾关节成形术12例，Swanson人工关节假体置换术13例。

图1 患者，女，17岁，主诉左足第2趾疼痛2年，加重1个月，诊断为左足第2跖骨头Freiberg病，行楔形截骨术

以第2跖骨为例，患者于连续硬膜外阻滞麻醉下，取仰卧位，驱血后上止血带。行第2跖趾关节背侧Z字切口，将趾长伸肌腱牵向一侧，切开关节囊，暴露跖趾关节及跖骨远端，清除增生滑膜、游离体、剥脱的软骨、增生骨赘。

1.2.1 跖骨头背侧楔形截骨：用微型摆锯于跖骨头颈部行楔形截骨，截除病变受累的关节面，楔形的近端位于跖骨跖侧，尽可能保留未受累关节面，抬高跖骨头，使未受累的关节面与趾骨近端关节面相匹配。用一枚螺钉由背侧向跖侧固定截骨面。缝合关节囊，逐层闭合切口（图1）。

1.2.2 跖趾关节成形术：于跖骨头背侧垂直于负重面截骨厚5～7 mm，将趾短伸肌腱从近端切断，填充于截骨后出现的间隙，用一枚克氏针固定跖趾关节于中立位。缝合关节囊，逐层闭合切口（图2）。

1.2.3 跖趾关节置换术：于跖骨头背侧垂直于地面截骨厚约5 mm，于趾骨基底垂直于趾骨干截除基底部分骨质，厚约3 mm。用尖锥插入跖骨头及趾骨基底髓腔，从0号骨锉开始扩髓至合适型号，安放合适假体试模。满意后将合适大小的假体近端柄插入跖骨髓腔，假体铰链开口部位向背侧，屈曲足趾，再插入假体远端柄。活动跖趾关节，关节假体无明显脱出迹象，关节稳定。缝合关节囊，逐层闭合切口（图3）。

图2 患者，女，52岁，主诉左足第2趾疼痛15年，加重1年，诊断为左足第2跖骨头Freiberg病，行关节成形术

图3 患者，女，46岁，主诉左足第2趾疼痛3年，加重3个月，诊断为左足第2跖骨头Freiberg病，行关节置换术

1.3 术后处理

术后开始足趾伸屈活动，穿前足减压鞋行走，行关节成形术患者4周后拔出克氏针，术后6～8周可逐步负重行走。

1.4 随访计划及评价指标

术后前1～3个月每月复查足正斜位X线片，并指导患者进行足趾功能锻炼。术后4～6个月复查足正斜位X线片，采用美国足踝外科协会AOFAS评分系统对手术前及末次随访后的疼痛、行走、穿鞋、跖趾关节活动度等进行临床评价，并测量跖趾关节背伸及跖屈角度。

1.5 统计学方法

采用SPSS 22.0软件进行统计学分析。AOFAS评分及跖趾关节活动角度以均数±标准差表示,手术前后AOFAS与跖趾关节活动角度比较采用配对t检验。

2 结果

2.1 临床愈合情况

本研究所有患者均完成随访，手术切口均Ⅰ期愈合。随访时间12～24个月，平均（16.3±4.5）个月。至末次随访，所有患者术后关节疼痛改善。跖骨头背侧楔形截骨术后3个月，截骨端均骨性愈合，关节置换术后假体未出现断裂、松动。

2.2 采用美国足踝协会AOFAS评分评价

术后AOFAS评分[（57.24±6.49）分vs（83.82±3.92）分,t=-31.097,P＜0.001]升高，明显优于术前评分。

2.3 3种手术方式前后跖趾关节活动角度比较

采取跖骨头背侧楔形截骨术后，背伸角度与跖屈角度均增加（P＜0.001）。采取关节成形术后，背伸角度与跖屈角度变化的差异无统计学意义（P＞0.05）。采取Swanson人工关节假体置换术后，背伸角度与跖屈角度均增加（P＜0.001）。采取跖骨头背侧楔形截骨及Swanson人工关节假体置换术，跖趾关节活动角度改善较为明显，而采取跖趾关节成形术关节活动未见明显改善（表1）。

3 讨论

Freiberg病早期采取非手术治疗方式，如口服非甾体抗炎药物、理疗、前足减压鞋、跖骨垫等[5-7]。对于保守治疗无效，症状严重的患者常采取手术治疗方式。手术方式主要包括：关节清理术、微骨折手术、跖骨截骨术、关节置换术、关节成形术、自体骨软骨移植术[8-10]。手术方式多，但由于Freiberg病发病率低，各研究病例数量少，且没有多中心前瞻性研究，因此，至今无法确定Freiberg病的治疗“金标准”。

3.1 早中期的治疗方式

Smillie于1967年根据病理变化将Freiberg病分为5期，这是本病最早、目前使用最广泛的分期。Freiberg病早期（Ⅰ期）不易被发现，患者常无症状，或仅有不适感。X线检查无法发现异常，MRI可发现早期变化[11]。Ⅰ期患者在临床上难发现，临床上常发现Ⅱ～Ⅴ期患者。本研究中，Ⅱ、Ⅲ期患者年龄集中在16～25岁，这类患者病情进展较为缓慢，病程持续10余年才进展到Ⅳ期甚至Ⅴ期。对于此期患者，常采取保留关节的手术方式，通过重新建立关节匹配性，能够重塑跖骨头外形[12]。目前，根据跖骨截骨部位的不同，主要有2种截骨方式：关节内截骨和关节外截骨。Kazuya等[12]用跖骨关节外截骨手术治疗13例Freiberg病（Ⅱ～Ⅴ期）患者，取得较好的临床效果，其认为，关节外截骨虽然技术要求高，但较关节内截骨固定更为牢固，不会进一步加剧跖骨头的缺血状态，并能恢复跖趾关节的良好匹配性，是一种良好的手术方法。Helix-Giordanino等[5]用跖趾关节内截骨手术治疗30例Freiberg病（Ⅱ～Ⅳ期）患者，术后关节活动度改善，行走时疼痛缓解，认为对于Ⅴ期应该采用关节置换或关节成形的手术方式。以上研究中期病例数较少，整体研究结果能否反映Ⅳ、Ⅴ期患者的临床效果值得进一步探讨。顾文奇等[13]认为，Ⅳ、Ⅴ

3.2 晚期的手术治疗

晚期（Ⅳ、Ⅴ期）Feiberg病手术治疗方法也较多，包括跖骨截骨、微骨折技术、骨软骨移植技术等。此期跖骨头跖侧关节软骨出现破坏、趾骨关节面出现蜕变、跖趾关节出现关节炎。Kilic等[8]将14例晚期（Ⅳ～Ⅴ期）Freiberg病患者随机分为2组，一组（6例）行跖骨头骨赘切除微骨折手术，另一组（8例）行跖骨背侧的星月形截骨手术。平均随访22个月，两组AOFAS评分及关节活动度明显改善，两种手术方式对晚期Freiberg病有较好的疗效。还有学者[14]通过软骨移植的方式治疗Ⅲ、Ⅳ期的患者取得较好的效果。截骨抬高跖骨头的手术方式，可能跖侧关节软骨已开始发生蜕变，且趾骨关节面也发生蜕变，短期效果可能较好，长期疗效有待进一步观察，同时抬高较多可能增加转移性跖骨痛发生的可能。有些医师进行关节成形手术[16,17]及关节置换手术治疗晚期Feiberg病。关节成形手术旷置关节，减轻疼痛，但也使关节丧失活动度，造成跖趾关节的僵硬。本研究中，这种手术减少了关节的摩擦，对疼痛改善明显，但关节活动度没有明显改善，仅适用于不能接受关节置期患者大部分关节面严重破坏，采用背侧楔形截骨以重建关节面通常不能达到预期效果，跖骨头背侧楔形截骨更适用于中期患者（Ⅱ、Ⅲ期）。本研究中，Ⅱ、Ⅲ期采取跖骨头楔形截骨术，重建关节匹配性，关节关系得到了重塑，关节活动改善。

骨软骨移植术是目前提出的最新的治疗方法[9,14,15]。Wataru等用工具在膝关节外侧取带软骨下骨取直径0.6～0.8 mm骨柱，移植于病灶清除后的骨缺损处，治疗了13例Freiberg病患者（Ⅲ期6例，Ⅳ期7例），重建跖骨头关节面，平均随访时间67.2个月，取得了很好的临床效果。这项研究是目前用骨软骨移植术治疗患者数量最多、随访时间最长的研究，但手术也可能会造成膝关节的副损伤。对于跖骨关节面破坏严重，趾骨关节面出现关节蜕变的，Ⅳ、Ⅴ期患者，特别是Ⅴ期患者，此手术方式可能不适用。换的患者。关节假体能改善关节活动，保留足趾长度，避免肌力减弱引起推进动力降低，便于术后关节功能恢复，减少转移性跖痛症。目前，国内较为常用的假体是Swanson硅胶假体，在假体的设计上允许关节有一定的活动度，特别是背伸活动改善明显，但它与跖趾关节球窝型关节不同，更多的充当关节填充物[18,19]。同时关节假体有使用年限，这是有些患者不愿接受此种手术的原因之一。因此，跖趾关节假体必将向生理性关节发展，Feiberg病的治疗也会取得更好的疗效。

表 1 3种手术方式跖趾关节活动角度比较（

表 1 3种手术方式跖趾关节活动角度比较（

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本研究复习国内外文献，认为对Feiberg病应进行临床分期治疗。本研究将Ⅰ期视为早期，Ⅱ、Ⅲ期为中期，Ⅳ、Ⅴ期为晚期。中期治疗以保留关节的手术治疗为主，通过重建关节的匹配关系，以恢复关节的功能。对于晚期（Ⅳ、Ⅴ期）患者，推荐以关节置换手术为主，关节假体的发展决定了晚期手术的治疗效果。

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Treatment strategy and efficacy for Freiberg disease

REN Peng,Abulaiti·Abula,CHENG Erlin,Maimaiaili·Yushan,Aihemaitijiang·Yusufu*

(Department of Micro-reconstructive Surgery,FirstAffiliated Hospital of Xinjiang Medical University,Urumqi 830054,China)

Background::The incidence of Freiberg disease is very low,but its surgical treatments are varied and controversial.There are few reports on surgical methods chosen by Smillie pathologic stages.Objecttiive::To investigate the choice of surgical methods and efficacy in different stages of Freiberg disease.Methodss::A total of 57 patients with Freiberg disease treated in our hospital From March 2001 to May 2016 were enrolled in this study.There were 5 males and 52 females with a mean age of(29.3±7.1)years(range,16-47 years).According to Smillie classification,there were 15 patients in stageⅡ,17 in stageⅢ,13 in stageⅣ,and 12 in stageⅤ.The patients in stageⅡandⅢ

metatarsal dorsal wedge osteotomy. The patients in stageⅣandⅤreceived metatarsophalangeal arthroplasty(n=12)or Swanson joint replacement(n=13).The AOFAS score system was used for clinical evaluation before and after operation including pain,walking,footwear and metatarsophalangeal joint mobility.Resullttss::The mean duration of follow-up was(16.3±4.5)months in all patients(range,12-24 months).No infection or delayed union occurred,and the appearance of affected feet was normal.AOFAS score increased significantly after operation in all patients(57.24±6.49 vs 83.82±3.92,t=-31.097,P=0.000).Dorsiflexion angle(9.18°± 2.79°vs 29.18°±6.43°,t=-15.99,P=0.000)and plantar flexion angle(5.06°±2.51°vs 13.06°±3.85°,t=-13.95,P=0.000)increased significantly in the patients undergoing metatarsal dorsal wedge osteotomy.There was no significant increase in the dorsiflexion angle or plantar flexion angle in the patients undergoing metatarsophalangeal arthroplasty.Dorsiflexion angle (2.84°±2.37°vs 9.84°±3.50°,t=-8.92,P=0.000)and plantar flexion angle(2.92°±1.80°vs 11.15°±2.70°,t=-13.024,P= 0.000)increased significantly in the patients undergoing Swanson joint replacement.Conclusiionss::Good short-term efficacy can be achieved by different surgical methods according to different stages of the Freigberg disease.Metatarsal wedge osteotomy and Swanson joint replacement can improve the metatarsophalangeal joint mobility.

Freiberg Disease;Osteotomy;Joint Replacement;Arthroplasty;Efficacy

2095-9958（2017）06-0 243-05

10.3969/j.issn.2095-9958.2017.03-16

*通信作者：艾合买提江·玉素甫，E-mail：ahmatjang@163.com