腹股沟疝充填式无张力修补术及腹腔镜下经腹腹膜前补片植入术106例对照分析

董宏星

675200云南省楚雄州南华县人民医院普外科

腹股沟疝充填式无张力修补术及腹腔镜下经腹腹膜前补片植入术106例对照分析

董宏星

675200云南省楚雄州南华县人民医院普外科

目的：探讨充填式无张力疝修补术与腹腔镜下经腹腹膜前补片植入术的异同。方法：收治≥22岁的成人腹股沟疝患者106例，其中采用腹腔镜下经腹腹膜前补片植入术54例(观察组)，疝环充填式无张力修补术52例(对照组)。结果：观察组在切口感染、平均住院天数、术野神经感觉异常、术后尿潴留、术野慢性疼痛等方面均优于对照组。结论：腹腔镜下经腹腹膜前补片植入术具有创伤小、恢复快、切口美观的特点。

腹股沟疝；疝修补术；腹腔镜；经腹腹膜前补片植入术

资料与方法

2016年9月-2017年3月收治≥22岁的成人腹股沟疝患者106例，随机分组。其中采用腹腔镜下经腹腹膜前补片植入术54例(观察组)，男29例，女25例；年龄22～78岁，平均46.3岁；其中左侧疝26例(含传统疝修补术后复发疝2例)，右侧疝22例，双侧疝6例。充填式无张力疝修补术52例(对照组)，男28例，女24例；年龄22～75岁，平均45.2岁；其中左侧疝25例，右侧疝27例。两组性别、年龄差异无统计学意义(P＞0.05)，诊断明确，无绝对手术禁忌证。

方法：观察组手术要点：患者常规留置尿管，需在全麻插管下进行手术。患者麻醉成功后，选择脐上缘开孔建立人工气腹，成人压力12～15 mmHg，在脐与腹直肌外侧缘交叉点开孔2处。脐上缘插入直径10 mm套管，放入腹腔镜，在腹腔内找到疝环口，鉴别直疝或斜疝，在疝环口上缘切开腹膜，内侧达脐内侧韧带，外侧达髂前上棘；分离疝囊，疝囊较大者不宜强行剥离，切断疝囊，远端旷置，避免引起术后阴囊血肿。钝性分离腹膜前间隙，上至弓状下缘上2 cm，下至耻骨梳韧带，内至腹直肌外缘及耻骨联合，外至髂前上棘，植入10×15 cm补片，补片足以覆盖疝内环口、Hesselbach三角区和股环口，并用钉合器将补片从顺时针方向7～4点位固定在耻骨梳韧带、耻骨结节、腹直肌背面外侧和弓状下缘3～4处，注意避开腹壁下动脉。而补片的外下方4～7点位为危险三角区，有髂外动、静脉及股神经穿过，此区域禁忌行钉合器固定。检查无出血，做到补片平整及不外露，关闭腹膜，出镜术毕。患者麻醉清醒后无恶心、呕吐即可进食及下床活动。对照组手术要点：患者持续硬膜外麻醉或腰麻，麻醉成功后，平卧位，在患侧腹股沟区行外环口至内环口切口，长约8 cm。逐层切开皮肤及皮下组织，钝性分离浅筋膜，暴露精索(女性为子宫圆韧带)及突出的疝囊。触摸腹壁下动脉，鉴别斜疝和直疝，分离疝囊达疝环口，将疝囊还纳入腹腔。斜疝疝囊巨大时，距疝囊颈部3 cm离断，缝闭内环口，远端疝囊旷置，一般不做强行分离切除，避免术后阴囊血肿和感染。环口用聚丙烯网塞填充固定，在精索或子宫圆韧带后方、腹股沟管后壁植入聚丙烯平片，放置平整，补片下缘超过耻骨结节2 cm，复合固定4～8针，逐层缝合皮肤。腰麻患者术后去枕平卧6 h，可适当进食及下床活动。

统计学方法：用SPSS 19.0进行统计学处理，平均住院天数、平均术后下床活动时间为计量资料，采用t检验；其他为计数资料，使用χ2检验。P＜0.05为差异有统计学意义。

结 果

观察组在切口感染、平均住院天数、术野神经感觉异常、术后尿潴留、平均术后下床活动时间、术野慢性疼痛方面均优于对照组，差异具有统计学意义(P＜0.05)。见表1

讨 论

腹股沟疝是腹内脏器(主要是肠管、系膜)通过腹股沟区腹壁潜在的间隙或缺损向腹壁外突出的临床表现，分为直疝和斜疝。目前传统疝修补术在临床上已经很少应用，而腹腔镜疝修补术逐渐广泛开展。手术方式选择十分重要，选择行腹腔镜下经腹腹膜前补片植入术或者充填式无张力疝修补术[1-3]，需要根据患者具体情况，制定个体化方案。腹股沟疝发病机理以及解剖特点因年龄、性别、体型的不同而存在差异，因而手术方式选择也不同，并不存在适合所有患者的唯一术式。探讨不同术式优缺点，选择相对优越的手术方式，最大限度地减轻患者的痛苦是对医师执业水平的最大挑战[4]。一般原则是所有适宜行腹腔镜下经腹腹膜前补片植入术术式的患者都可以行充填式无张力疝修补术，而对少部分患者不推荐行腹腔镜下经腹腹膜前补片植入术术式。如心肺功能差、不能耐受全麻插管、希望住院费用较低、既往有下腹部手术史、疝囊巨大粘连、嵌顿疝、绞窄性疝等患者。腹膜前间隙补片植入，在腹内压作用下补片完全贴合于腹横筋膜与腹膜之间，完全封闭了直疝、斜疝及股疝突出的路径，并且术中可探查左右腹股沟区是否有缺陷，是否存在隐匿疝，为患者的诊断和治疗提供了更广泛及精确的依据。腹膜前间隙修补，可同时进行双侧腹股沟疝的修补，无需切开腹外斜肌，不解剖腹股沟管，直接由腹直肌后鞘进入相对无神经层面的腹膜前间隙，整个手术均在直视下完成，内环、精索、输精管、髂外血管、腹壁下血管、死亡冠、直疝三角、股疝区等解剖结构显露清楚，明显减少了术中损伤的可能，手术完全封闭耻骨肌孔，从解剖学角度实现完全修补。术后3例严重并发症分析：腹腔镜下经腹腹膜前补片植入术患者术后发生阴囊血肿2例，随访2个月后血肿吸收1例；术后25 d阴囊红肿、疼痛剧烈1例，行阴囊切开清除瘀血引流2周及抗感染治疗后治愈。而充填式无张力疝修补术患者切口感染1例，经抗感染治疗3周切口仍不愈合，再次手术取出聚丙烯网片行传统疝修补术并抗感染治疗14 d后切口愈合出院。通过106例患者比较分析：腹腔镜下腹膜前间隙补片植入术术后疼痛轻，无明显神经感觉异常，创伤小，术后恢复快，切口美观，无瘢痕形成，符合现代美学要求，尤其适于年轻女性患者。腹腔镜下腹膜前间隙补片植入术与充填式无张力疝修补术比较具有明显的康复及美学优势。

腹腔镜下经腹腹膜前补片植入术技术更适合年轻患者。但应避免盲目推荐所有患者行腹腔镜下经腹腹膜前补片植入术。

表1 两组相关指标比较(±s)

表1 两组相关指标比较(±s)

比较数据 观察组(n=54) 对照组(n=52)平均住院天数(d) 4±1 7±1下床活动时间(h) 3±0.5 20±0.5术后尿潴留[n(%)]1(1.8) 11(21.2)切口感染[n(%)]0 2(3.8)术野感觉异常[n(%)]1(1.8) 5(9.6)术野慢性疼痛[n(%)]1(1.8) 5(9.6)

[1]锦霞.腹膜前间隙与疝环充填式无张力腹股沟斜疝修补术式的临床比较[J].当代医学,2013,19(12):73-74.

[2]方金荣,王大明,左来安,等.腹膜前间隙与疝环充填式无张力腹股沟斜疝修补术式比较[J].医药前沿,2012,2(6):273-277.

[3]李烨,周健,马宁,等.开放式与腹腔镜下完全腹膜前间隙修补术的对照研究[J].中国医药科学,2014,4(23):46-49.

[4]徐瑞新,刘强.腹膜前疝修补术与平片疝修补术治疗成人腹股沟疝的对比性研究[J].中华疝和腹壁外科杂志,2011,5(3):24-27.

Filling tension-free repair of inguinal hernia and laparoscopic surgery through anterior abdominal peritoneal implantation of mesh control analysis of 106 cases

Dong Hongxing
Department of General Surgery,the People's Hospital of Nanhua County,Chuxiong Prefecture,Yunnan Province 675200

Objective:To explore the similarities and differences of the two treatments for filling-type tension-free hernioplasty and laparoscopic abdominal retroperitoneal patch implantation(Transabdominal preperitoneal,TAPP).Methods:106 patients over 22 years old(including 22 years old)with inguinal hernia were selected.54 cases(the study group)used patch before laparoscopic abdominal peritoneal implantation,and 52 cases(the control group)were given hernia ring filling tension-free repair.Results:The observation group was superior to the control group in incision infection,average length of stay,abnormal nerve sensation,postoperative urinary retention,chronic pain in the operation field and so on.Conclusion:TAPP has the advantages of small trauma,quick recovery and beautiful incision.

Inguinal hernia;Hernia repair;Laparoscopy;Transabdominal preperitoneal mesh implantation

10.3969/j.issn.1007-614x.2017.23.49