急性肠套叠并发肠穿孔1例的护理及观察

潘玲丽+叶娟

【中图分类号】R769.3

【文献标识码】B

【文章编号】2095-6851（2017）08-202-01

急性肠套叠是儿科常见的急腹症，以腹痛、血便、呕吐和腹部肿块为主要临床表现。多见于2岁以内的小儿，其中以4～10个月的婴儿最为常见^[1]。2岁以后逐减，男女婴儿之比约为4：1^[2]。本病按照发病部位分为回-结套、回-回套及结-结套，其中以回-结套最为常见。患儿临床上常表现为呕吐、拒乳、哭闹及果酱样大便等。空气灌肠不仅可对肠套叠明确诊同时也是常用治疗方法之一^[3]。诊治不及时，可造成肠穿孔和肠坏死而危及患儿生命安全。因此中晚期患者需要开展手术治疗^[4]。小儿肠套叠的发病速度快，病情变化迅速，晚期并发症较多，且症状严重，所以，护理的质量以及病情观察对该疾病的治疗有着较大的影响。

1 病例简介

患儿，男，1Y2M，因“阵发性哭吵8天”2017年3月1日急诊收治七病区，入院诊断：气腹：肠穿孔？腹腔积液。 8天前患儿无明显诱因下出现阵发性哭吵不安，哭吵持续数分钟，间歇几分钟至十几分钟不等，伴呕吐数次，非喷射性，以胃内容物为主，可见部分黄色液体，解出黑便2次，量不多，无腹泻，无明显发热，无咳嗽，无皮疹，家长未予重视，1天前患儿出现腹胀，仍有阵发性哭吵，伴呕吐，精神较前变差，至富阳妇幼保健院就诊，予抗感染、补液等对症治疗（具体不详）患儿稍有缓解，今为求进一步治疗来我院急诊，查B超示：“肠套叠伴淋巴结肿大（附见：腹腔积液）”，予诊断性空气灌肠示：“肠穿孔”。

入院后扩容、纠酸、抗炎治疗，积极完善急诊术前准备。患儿急诊在“静脉复合麻醉” 下行“剖腹探查术、肠粘连松解、肠切除回肠降结肠吻合、美克尔憩室切除肠吻合、腹腔冲洗引流术”术后诊断：1：肠套叠2：肠坏死肠穿孔3：美克尔憩室4：肠粘连肠梗阻5：腹膜炎6：腹腔积液。术后转PICU。2017年3月2日术后第一天由二十区转入，医嘱予禁食、胃肠减压、留置导尿、盆腔引流、克倍宁抗炎、奥美拉唑护胃、邦亭止血、爱米特等补液治疗。13-15恢复良好，血红蛋白110g/L，超敏C-反应蛋白测定6mg/L，B超：未见腹腔积液。伤口愈合良好，嘱出院继续抗炎治疗。

2 临床表现

小儿肠套叠分为婴儿肠套叠和儿童肠套叠，临床以前者多见。

婴儿肠套叠的患者一般<2岁，常为肥胖健康儿，其症状多为原发性肠套叠。

2.1 婴儿肠套叠

①阵发性哭吵不安 突然哭吵、烦躁，阵发性15—30分钟，与肠蠕动相符合，因肠系膜被牵拉， 套叠鞘部强烈收缩所致，占90%以上。其他疼痛表现：神萎 、面色发白 、痉挛。

②呕吐 早期症状之一， 发生率>90%。呕吐物早期为乳汁，稍后带有胆汁， 晚期为粪质。

③便血 果酱样血便 婴儿肠套叠发生血便者达80%以上，为首要症状就诊，多在发病后6～12小时排血便，早者在发病后3～4小时即可出现，为稀薄黏液或胶冻样果酱色血便，数小时后可重复排出。

④肛门指检 肛指检查对早期发现和帮助诊断有重要意义。

⑤腹部包块 在2次哭闹的间歇期检查腹部，可在右上腹肝下触及腊肠样、稍活动并有轻压痛的包块，右下腹一般有空虚感，肿块可沿结肠移动，严重者可在肛门指诊时，在直肠内触到子宫颈样肿物，即为套叠头部。

⑥全身情況 面色苍白、精神萎靡、表情呆钝、嗜唾、高热、严重脱水、腹胀、休克等。

2.2 儿童肠套叠

①年龄越大，发病过程越缓慢，呈亚急性肠 梗阻的症状。肠梗阻是不完全性， 肠坏死发生较迟。

②症状不典型，有阵发性腹痛，腹块能明显触及，常无便血或发病数天后出现，约占40%，呕吐亦不多见。

3 护理

3.1 急救处理

①立即改良鼻导管吸氧（氧流量4L/分）。②心电监护，监测生命体征、尿量。

③立即开通两路静脉通路，遵医嘱生理盐水扩容。④禁食，胃肠减压，引流出少量淡绿色液体。

⑤发热护理：告知医生，予吲哚美辛栓塞肛，降温贴敷额。⑥查血气、血交叉，积极完善急诊术前准备。⑦家长情绪较紧张予安抚，能配合治疗与护理。

3.2 术前病情观察

①腹痛的评估。②对婴幼儿哭闹的观察。③对腹部体症的观察。④对呕吐物和大便的观察。⑤对脱水和中毒情况的观察。

3.3 术前补液的问题

①急性肠套叠叠需手术者，由于呕吐、拒食、饥饿、发热、感染、血便在肠道的分解等因素的影响，均不同程度的存在缺水，且绝大多数为等渗性缺水、酸中毒或酸中毒趋向。

②电解质紊乱方面主要为低钾，因此，补液时应把这三方面作为主要矛盾。一般可术前0.5-1h内快速补给等张平衡盐溶液20～30ml/kg（加入5%NaHCO3 3-5ml/kg）可显著改善缺水及酸中毒。

③关于补钾的问题：术前缺钾明显未输血者，快速补液扩容后，见尿补钾。

3.4 术后的护理

①术后患儿回病房，去枕平卧位4—6小时，头偏向一侧，保持呼吸道通畅，麻醉清醒后可取平卧位或半卧位。

②监测血压、心率、尿量，评估皮肤弹性和粘膜湿润情况。

③监测体温变化，由于肠套整复后毒素的吸收，应特别注意高热的发生，观察热型及伴随症状，及早控制体温，防止高热惊厥。给予物理降温或药物降温，并观察降温效果，保持室内通风。

④观察肠套整复术后有无阵发性哭闹、呕吐、便血，以防再次肠套。

⑤禁食期间，做好口腔护理，根据医嘱补充水分和电解质溶液。

⑥密切观察腹部症状，有无呕吐、腹胀、肛门排气，观察排便情况并记录、保持胃肠减压引流通畅，观察引流液量、颜色、性质，当患儿出现面色苍白、心率加快、血压下降、腹胀、腹痛、烦躁不安等，可能为吻合口瘘^[5]，应及时采取急救措施。endprint

⑦并发症防治：a.切口感染：根据病原菌培养和药敏试验选择抗生素，通过饮食指导增强机体抵抗力。另外，要做好病房的消毒、清洁工作，患儿发生高热、乏力时，及时告知医师处理。b.肠瘘：肠瘘发生率较高，患儿需要进行胃肠减压，适当禁食，并加强抗感染治疗。c.切口不愈：要求护理人员提高换药频率，有条件者可以使用红外线烤灯进行照射。

⑧肠蠕动恢复后，饮食以少量多餐为宜，逐步过渡，避免进食产气、胀气的食物，并观察进食后有无恶心、呕吐、腹胀情况。

⑨观察伤口有无渗血、渗液、红肿， 保持伤口敷料清洁、干燥，防止大小便污染伤口。

指导家长多安抚患儿、分散注意力，避免哭闹。

3.4 出院指导

肠套叠常继发于腹泻、上呼吸道感染、饮食不洁所致的肠功能紊乱。及时复位后仍存在一定复发可能性。嘱家长继续坚持母乳喂养的基础上，科学添加辅食，注意饮食卫生，预防腹泻^[6]。按时预防接种，适当增加户外活动，提高患儿抵抗力，避免饭后剧烈运动。如出现阵发性哭闹腹痛、便血和腹部肿块等症状时 ，应及时就诊。

4 结果

3月1日-3月15日，患儿共住院15天，出院时恢复良好，面色红，胃纳好，无呕吐，切口愈合良好。

5 讨論

肠套叠是小儿常见的外科急腹症之一，该病起病急，进展快。由于发病年龄较小，患儿对临床症状表述不清，无法配合临床医生检查，容易延误治疗引起并发症的发生。因此在护理过程中护人员应具有高度的责任心，保持患儿术前给予补液治疗，补充血容量^[7]。术后密切观察生命体征，保持胃肠减压通畅，做好液体疗法等能有效促进患儿康复。由于肠套叠患儿大都年龄偏小，患儿好动、易哭闹配合能力差，无法用语言表述病情，且病情波动较大，因此，对于肠套叠患儿，不但需要我们具有高度的责任感和同情心，而且还要有扎实的护理理论知识，要加强复位前后的护理，肠套叠复位后应密切观察患儿生命指征，做好健康宣教。合理喂养科学添加辅食，告知患儿家属肠套叠的临床表现，及复发的可能性出现相应情况及早就诊及治疗。

参考文献

[1] 于朝红，董春红.小儿急性肠套叠76例围术期护理[J].齐鲁护理 杂志，2011，17（11）：69-70.

[2] 张 洁，史 惠.小儿肠套叠的术后护理[J].健康必读杂志，2012， 7（7）：224

[3] 范焱，叶滨滨，刘宏圣.小儿急腹征的影像学诊断[J].中国实用儿科杂志，2005，20（3）：188.

[4] 段成香，李梅，汪淑娟. 小儿肠套叠围手术期的护理[J]. 护士进修杂志，2010，25（10）：911-912.

[5] 王少青.人性化护理在外科手术患者中的应用及分析[J].中外医药研究，2010，8（14）：147-148.

[6] 邱文丽， 蒋明丽， 戴举响. 空气灌肠复位治疗小儿急性肠套叠的护理体会[J]. 临床合理用药杂志， 2012， 5（36）：128-129

[7] 陈曼琳.小儿肠套叠的护理[J].母婴世界，2014，（15）：75-76.endprint