内镜下黏膜套扎切除术对肠化生型Barrett食管的疗效

贺欢 孔文洁 高峰

Barrett食管(barrett esophagus，BE)是食管下段的复层鳞状上皮被化生的单层柱状上皮所替代的一种病理现象，可伴有肠化生或不伴有肠化生。若经组织病理学检查证实有柱状细胞存在即可诊断为BE，发现肠上皮化生更支持BE的诊断。我国对BE的最新定义中指出，伴有肠上皮化生患者属于食管腺癌的癌前病变[1]。近年来，内镜下粘膜套扎切除术作为一项诊断与治疗并存的手段，越来越受到临床医师的重视。本研究对内镜下黏膜套扎切除术(endoscopic mucosal resection with ligation，EMRL)治疗肠化生型Barrett食管患者进行研究，取得了较满意疗效，现报告如下。

资料与方法

一、一般资料

根据2011年中国BE诊治共识[1]诊断标准，主要根据内镜检查和病理学检查，当内镜检查返现食管下段有柱状上皮化生时称“内镜下可疑BE”，经病理学检查证实有柱状细胞存在时即可诊断为BE。选择2014年4月至2016年4月，新疆自治区人民医院消化内科经内镜诊断为BE的45例患者，回顾性分析其病案资料。45例患者组织病理学检查均证实为肠上皮化生型Barrett食管，其中男性25例，女性20例，平均年龄(53.76±9.21)岁。

纳入标准：胃镜诊断BE，病理证实为肠化生型BE；年龄≥18岁；肠化生黏膜环径<1/2食管；签署手术同意书后行EMRL的患者。

排除标准:BE伴有重度异型增生或腺癌；食管胃底静脉曲张；年龄<18岁；环周型BE或肠化生黏膜环径>1/2食管。

二、方法

1. 仪器：采用Olympus公司生产的电子胃镜(GIF-260)，ERBE ICC-200高频电切装置，APC300氩离子凝固器，一次性使用圈套器(南京微创公司)，六环套扎器(美国，波士顿科学公司)。

2. 术前准备:评估患者全身状，排除麻醉和内镜治疗禁忌证，向患者及其家属详细说明内镜切除治疗的相关事项，签署知情同意书。患者术前必须行凝血功能检查，如异常应予纠正后再行治疗。

3. 手术方法：45例患者术前禁食水8 h，手术均由同一组医师团队完成。(1)确定病变：常规进胃镜寻找病变位置后退胃镜；(2)胃镜下套扎：在胃镜头端附加透明帽，前端安装套扎器，进境至病变处使套扎器对准病变，用负压吸引法将病变吸入透明帽内，用释放装置快速释放套扎圈，套扎的病变形成假性息肉，观察病灶是否在皮圈之上；(3)胃镜下粘膜切除：圈套器置于套扎圈根部(1～2 mm处)，缓慢收紧圈套器，后嘱助手稍放松圈套器，术者轻轻提拉圈套器以防损伤肌层，然后再次收紧圈套器，通电并切除病灶；(4)创面处理：切除病灶后，对于创面可见的小血管应用氩离子凝固术治疗，必要时应用钛夹闭合创面(图1)。

4. 术后处理：术后禁食水24 h，同时给予患者质子泵抑制剂抑酸、胃黏膜保护剂、补液等对症处理；观察术后有无并发症，若发生并发症则给予相应对症处理。嘱患者术后6个月复查胃镜。

结 果

一、术前症状及胃镜表现

45例患者术前症状：上腹部不适14例(31.1%)、胸骨后不适8例(17.8%)、反酸6例(13.3%)、无症状17例(37.8%)就诊，无症状包括体检发现、大便次数增多、肿瘤标志物偏高等；胃镜表现：伴有萎缩性胃炎25例(55.6%)，非萎缩性胃炎20例(44.4%)，反流性食管炎13例(28.9%)，胃息肉12例(26.7%)，十二指肠溃疡溃疡4例(16%)，十二指肠球炎4例(16%)，十二指肠息肉2例(4.4%)，食管裂孔疝2例(4.4%)。

二、术中、术后并发症及随访

45例患者均成功完成EMRL，无一例术中及术后出血，相关并发症：胸骨后不适5例，上腹部不适3例，经抑酸、保护胃粘膜等对症处理1～3 d后均缓解；1例食管穿孔予以内科保守治疗(禁食水、胃肠减压、抑酸、补液等)后痊愈。45例患者均于术后6个月复查胃镜，发现1例复发。

讨 论

一、BE的临床表现

BE主要临床表现为胃食管反流病(gastroesophageal reflux disease，GERD)的症状，如反酸、烧心、胸骨后疼痛、吞咽困难等。近年来，流行病学资料表明[1]，近40%的BE患者并无GERD症状，与本研究中37.8%患者无GERD症状结果相近，导致部分BE患者行胃镜检查后才得以确诊。我国BE诊治共识指南[1]建议存在多个危险因素的患者，即年龄50岁以上，长期有反流性食管病、膈疝、肥胖(特别是腹部肥胖患者)，应该筛查BE。本研究未对内镜下黏膜套扎切除术患者的术后复查胃镜时的症状再次进行统计，考虑45例BE患者均合并其他上消化道疾病，均予以抑酸药物治疗，上述因素会干扰对术后症状的评价。

二、BE的诊断

BE的诊断主要根据胃镜与组织病理学检查。胃镜下表现为食管黏膜呈现粉红色，鳞柱状上皮交接线相对胃食管交界处(gastroesophageal junction，EGJ)上移。依据食管下段化生柱状上皮的组织学分型，BE分为胃底样上皮(胃底型)、交界型上皮(贲门型)、肠化生上皮(即肠化生型)；其中肠化生型BE组织病理学检查表现为表面有微绒毛和隐窝，杯状细胞是其特征性细胞[2]。

中国BE及其早期腺癌筛查与诊治共识[3]认为BE是慢性反流性食管炎的并发症，是指食管下段的复层鳞状上皮被化生的柱状上皮替代的一种病理现象，可伴或不伴有肠化生，其中伴有肠化生者属于食管腺癌的癌前病变。美国胃肠病学会对BE管理指南[4]强调，有肠上皮化生才能诊断为BE，是因目前研究表明只有肠上皮化生才具有癌变性。前瞻性的研究表明，绝大多数食管腺癌伴有BE，食管下段食管腺癌起源于肠上皮化生的腺上皮[5]。而伴有肠上皮化生的BE发生癌变的风险更大[6-7]。有研究显示[8]，比较537例BE肠化生型与110例不伴肠化生的BE患者随访期间，无肠化生患者无异型增生、肿瘤发生也没有发展为化生，而72例(14.4%)患者肠化显示疾病的病理进展，提示肠化生似乎是向不典型增生和肿瘤进展的一个重要因素。有研究显示，伴肠上皮化生的BE癌变风险比无肠上皮化生者高3倍以上[9]。随着世界范围胃食管反流病的增加，我国BE/食管下段柱状上皮化生和食管腺癌的发病率也在增加。有报道显示，在食管腺癌中有80%与巴雷特食管密切相关[10]，一项流行病学调查显示，肠化生型BE一旦发展为食管腺癌，患者5年生存率<13%[11]。故早期诊断及治疗肠化生型BE，对降低食管腺癌发病率、改善食管腺癌的预后显得尤为重要。

注：A为常规进境寻找病变；B为套扎器套扎病变并形成假性息肉；C为粘膜切除后创面

一项随机对照试验发现，高分辨率与色素内镜、窄带成像技术(narrow band imaging，NBI)在BE诊断方面的价值相当[12]。一项涉及8个研究资料的Meta分析显示，NBI在诊断肠上皮化生时，敏感度为95%，特异度为65%[13]。本研究于可疑柱状上皮处行靶向活检，亦应用到上述内镜技术。

三、BE的治疗

根据我国BE诊治共识，内镜下治疗包括氩离子凝固术、射频消融及内镜下黏膜切除术等方法。EMRL作为一项诊断与治疗并存的手段，近年来越来越受重视，此术式不仅易操作、局部粘膜损伤较轻、并发症少，还可消除所有BE上皮，阻止瘤变，逆转为正常鳞状上皮。其借鉴了内镜下曲张静脉套扎术将病变组织套扎形成亚蒂的原理，并可观察到病变粘膜是否完全被套扎，使圈套电切更完全。施宏等[14]应用EMRL治疗57例BE患者发现，EMRL应用于BE的诊断与治疗安全有效。套扎辅助切除尽管相对安全，还是存在操作部位的狭窄(0～6%)、出血(0～10%)、穿孔(0～1%)的风险[15]。本研究中45例患者均成功完成EMRL，无一例发生术中及术后出血，且术后上腹部及胸骨后不适考虑与术后溃疡形成、炎症刺激等有关，经抑酸、保护胃粘膜等对症处理后均得以缓解；1例食管穿孔予以内科保守治疗后治愈；术后6个月复查胃镜，仅1例复发。食管狭窄主要见于行EMRL的环周型BE，本研究无一例发生食管狭窄，可能与排除了环周型BE有关，为了避免食管环周粘膜切除后引起食管狭窄，排除肠化生黏膜环径>1/2食管，这也是EMRL治疗BE的局限性。食管穿孔很难预见，组织黏连、肌层套入橡皮圈套内均易导致穿孔，EMRL省略了食管粘膜下注射(为使粘膜下层与固有肌层分离，胃镜大部分治疗需粘膜下注射肾上腺素)，而有研究表明黏膜下注射可预防穿孔[16]。

综上，EMRL治疗肠化生型BE安全有效。而对于BE的随访，目前惟一证据相对充足的监测方法是内镜和组织病理学检查[17-18]。多项回顾性研究表明，内镜随访显著优于依据症状随访[19]。本研究因样本量少，故还需多中心、大样本的随机对照研究进一步探讨。