小儿颜面部软组织裂伤的愈合及处理方法

李宇+贾垚+郑若楠+张宝林

[摘要] 随着人们生活水平及生活质量的提高，在现代社会，人们对自己美观尤为关注。颜面部是人体最常暴露、最容易受伤的部位，也是人体美集中反映的区域。小儿作为特殊人群，由于活泼顽皮，自我保护能力有限，颜面部更容易受伤，且受伤后家长对患儿的面部美观比较关心。随着医学技术的飞速发展，本着以人为本的原则，在瘢痕形成的各种理论支持下，各种技术出现可以使颜面部皮裂达到一期愈合，瘢痕不明显，现综述如下。

[关键词] 瘢痕；炎症；美容缝合；生物胶；皮肤减张器

[中图分类号] R726.22 [文献标识码] A [文章编号] 1673-9701（2017）22-0160-04

[Abstract] With the improvement of people's living standards and quality of life， people are particularly concerned about their own beauty in modern society. Face is the most exposed and vulnerable part of the body， and it is also the region of concentrated reflection of human body beauty. Children as a special crowd， due to lively， naughty and limited self-protection， are more likely to hurt the face， and the parents are very concerned about their child's facial beauty after the injury. With the rapid development of medical technology， in line with the principle of people-oriented， a variety of techniques can make facial cleft achieve healing by first intention with the support of various theories of scar formation. And the scar is not obvious. The techniques are summarized below.

[Key words] Scar； Inflammation； Cosmetic suture； Biomaterials； Skin tension reduction device

小儿由于自我控制能力差，容易导致面部组织裂伤，如若处理不当，会愈合不良，最后遗留明显瘢痕，会对患儿的心理及生理产生消极影响，不利于其健康成长[1]。瘢痕形成过程中，炎症起至关重要的作用，如果处理方法得当，可以适当减轻炎症反应或避免二次损伤导致的炎症反应，对患儿及家长是一个福音，近年来处理小儿颜面部裂伤得到良好效果的方法层出不穷，本文就小儿面部裂伤愈合基本过程及处理方法进展展开综述。

1 创伤愈合和瘢痕形成的病生学基础

伤口愈合是取代失活和丢失的细胞结构与组织层的一个复杂的、动态的过程。人类成人伤口愈合过程可分为3个不同的阶段，分别为炎症期、细胞增生期和重塑期[2]。有研究表明胎儿的无瘢痕愈合基于微弱的炎症反应，源于母亲宫内羊水打造的微环境和能够快速再生的组织条件[3]。我们改变不了小儿的受伤环境，但是可以通过干预创伤愈合的三个环节来减少瘢痕的形成。Mutalik S等[3]提出在创伤愈合过程中，炎症的程度对最终的瘢痕形成有直接的影响。故本文着重从创伤愈合的炎症阶段与瘢痕的形成来阐述。

炎症反应是创伤愈合过程中的关键环节，骨质与外界的内外双重急性作用力导致皮肤与皮下裂，随着组织破坏，局部肥大细胞、中性粒细胞等炎症细胞释放趋化因子和细胞因子，致使单核细胞聚集，成熟后变为巨噬细胞，并不断释放TNF-α、IL-2、IL-8和各种生长因子促进伤口愈合。

然而炎症反应是一把双刃剑，在促进伤口愈合的同时也对组织造成了不可逆的损伤，尤其是局部缺血、中性粒细胞、活性氧对组织的危害[4-6]。受伤后4 h，细胞因子刺激血管收缩致局部组织灌注不足，研究表明，这部分灌注不良的组织产生较高水平的细胞因子（IL-2、IL-8等）加强了炎症反应水平，并且再灌注时产生更多的ROS（活性氧）[7]。有实验表明，组织破坏后，中性粒细胞的过度活化是瘢痕形成原因之一，并且降低创口的愈合率[8]。以上现象在伤口中心最为明显，并向周围组织浸润。此外，研究表明，张力可以导致炎症反应过程中TGF-β的表达增加，进而促进局部胶原蛋白沉积，从而形成明显瘢痕[9]。由此可见，为了达到皮肤裂伤的一期愈合，减轻术后瘢痕，提高患者家属满意度，以在标准时间内清创、降低创缘张力、减少创缘的二次损伤等为主要的手段。

2 处理方法

2.1 全层缝合技术

一般在受伤后6～8 h以内，颜面部可适当放宽指征，延长至12 h以内可进行一期清创缝合。具体方法为：常规消毒、铺单、局部组织浸润麻醉（必要时神经阻滞），取出肉眼可见异物，双氧水及生理盐水彻底清创、止血，并去除坏死组织酌情修剪创缘后用普通丝线行全层间断缝合。传统清创缝合术旨在清创彻底，关闭创面，预防感染，恢复效果往往是瘢痕增生、凹陷型瘢痕、不平整，甚至出现蜈蚣脚，有时要进行二期修复，对患儿及家长造成经济压力和心里负担[10]。所以普通清创缝合术在颜面部的应用已被许多医院逐渐淘汰。

2.2 减张分层缝合技术

近年来，许多临床试验表明[11-12]，美容缝合术相比普通清创缝合，可明显减少瘢痕形成，提高患者满意度，受到广泛应用。常规整形美容缝合方法为：整形剪彻底清除失活组织和挫伤严重的组织，双氧水及生理盐水彻底清创，将创缘修剪整齐，严密止血。缝合时应达到分层对其皮下充分减张及皮肤表面微创的要求。视伤口张力情况将切缘向两侧游离，通常采用5-0可吸收缝线分层对位缝合肌肉层、筋膜层，将线结置于深部组织内，针距4 mm左右消灭死腔，依据情况而定，不宜过密以减少缝线导致的炎症反应，影响局部血运导致创缘微血管血栓形成。皮肤通常采用6-0或7-0美容缝线间断缝合，肖建华等[13]提出基于创缘水肿，间断缝合对创缘皮肤造成压迫及切割易产生二次损伤，加重炎症反应，产生明显瘢痕，所以建议采用连续真皮内缝合法。殷东京等[14]提出“改良真皮内缝合”即连续真皮内缝合可进一步减轻皮下张力，并通过临床随机对照试验证实，该缝合方式与传统间断缝合皮肤相比，可以促進伤口愈合，明显减少术后瘢痕。endprint

本文认为，患儿由于受伤情况不同，形成皮肤裂伤形状不一，且面部五官形态各不相同，皮裂形状不规则时，分层间断缝合皮肤及皮下更容易做到原位对合，此时创缘张力为最低。尤其是牵涉到眼、鼻、口唇等部位损伤，应注意唇红缘、唇峰、睑缘灰线、鼻唇交界等解剖标志的准确对位，间断缝合便于调整。而真皮内连续缝合适合皮裂形状单一且流畅的皮裂。

2.3 医用胶的应用

由于儿童对疼痛敏感度较高，往往因害怕疼痛拒绝与医生配合治疗，采用整形缝合技术，需要局部麻醉合并镇静药物或全麻减轻疼痛及恐惧感，以求得到配合，但如若患者儿依旧无法配合，则得不到满意的缝合效果，性价比不佳，得不偿失。故有学者提出采用清创医用胶粘合术。李现令等[15]观察生物止血医用胶与常规缝合对小儿额面部外伤的疗效观察，得出使用生物止血胶在伤者感受、满意度、有益美观方面均取得良好的疗效。具体方法为：常规消毒、铺单、清创后，压迫止血，将医用胶均匀涂抹早期创面，3～5 s后固化成膜，伤口粘合。其他临床试验[16-17]亦表明：应用医用胶处理颜面部皮肤裂伤与美容缝合术相比，术后伤口的愈合状况没有明显的统计学差异，但减少了手术时间和疼痛指数，提高了患者家属的满意度。此法减轻了患儿的疼痛感及恐惧感，减少了患儿的麻醉和拆线之苦，但其只可针对创缘较规整、伤口挫伤较轻、污染不严重、皮裂层次较浅的颜面部皮裂。医用生物胶在2～4周内自动吸收，而面部断裂的肌肉完全愈合需要2～3个月，尤其患儿自控能力较差，面部肌肉断裂后无法很好制动，愈合时间延长，所以在肌肉愈合过程中医用胶是否能给予足够的张力使其恢复重建还有待考证，且生物止血及术中的压迫止血对活动性出血效果欠佳，术后血肿无法充分避免，造成创缘血痂形成，使术后瘢痕明显化。所以选用医用胶粘合伤口，明确适应证是首要。

2.4 减张分层缝合与医用胶联合应用

由于医用胶粘合肌层的远期效果不明确，患儿在愈合过程中，自我克制意识较差，面部表情肌的不间断地大幅度运动形成较大张力，可能造成远期病理性瘢痕。皮肤间断缝合对水肿创缘的压迫可能造成术后明显瘢痕，皮内连续缝合增加缝线异物对真皮的炎症刺激，这些微小的细节均可能造成术后瘢痕较明显，表面不平整，甚至病理性瘢痕。李大鹏[18]观察整形缝合与医用胶联合应用的临床疗效，具体方法为：常规消毒、铺单、麻醉、清创，适当修剪活性欠佳組织，修剪创缘至平整，5-0可吸收缝线逐层间断缝合至皮下组织，精确止血，用整形镊将皮肤创缘对合整齐，将医用胶滴于表面。若皮肤创缘有明显张力时，可先使用缝线固定再使用医用胶粘合，临床疗效显著。

医用胶粘合皮肤可以消除缝线对水肿创缘的压迫，减轻炎症因子的形成，也可以提供足够的张力促进创缘愈合，从而减轻皮裂的远期瘢痕形成。若裂伤达肌层联合皮下组织的分层减张缝合，重建裂伤面部肌肉，慢可吸收线180 d左右吸收，足以在肌肉愈合后消失，如此避免了术后凹陷性瘢痕的形成。不足之处是，医用胶一旦联合了整形缝合技术，便失去了使用医用胶可减少手术时间及降低患儿疼痛度的初衷。

2.5 皮肤减张器的应用

在皮裂炎症修复过程中，会有大量成纤维细胞参与，该细胞可分泌大量细胞外基质，并且在高张力作用下分化成肌成纤维细胞，在此过程中可造成胶原纤维形成的不平衡，从而导致病理性瘢痕。近些年来，减少皮肤张力的方法很多，比如巴桑拉姆等[19]所总结的：皮肤软组织扩张术、超前缝合、皮肤多度减张法、推进性减张缝合等，但这些方法常用于较大较深的伤口。陈立彬等[20]进行自身对照临床试验，在患者术后即刻选择性对手术切口应用皮肤减张器，实验表明：皮肤减张器可以有效减小瘢痕宽度，降低VSS评分，提高其预后。Tanaka Y等[21]将无创性皮肤减张器（noninvasive zip surgical skin closure device）应用于先天性心脏病术后的患者，与缝合组进行平行对照，结果表明：愈合时间明显低于对照组，感染发生几率无明显统计学差异，且术后实验组无明显远期并发症。

虽未有临床数据证实皮肤减张器可以应用于颜面部皮裂，但在临床实践中大量医生应用免缝胶布，但免缝胶布张力较小，对于张力大的伤口无法满足。已有上述临床试验表明，皮肤减张器可以有效地降低伤口张力，从而减少术后病理性瘢痕的产生。现在市面上已有微型的皮肤减张器，贴于术后皮裂处，将伤口张力转移至两侧正常皮肤，笔者认为，该方法也可适用于小儿颜面部张力较大的皮裂，如颧部及额部。

3 小结

根据面部外伤的愈合机制来看，为了减轻术后瘢痕形成及降低瘢痕增生发生率，根本目的在于减轻炎症反应。根据这个宗旨，我们不断改变及创新手术及处理方法，旨在最大程度减少术中患儿痛苦及恐惧感、术后并发症、达到一期愈合及减轻术后远期瘢痕形成。

普通清创缝合技术起初广泛应用，但是由于方法简单粗暴，恢复效果往往是瘢痕增生、凹陷型瘢痕、不平整，甚至出现蜈蚣脚，有时要进行二期修复，患者及家属满意度差，已逐渐被各大医院淘汰；近年整形美容外科的缝合技术现已成为修复小儿面部软组织裂伤的主要手段，相比普通清创缝合，患者满意度明显提高。该技术以分层缝合肌肉、筋膜、皮肤充分减张为大原则，不同学者提出“间断缝合皮肤法”及“改良真皮内缝合”。两种方法各有利弊，患儿由于受伤情况不同，形成皮肤裂伤形状不一，且面部五官形态各不相同，皮裂形状不规则时，间断缝合皮肤则更容易做到原位对合，此时创缘张力为最低。尤其是牵涉到眼、鼻、口唇等部位损伤，应注意解剖标志的准确对位，间断缝合便于调整针脚方向。而真皮内连续缝合更适合皮裂形状单一且流畅的皮裂。除外个别缝线反应造成的二期愈合；更有学者在保证皮裂愈合效果与整形美容缝合技术无统计学差异的情况下，为了减轻患儿疼痛感、提高配合度、减少手术时间，提出医用胶粘合皮裂。不但避免了缝线反应的弊端，还给予创缘足够张力达到一期愈合。但是由于不注射麻药，利用该方法处理伴有活动性出血的伤口时不能精确止血，易增加术后血肿形成几率，降低一期愈合率。如若皮裂较深，至肌层，医用胶的张力无法支持至肌肉完全愈合，从而造成远期明显瘢痕形成。所以医用胶处理颜面部皮裂适用于：创缘较规整、伤口挫伤较轻、污染不严重、皮裂层次较浅的颜面部皮裂。因此，整形缝合技术与医用胶的联合应用可应用于损伤较深的皮裂，优点是：医用胶粘合皮肤可以消除缝线对水肿创缘的压迫。若裂伤达肌层联合皮下组织的分层减张缝合，重建裂伤面部肌肉，足以在肌肉愈合后消失，如此避免了术后病理性瘢痕的形成。缺点在于：医用胶一旦联合了整形缝合技术，便失去了使用医用胶可减少手术时间及降低患儿疼痛度的初衷。皮肤减张器的应用近年虽并未被应用于颜面部，但来的各项研究证明此方法的优势为解决颜面部张力较大的皮裂如额部、颧部提供了新的思路。endprint

综上所述，本文主张个体化治疗，临床医生应针对患儿受伤程度、可配合度、家长夙愿行个体化手术设计、联合治疗方案，提高经济及美学效益。

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（收稿日期：2017-05-31）endprint