ICU患者经口气管插管自行拔管影响因素调查及综合护理措施

叶东花+郑益娇+夏骏丽+潘红英

[摘要] 目的 調查ICU患者经口气管插管自行拔管影响因素，研究综合护理措施。 方法 随机选取我院重症医学科2014年7月～2016年6月收治的ICU经口气管插管患者705例，将其分为对照组与实验组。对照组352例，行常规护理，实验组353例，在常规护理的基础上行综合护理。统计ICU患者经口气管插管自行拔管影响因素，比较护理后两组患者自行拔管率与死亡率、护理满意度评分。 结果 在对ICU经口气管插管自行拔管单因素影响分析中，患者自行拔管时间、气管插管构建方式、患者拔管方式及患者病情均是影响ICU患者经口气管插管自行拔管的单因素。实验组自行拔管率（1.70%）、死亡率（12.7%）均显著低于对照组（5.40%、25.3%），差异显著（P<0.05）。实验组护理满意度评分均高于对照组，差异显著（P<0.05）。 结论 ICU患者经口气管插管自行拔管影响因素主要为约束不当、患者自行吐管、患者躁动等，临床上应对其实施综合护理，以降低自行拔管率、死亡率，提高患者的护理满意度。

[关键词] ICU；经口气管插管；自行拔管；影响因素；综合护理

[中图分类号] R473 [文献标识码] B [文章编号] 1673-9701（2017）22-0144-04

[Abstract] Objective To investigate the influencing factors of self-extubation of oral tracheal intubation in ICU patients， and to explore the comprehensive nursing measures. Methods 705 patients who were admitted to the Department of Critical Care Medicine in our hospital and were given oral tracheal intubation from July 2014 to June 2016 were randomly selected. The patients were divided into the control group and the experimental group. 352 cases in the control group were given routine nursing care， and 353 cases in the experimental group were given comprehensive nursing care on the basis of routine nursing care. The influencing factors of self-extubation of oral tracheal intubation were statistically analyzed in ICU patients， and the self-extubation rate， mortality rate and nursing satisfaction score were compared between the two groups after the nursing care. Results In the single factor analysis of self-extubation of oral tracheal intubation in ICU patients， the self-extubation time， construction method of tracheal intubation， patients' extubation method and patients' conditions were all single factors affecting the self-extubation of oral tracheal intubation in ICU patients； the spontaneous extubation rate（1.70%） and death rate（12.7%） in the experimental group were significantly lower than those in the control group（5.40%， 25.3%）， and the differences were significant（P<0.05）； the score of satisfaction towards nursing in the experimental group was significantly higher than that in the control group， and the difference was significant（P<0.05）. Conclusion The influencing factors of self-extubation of oral tracheal intubation in ICU patients are mainly improper restraint， patients' self-tube discharge， and patients' restlessness. The implementation of comprehensive nursing care should be carried out clinically to reduce the self-extubation rate and mortality rate， and improve the satisfaction towards nursing care in the patients.endprint

[Key words] ICU； Oral tracheal intubation； Self-extubation； Influencing factors； Comprehensive nursing

机械通气是通过呼吸机构建机体肺泡和气道口之间的压力差，以帮助呼吸功能不全的重症患者进行呼吸，在临床抢救过程中应用广泛，且取得一定的临床应用效果，被认为是人工呼吸道构建的首选方法[1]。其中，经口插管是最为常见的一种人工呼吸道构建方式，但存在自行拔管问题，给患者生命安全造成了较大威胁[2，3]。本次研究随机选取2014年7月～2016年6月我院重症医学科收治的重症监护病房（Intensivecare unit，ICU）经口气管插管患者705例，旨在通过调查经口气管插管患者自行拔管影响因素，降低经口气管插管自行拔管发生率，现报道如下。

1 资料与方法

1.1 一般资料

随机选取2014年7月～2016年6月我院重症医学科收治的ICU经口气管插管患者705例，将其分为对照组与实验组，对照组352例，行常规护理，男293例，女59例；年龄35～77岁，平均（56.51±3.12）岁；疾病类型：急性脑出血179例，慢性阻塞性肺疾病并发呼吸衰竭92例，重型颅脑损伤54例，急性脑梗死27例。实验组353例，在常规护理的基础上行综合护理，男302例，女51例；年龄36～76岁，平均（56.49±3.22）岁；疾病类型：急性脑出血193例，慢性阻塞性肺疾病并发呼吸衰竭97例，重型颅脑损伤42例，急性脑梗死21例。两组患者性别、年龄、疾病类型等基线资料比较差异无统计学意义（P>0.05），具有可比性。

1.2 纳入与排除标准

纳入标准：（1）年龄在18岁及以上；（2）插管方式为经口插管；（3）ICU住院患者；（4）患者及其家属均知情并签署知情同意书，医院伦理委员会批准同意。排除标准：不具备自行拔管能力的患者。

1.3方法

（1）自行拔管影响因素分析。由我院重症医学科年资较高、具有丰富工作经验的医护人员组成分析小组，根据不良事件报告单了解患者自行拔管具体信息，不仅包括患者姓名、年龄、性别、文化程度等一般资料，还包括自行拔管的发生时间、导管固定方法、人工气道构建时间与构建方式、镇静药物是否使用及是否有效、拔管方式（用手将导管拔除、翻身牵拉导致导管脱落等）、患者病情、临床处理方式等。（2）护理。①对照组行常规护理。将导管采用大牙垫方式固定妥善，确保导管无自行滑动征兆，对导管管道的通畅情况进行密切观察，确保患者呼吸状况良好，对患者肺部的呼吸音状况等全身情况进行定时检查评估，及时落实各项治疗护理措施等。②实验组在常规护理的基础上行综合护理。a环境护理。保证患者住院环境安静、温馨、容易入眠（对清醒患者选择性戴眼罩、耳塞），医护人员在进行相关操作时动作应保证轻柔，明确仪器使用方法与注意事项，若仪器发出警报声响时，反应迅速，有条不紊地对危重患者进行抢救，以减少外界环境对患者情绪的影响；b加强培训，提高护理技巧。对相关医护人员进行个性化培训，培训原则为“先集中，再分内容与重点”，培养并提高相关医护人员的责任心，掌握ICU气管插管自行拔管等危急事件的处理技巧；c合理排班。护士长针对科室具体情况进行合理排班，根据患者数量及病情的严重程度合理调整、配置医护人员数量；d合理约束、固定。若患者有语言障碍，或躁动不安应给予保护性约束、固定，对其肢体活动进行适当约束、固定，在使用约束带进行约束时忌过紧或过松，以患者无法自行拔管为宜，确保被约束肢体处于功能位及良好的血液循环；e镇静、镇痛护理。经口插管ICU患者多数会因为口腔、鼻腔的异物感感觉不适，加上插管对其咽壁的压迫、刺激作用，患者多会感到疼痛，护理人员应密切关注患者状态，遵医嘱给予适量的镇痛剂、镇静剂。

1.4 观察指标及评价标准

（1）统计ICU患者经口气管插管自行拔管影响因素。（2）比较两组患者自行拔管率与死亡率。（3）比较两组患者的护理满意度评分。评价标准：根据我院自制的《ICU患者护理满意度调查表》进行评定，包括身体舒适、应激护理、护理操作、身心安全四方面，10分为非常满意，7～9分为基本满意，<6分为不满意，分数越高，护理满意度越好。

1.5统计学方法

本研究均采用统计学软件SPSS16.0 for Windows对数据进行处理，计量资料采用均数±标准差（x±s）表示，采用t检验，计数资料以（%）表示，采用χ2检验，建立Logisitc回归模型对自行拔管自变量进行单因素分析，P<0.05表示差异具有统计学意义。

2结果

2.1 ICU患者经口气管插管自行拔管单因素影响分析

将经口气管插管作为应变量，将患者年龄、性别、文化程度、自行拔管发生时间、导管固定方法、人工气道构建时间、构建方式、镇静药物使用及效果、拔管方式、患者病情、临床处理作为自变量进行Logistic分析。在对ICU经口气管插管自行拔管单因素影响分析中，患者自行拔管时间、气管插管构建方式、患者拔管方式及患者病情均是影響ICU患者经口气管插管自行拔管的单因素。见表1、2。

2.2 两组患者自行拔管率与死亡率比较

实验组自行拔管率（1.70%）、死亡率（12.7%）均显著低于对照组（5.40%、25.3%），差异具有统计学意义（P<0.05），见表3。

2.3 两组患者护理满意度评分比较

实验组护理满意度评分高于对照组，差异具有统计学意义（P<0.05），见表4。

3讨论

气管插管是常见的一种ICU患者急救技巧，是指经患者声门在其气管中置入特制气管内导管，以促使患者气道通畅，为患者提供充足氧气[4]，提供患者生命支持的重要手段。经口气管插管具有快速、方便、维持重症患者生命体征等优势，经常应用于重症患者心搏、呼吸骤停进行抢救时[5，6]。自行拔管是指患者在临床治疗过程时未遵医嘱将气管插管擅自拔除或气管插管发生自行脱落现象，自行拔管事件的发生不仅会导致患者生理功能恶化，诱发循环骤停、急性缺氧等严重并发症，还会延长患者机械通气时间、ICU住院天数与总住院天数，增加患者的治疗痛苦，严重时甚至导致患者死亡，给患者及其家庭带来较大的精神压力[7]。因此应给予患者有效的护理干预措施，减少自行拔管的风险因素，促进患者早日康复。endprint

患者气管插管自行拔管属于非计划性拔管，其主要是指患者在未得到医护人员允许的情况下，自行将气管插管拔出或因医护人员操作不当造成气管插管意外脱落的现象。根据影响患者自行拔管的因素，提出相关的预防干预措施：①针对ICU患者在气管插管期间因情绪躁动、镇静效果差等因素造成的患者自行拔管现象，医护人员应该遵从医嘱对患者进行镇静剂治疗。并且医护人员因根据患者的具体表现或反应适当调整剂量。②针对患者自行吐管的现象，医护人员应对其进行重点监护，增加对其监护的人数。③针对因医护人员护理不当、约束不当、导管固定不当、患者咳嗽自行将导管咳出等现象。医护人员在对患者进行气管插管前，对患者气囊进行是否存在漏气等情况进行检查。确认气囊完好后，对患者进行气管插管治疗。同时，在治疗期间医护人员应定期检查患者气囊完好状况。

相关文献[7，8]报道在ICU患者机械通气时，为避免患者自行拔管，约束起着重大作用，而研究结果显示導致患者发生自行拔管事件的主要因素之一为约束不当，这可能是和约束位置不当、约束过松或过紧等有关，患者自行吐管则可能是由于ICU患者多表现为肌无力、言语表达不清、昏迷，而相关医护人员工作疏忽所致[9，10]。患者躁动则可能是由于气管插管增加了患者不适感[11]。实验组采取综合护理措施自行拔管率（1.70%）、死亡率（12.7%）均显著低于对照组（5.40%、25.3%），差异具有统计学意义（P<0.05），说明综合护理可降低ICU患者经口气管插管自行拔管率与死亡率。研究[12-14]发现在ICU患者的抢救治疗中，多种因素均会对气管插管稳定性造成程度不一的影响，提高患者治疗舒适度、保证患者情绪稳定是降低自行拔管率与死亡率的主要手段。由于气管插管属于侵袭性操作，患者最初可能由于无法适应鼻、口腔的异物感而身心不适，发生自行拔管事件[15]。因此在综合护理中，针对可能诱发ICU经口气管插管患者自行拔管的危险因素，对患者进行镇静与镇痛护理、环境护理、合理约束与固定，并对相关医护人员进行专业培训、合理排班，从患者与医护人员两方面着手，关注患者情绪变化，采取有效措施保证患者病房环境安静、清洁，给予有效的镇静、镇痛药物促使患者情绪稳定、睡眠状态良好，给予合理约束减少自行拔管事件的发生率，同时不断提高相关医护人员的专业素养，进而可显著降低ICU患者经口气管插管自行拔管率与死亡率[16-18]。本次研究结果显示实验组身体舒适、应激护理、护理操作、身心安全评分均高于对照组，差异具有统计学意义（P<0.05），说明综合护理可提高ICU经口气管插管患者的护理满意度。临床上对ICU经口插管患者采取传统固定方法、约束方法，不仅固定稳定性与约束效果差，还会导致患者牙垫无法活动，舒适度降低[19]。在综合护理中对患者进行合理约束，改进固定措施，可保证关节自由活动，避免关节产生麻痹、僵硬感，同时合理排班、合理配置医护人员数量，可有效避免患者在交接班空档发生自行拔管，可切实保障患者的生命安全，促进患者早日康复，进而有助于患者护理满意度的提高[20，21]。

[参考文献]

[1] 郝彩琴，王欣然，李瑞英，等.经口气管插管患者非计划拔管的因素分析[J].护理实践与研究，2014，9（3）：19-21.

[2] 张敬婷，梁艳，李颖，等.ICU患者经口气管插管非计划性拔管的原因分析及护理干预[J].淮海医药，2013，31（4）：364-365.

[3] Foglia Elizabeth E，Ades Anne，Napolitano Natalie，et al.Factors associated with adverse events during tracheal intubation in the NICU[J]. Neonatology，2015，108（1）：23-29.

[4] 吁英，张成娟，王爱红，等.ICU 人工气道非计划性拔管风险评估及措施落实的探讨[J]. 广州医药，2014，45（5）：47-49.

[5] 韩艳，魏丽丽，姜文彬，等.集束化护理措施防范成人经口气管插管患者非计划性拔管的应用效果分析[J]. 国际护理学杂志，2016，35（17）：2430-2433.

[6] 马琼芳，沈国娣.去除牙垫3M加压固定带固定经口气管插管在ICU患者中的应用[J].护理学报，2014，21（19）：59-60.

[7] 李艳霞，王玉玲.护理干预对经口气管插管患者非计划性拔管的影响[J].齐鲁护理杂志，2013，19（7）：80-81.

[8] 苟贤娟，梁园园，张敏，等.ICU患者经口气管插管固定方法的研究[J].黔南民族医专学报，2015，28（1）：18-19.

[9] Szarpak Lukasz，Czyzewski Lukasz，Kurowski Andrzej，et al. Can GlideScope（R） videolaryngoscope be an alternative to direct laryngoscopy for child and infant tracheal intubation during chest compression[J]. European Journal of Pediatrics，2015，174（7）：981-982.

[10] 陈万，罗先海，秦书雯，等.经口气管插管非计划性拔管31例临床分析[J].西部医学，2013，25（5）：769-771.

[11] Melissopoulou T，Stroumpoulis K，Sampanis MA，et al.Comparison of blind intubation through the I-gel and ILMA Fastrach by nurses during cardiopulmonary resuscitation：A manikin study[J].Heart and Lung：The Journal of Critical Care，2014，43（2）：112-116.endprint

[12] 赵瑞祯，宋苗苗，翁浩，等.帝视内窥镜引导清醒气管插管在困难气道患者中的应用[J].中国医药导报，2015， 12（16）：137-140.

[13] Dhonneur G，Zraier S，Sebbah JL，et al. Urgent face-to-face tracheal re-intubation using Video-Airtraq in ICU patients placed in the sitting position[J]. Intensive Care Medicine，2014，40（4）：625-626.

[14] 谷茜，王楓，周景祺，等.失效模式与效果分析防范气管插管非计划性拔管的作用[J].上海护理，2015，15（3）：29-33.

[15] 陈小燕.经口气管插管改良固定方法在ICU气管插管患者中的应用[J].当代护士（专科版），2013，14（2）：47-48.

[16] 刘明.持续质量改进在控制非计划拔管中的应用效果评价[J].中国医药指南，2015，13（17）：98-99.

[17] 林艺珍，刘素兰，何春玲，等.改进经口腔气管插管固定方法的效果观察[J].国际护理学杂志，2013，32（8）：1900-1901.

[18] 郭静芳，蔡妙娜，李文香，等.冲洗法在经口气管插管患者口腔护理中的应用[J].中国医药导报，2015，12（7）：150-153.

[19] Azoulay E，Kouatchet A，Jaber S，et al.Noninvasive mechanical ventilation in patients having declined tracheal intubation[J].Intensive Care Medicine，2013，39（2）：292-301.

[20] 熊义英，刘晓威，刘颖，等.喉罩与气管插管全身麻醉在脑性瘫痪患儿手术中的应用及护理比较[J].中国医药导报，2015，12（5）：141-143，148.

[21] 刘瑶，叶东花，郑益娇. ICU患者气管插管非计划性拔管影响因素调查及防范措施效果评价[J]. 中国现代医生，2017，55（11）：149-152.

（收稿日期：2017-04-12）endprint