PCI术中出现无复流后应用抽吸导管抽吸及抽吸导管内用药治疗无复流的研究

郭晓金+孙会+王文臣+于冠华

[摘要] 目的 研究行PCI术过程中出现无复流时应用抽吸导管抽吸联合抽吸后抽吸导管内应用药物对无复流现象的疗效观察。 方法 将43例行PCI术过程中出现无复流现象的患者分为两组，均予常规拜阿司匹林、硫酸氢氯吡格雷、他汀类等药物治疗，并行冠脉造影及冠脉支架术，在PCI术中均出现无复流现象，A组在此基础上先进行抽吸导管抽吸病变远端冠状动脉内血液，共抽吸40 mL，抽吸后抽吸导管内注射硝普钠、肾上腺素等药物；B组出现无复流后，直接在指引导管内应用硝普钠、肾上腺素等药物。比较冠脉造影TIMI血流及术后患者超声心动图EF值、术后患者NT proBNP，观察A、B两组治疗方案对无复流现象的疗效。 结果 A组总有效率明显高于B组（χ2=7.305，P=0.007），治疗后A组TIMI血流较B组明显好转（χ2=8.112，P=0.017），A组NT proBNP较B组明显改善（t=4.813，P<0.001），差异有统计学意义。 结论 应用抽吸导管抽吸联合抽吸后抽吸导管内应用药物治疗无复流现象与单纯指引导管内给药治疗无复流现象比较，是一种更有效的治疗方案。

[关键词] PCI术；无复流现象；抽吸导管；冠脉造影

[中图分类号] R542.22 [文献标识码] A [文章编号] 1673-9701（2017）22-0009-04

[Abstract] Objective To study the curative effect of suction by aspiration catheter combined with medication within aspiration catheter on no-reflow during PCI surgery. Methods 43 patients who had no reflow in the course of PCI were divided into two groups. All patients were given conventional bayaspirin， clopidogrel hydrogen sulfate， statins and other drugs. Coronary angiography and coronary stenting were carried out simultaneously. During PCI operation， no reflow phenomenon occurred in all the patients. In group A， on the basis of this， aspiration catheter was used for the suction of distal coronary blood， with a total of 40 mL. After aspiration， sodium nitroprusside， adrenaline and other drugs were injected in the aspiration catheter； in group B， after no reflow， sodium nitroprusside， adrenaline and other drugs were used directly in the guiding catheter. The curative effect of no reflow phenomenon was observed in the therapeutic regimen of group A and group B by coronary angiography TIMI blood flow， postoperative EF value of echocardiography and postoperative NT proBNP. Results The total effective rate in group A was significantly higher than that in group B（χ2=7.305， P=0.007）； after treatment， TIMI blood flow in group A was significantly better than group B（χ2=8.112， P=0.017）， and NT proBNP in group A was significantly improved compared with group B（t=4.813， P<0.001）. The difference was statistically significant. Conclusion Suction of aspiration catheter combined with medication within aspiration catheter after suction in the treatment of no reflow phenomenon is a more effective therapeutic regimen compared with the medication by guiding catheter alone in the treatment of no reflow phenomenon.

[Key words] PCI； No reflow phenomenon； Aspiration catheter； Coronary angiogram

冠状动脉无复流（no reflow）现象是指血管造影无血管机械性阻塞的证据，而冠状动脉循环所支配的节段心肌灌注不足的一种现象。介入心脏病学[1]将其定义为在急性心肌梗死溶栓或介入性治疗使闭塞冠状动脉成功重建后，相应冠状动脉前向血流急剧减少或缺血区心肌组织无血流灌注，并排除心外膜下冠状动脉急性闭塞、严重夹层、血管痉挛或巨大血栓栓塞引起的血管截断现象。随着经皮冠状动脉介入治疗（percutaneous coronary intervention，PCI）术的逐渐发展，行PCI术过程中出现无复流现象逐渐受到临床医生的重视，在PCI术中，当出现无复流现象时，明显增加患者的死亡率及致残率，远期死亡风险增加1倍[2]。2013年10月～2016年10月，松原市中心医院心内科对行PCI术过程中出现无复流现象的患者常规口服拜阿司匹林、硫酸氢氯吡格雷、他汀类等药物治疗，并行冠脉造影及冠脉支架术，出现无复流后，分别应用抽吸导管抽吸联合抽吸导管用药治疗与单纯指引导管内给药治疗，对两种方法进行比较，经统计学分析后推断两种方法对无复流现象的效果差異。现报道如下。endprint

1 资料与方法

1.1 临床资料

所有病例经详细询问病史、体格检查、心电图等检查确诊，确诊为急性冠脉综合征，并常规行冠脉造影，冠脉造影显示病变相关血管80%以上狭窄，经2位以上有经验的医生仔细阅片，诊断标准参照相关文献[3]，并行PCI术，术中或术后患者冠脉造影出现无复流现象，罪犯血管前向血流≤TIMI 2级患者43例。

将患者随机分为A组和B组。A组22例，男15例，女7例，平均年龄（63±9）岁，急性心肌梗死17例，不稳定性心绞痛5例，糖尿病患者12例，平均血清总胆固醇（7.71±0.42）mmol/L，平均低密度脂蛋白（5.63±0.55）mmol/L，平均血肌酐（70.3±5.5）mmol/L；B组21例，男16例，女5例，平均年龄（62±10）岁，急性心肌梗死15例，不稳定性心绞痛6例，糖尿病患者11例，平均血清总胆固醇（7.67±0.39）mmol/L，平均低密度脂蛋白（5.63±0.51）mmol/L，平均血肌酐（70.0±5.2）mmol/L。两组患者一般情况比较差异无统计学意义，具有可比性，见表1。

1.2冠状动脉血流速度评价采用TIMI血流分级[3]

将冠状动脉血流速度分为四级，并一直被作为冠状动脉造影法判断冠状动脉血流状态的金标准。具体分级如下：TIMI 0级，无再灌注或闭塞远端无血流；TIMI 1级，造影剂部分通过病变，不能充盈冠状动脉远端；TIMI 2级，造影剂能完全充盈冠状动脉远端，但造影剂进入和清除的速度较正常的冠状动脉慢；TIMI 3级，造影剂在冠状动脉内能迅速充盈和清除。

1.3方法

A组在PCI术中或术后罪犯血管前向血流≤TIMI 2级后立即给予抽吸导管在罪犯血管远端进行抽吸血液，共抽出血液40 mL，血压90/60 mmHg以上患者17例抽吸后抽吸导管内给予硝普钠100 μg/次，血压90/60 mmHg以下的患者抽吸后抽吸导管内给予肾上腺素50 μg/次。B组在PCI术中或术后罪犯血管前向血流≤TIMI 2级后，血压90/60 mmHg以上患者17例立即指引导管内给予硝普钠100 μg/次，血压90/60 mmHg以下患者立即指引导管内给予肾上腺素50 μg/次。

1.4 疗效判定

治疗前后两组分别进行冠脉造影观察TIMI分级，术前、术后分别检测BNP。疗效评价：TIMI血流最后变为TIMI 3级，为显效；TIMI 0～1级经治疗后变为TIMI 2级为有效；经以上药物治疗最后仍为TIMI 0～1级，或TIMI 2级血流经治疗后无变化，为无效[4]。

1.5 统计学方法

所有统计采用SPSS19.0统计软件分析，计量资料以均数±标准差（x±s）表示，采用t检验；计数资料以百分比（%）表示，采用χ2检验。P<0.05为差异有统计学意义。

2结果

治疗后，A组NT proBNP与B组比较明显降低，差异有显著性（P<0.001），见表2。A组TIMI血流评定较B组明显好转，见表3。

3讨论

冠状动脉粥样硬化性心脏病（coronary atherosclerotic heart disease）简称冠心病，是指由于冠状动脉粥样硬化使管腔狭窄或阻塞导致心肌缺血、缺氧而引起的心脏病，为动脉粥样硬化导致器官病变的最常见类型[5]。在我国随着人们生活水平的提高，冠心病发病率逐年升高，而且发病年龄逐渐多样化。血运重建是治疗冠心病较常见的方式，在冠心病患者中，较多患者因严重血管狭窄甚至急性血管闭塞引起，短期内开通血管使大多数患者受益，随着医疗水平提高及人们生活水平提高，PCI术得到越来越多的应用，在我國PCI术由1987年阜外心血管病医院在国内率先开展冠心病PTCA治疗，直到上世纪90年代中后期，冠脉介入治疗技术才进入快速发展阶段，手术量每年以30%～50%的速度递增，给广大患者带来了福音，但随之而来的手术相关并发症也受到了广大医务工作者的重视。

冠状动脉无复流（no reflow）现象是PCI术较常见的并发症，约有7%怀疑冠心病的患者进行冠状动脉造影出现慢血流现象，PCI术出现无复流现象后明显增加患者死亡率，可使住院死亡及心肌梗死的发生率增加5～10倍[6]。无复流主要易发生于急性心肌梗死急诊PCI或溶栓治疗、梗死后心绞痛、不稳定性心绞痛、心源性休克、严重血管病变和冠脉内有大量血栓等。无复流现象的发生机制比较复杂，白细胞、血小板、内皮损伤、微血栓、微血管等各个因素相互协同[7-8]，冠状动脉微循环障碍是无复流现象的主要原因，以及介入或溶栓后的再通血流、机械刺激及反复栓塞进一步加重上述因素反复作用。

血栓抽吸导管是专门用于抽吸冠状动脉内血栓而设计，可吸出冠脉内一般的破碎的斑块及血栓，并能吸出较大的血栓，血栓抽吸装置可以很好地改善患者心肌微循环的再灌注，减少各种血栓对远端血管的刺激，既往我们应用血栓抽吸导管在支架术前抽吸血栓，减少无复流现象的发生[9]。除此之外，介入过程中出现无复流现象后，可以经指引导管或经微导管[10]内应用腺苷[11]、钙拮抗剂[12]、硝基血管扩张剂、罂粟碱、替罗非班[13]等药物，用于治疗无复流现象。当药物治疗无效，并出现低血压等血流动力学障碍时，可应用IABP[14]。硝普钠是不通过细胞内代谢过程的药物，直接作为NO的供体，扩张冠状动脉及微血管，冠状动脉内应用硝普钠可明显减少无复流现象发生，但硝普钠有明显降低血压作用，对于血压较低患者慎用，适合用于血压正常或血压高于正常的患者；肾上腺素具有α和β受体双重兴奋作用，β2受体激动可使冠状动脉扩张，从而增加冠状动脉血流，对于血压较低患者肾上腺素还有升高血压作用，但肾上腺素因增加心肌收缩力和增快心率，可使心肌缺血加重，同时该药还有潜在致心律失常作用，因此该药很适合无复流伴有低血压的患者。endprint

本研究A组患者当PCI术出现无复流现象时，先用抽吸导管在病变处及病变远端进行抽吸血液，将冠脉内引起无复流现象的微血栓尽量吸出体外[15-16]，随后立即直接在抽吸导管内应用硝普钠、肾上腺素等药物，使药物直接作用于靶病变，而B组直接指引导管内给药，因存在无复流现象，药物很难到达远端，未经过血栓抽吸，冠脉内引起无复流现象的微血栓、细胞碎片、血小板团块、胆固醇微粒等仍然持续作用于病变远端。对于血压正常或高于正常的患者，应用硝普钠可明显改善远端微循环，而且对血压无明显影响，而对于血压低于正常的患者，本身低灌注就加重无复流现象的发生，而选择肾上腺素在不降低血压的情况下，仍可改善远端微循环，并还有潜在升高血压作用，减少药物不良反应的发生。本研究显示，通过冠脉造影TIMI血流A组明显优于B组，特别是A组显效患者比例明显多于B组，通过抽吸导管抽吸，直接抽吸导管内用药，可以将引起无复流现象的微血栓抽出体外，随后体内正常血液灌注到病变处，增加病变处的血流灌注，本身就可以改善无复流现象，随后抽吸导管内应用硝普钠、肾上腺素，改善微循环障碍，治疗无复流现象，随着患者无复流现象改善，患者心功能得到明显改善，通过术后NT proBNP结果表明，A组心功能明显优于B组，本方法操作简单，基本不影响抢救时间，本研究为治疗无复流现象为临床医师提供了另一种可供选择的方法。但由于目前病例数较少，临床证据尚不充分，值得进一步临床研究。

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（收稿日期：2017-05-04）endprint