《尊严死亡法》与阿什克罗夫特案

林海

有人说，在美国，似乎一切纠纷都能以诉讼的形式做出决定，从生到死，几乎毫无例外。2006年1月17日，美国联邦最高法院对“俄勒冈诉阿什克罗夫特案”做出判决，支持“安乐死”在俄勒冈的合法化。自此以后，美国共有五个州通过立法，赋予人们选择生或死的权利——然而在更多的地方，这个话题仍然充满争议。

最终将药片放进嘴里的还是患者自己

“安乐死”是个老话题了。早在1914年，美国大法官本杰明·卡多佐就曾指出，任何一个神智健全的成年人都有权决定他的身体将接受怎样的对待。任何治疗方案必须经过患者本人的允许。但是，直到1976年，美国加州才出台世界上第一部关于病人有权放弃接受治疗的法律，称为《自然死亡法》。这部法律允许成年人在意识清醒时定下遗嘱，授权医生在自己复苏无望、且生命维持系统的唯一作用就是延缓死亡时，关闭维持生命的人工设备。

不过，在这部法律生效之前，美国已经出现过合法安乐死的案例。1975年，新泽西州有一位年仅20岁的昆兰小姐，她因中毒昏迷成为植物人，只能依靠人工手段维持生命。其父母在向医生确认女儿再也没有醒来的可能性后，请求医生停止治疗，让女儿“顺其自然”。医院在犹豫许久之后，拒绝了其父母的请求。最后，还是经新泽西州最高法院裁决，才允许医院摘除人工呼吸器。这一案件当时引发了各方面的争议，医院也为此受到了激烈的批评。

然而，真正在全国范围内引发安乐死的讨论，推进其合法化进程的经典判例，还要等到1994年。之前，加州的立法尽管允许患者放弃治疗，但是不断接近治疗的终点，并且陷入濒死的昏迷状态，这个过程仍然充满恐惧、羞耻和痛苦。因此，很多患者宁愿用种种可能更为痛苦的方式，选择主动结束生命。俄勒冈州于1994年通过全民公投出台的《尊严死亡法》，就是希望赋予患者自主结束生命的权利。特别是允许内科医生为“身患绝症、濒临死亡且饱受疼痛折磨”的患者开出处方药，让他们有尊严地死去。

当然，这种经医生帮助的、有尊严的死法，操作时有着严格的限制。首先，该病人必须是晚期绝症患者，且保持神志清醒，有自主交流能力。其次，他必須提交两次口头申请，一次书面申请，每次申请之间要间隔15天。第三，需要经过两名医生“背靠背”地进行诊断，并分别确诊认为其只剩下不到6个月的生命，且已无望通过有效医疗方法救治。第四，这两位做出确诊决定的医生，不但应当是该领域内的专家，在学历上还必须是医学博士。第五，为了排除因为抑郁症产生的自杀倾向，医生如果发现其有心理上的问题，还必须增加对其精神状态的测试。如果发现系抑郁症导致其有自杀倾向时，还应当先治好抑郁症再启动申请程序。

经过前述五个环节的审查，患者仍然希望接受医生协助下的安乐死时，才可以启动安乐死程序。同时，医生还必须告知患者，确实有减轻痛苦的替代方式存在，如吗啡等止疼药，以及重症临终关怀等其他方式，可以让临终过程不那么痛苦。如果患者同意采取这些方式“试一试”，安乐死进程要相应中止。只有在这些办法都不管用的情况下，申请才可以得到批准。最后，申请文件还必须有2名以上见证者签字。而且，这两名见证者中，至少要包括一名非家庭成员——因为“久病床前无孝子”。这名非家庭成员，应当是社会工作者或相关专业人士。申请获得批准后，医生还要将案例上报给州政府登记注册。一切程序完成后，才能启动这个“有尊严地死亡”程序。

《尊严死亡法》专门强调，死亡应当是患者自我的选择。同时，执行这一过程，也应当是患者自主的行为。因此，医生虽然可以为患者开出处方药，但服药过程必须由患者自己实施。在美国的许多州，如果医生帮助患者注射药物，致其死亡，将以涉嫌谋杀而被捕。因此，俄勒冈州的这部立法格外强调，有尊严地选择死亡，不等同于允许医生为患者执行注射死亡。这二者本质上的区别在于，死亡的决定者和行动者只能是患者，而医生只能根据申请和政府许可，为特定患者在严格程序下，开具具有特定功能的处方药。最终把药片送进嘴里的，还是患者自己。

司法部长喊停，却被告上法庭

1997年，俄勒冈州经再次全民公投，宣布《尊严死亡法》正式生效。这也得到了其他州的民意支持。当时，美国新英格兰医学期刊上有论文称，根据当时的民意调查显示，66%的公众支持“医生协助自杀”合法化。自这部法律生效后，共有1400余名患者经申请获得了“具有特定功能的处方药”。不过，他们中只有一半左右（750余名）使用了这种药物。而且，申请者中有70%是65岁以上的老年人，平均年龄71岁——那种因抑郁而申请安乐死而获得批准的情况，基本没有发生。

然而，这部法律从生效到实际“帮助”临终者，并不是一帆风顺的。2001年11月，当时的美国司法部长阿什克罗夫特专门发布了一项命令，要求禁止该法的实施。这项命令提出，医生协助病人自杀，本身已不再具备合法的医学目的。该项命令称，如果医生给病人开出受管制的麻醉药物，以协助病人自杀，那么这位医生将受到刑事处罚，并被中止或吊销开业执照。行政命令一出，俄勒冈州的医生自然不再为病人提供尊严死亡的帮助。一些饱受病痛折磨的病人十分痛苦，遂集结起来向州政府请愿。州政府于是将司法部长告上了联邦法院。这就是著名的“俄勒冈诉阿什克罗夫特案”。

向州政府请愿的，一共有16名病人。代表他们出庭的是阿尔斯廷律师。这位律师参与了诉讼的全过程，并最终在联邦最高法院代表病患们出庭。值得一提的是，最终作出审判时，这些病患中已有12位去世，仍有4位活着，为了争取“有尊严地去死”而将司法部长诉上法庭。阿尔斯廷律师在法庭上说明了诉讼主张：“我们认为，司法部长不具备颁布那项命令的权力。《联邦管制药物法》并没有赋予他这项权力。他曲解了国会在这个联邦法律里的意图，滥用了他的行政权力，且干预了俄勒冈州的自主意愿，这本身是一种违宪行为……这个案子的真正核心，是个人选择权的问题。以哪种方式死亡，应该由谁来决定。俄勒冈州的这部立法，将决定权交给了会疼痛、能思考的个体……我们认为，这么做理所应当。”endprint

司法部方面则辩称，《联邦管制药物法》的覆盖范围很广，包括了禁止医生协助病人自杀的规定。该法既禁止人们使用药物自杀，同样也防止病人通过医生协助自杀。

受益于联邦与州的灵巧设计

最终，联邦最高法院于2006年1月17日，以六比三的多数裁定，司法部长阿什克罗夫特败诉。他的行政命令超越了法定权限，造成了对各州自主权的干预，他此前对于那些协助安乐死的医生的处罚，也应当予以撤销。联邦最高法院提出，身患绝症的病人通过合法程序申请获得药物，以加速其死亡过程，是否构成违法，应当由各州通过立法或行政进行判断。因而，在管理医生的执业行为方面，俄勒冈州法律应当优先于联邦法律。联邦政府援用《联邦管制药物法》，惩罚俄勒冈州协助病人自杀的医生的行为，本身是不恰当的，应当因违宪而归于无效。

应当说，联邦最高法院的判决很巧妙地避开了核心争议，没有直接触及是否应当“允许医生协助病人自杀”的问题，而只是从技术层面确立了州法律在这个问题上的优先地位。法院提出，司法部长本人并不是医学权威。1971年《联邦管制药物法》将执行药物管制的权力交给司法部长，并没有将判断什么才是恰当的医疗实践的事务交给他。因为他擅长做的判断，仅仅是司法权如何行使才恰當，而非医学上的治疗措施如何行使才恰当。法院提出，国会1971年《联邦管制药物法》的立法意图，是让具有实际经验和判断力的各州政府，自行决定什么样的医疗实践，对该州人民才是最恰当的。联邦政府对医疗措施的恰当与否，没有决定权，它的权力仅限于对付非法药物的制造、滥用和走私。

对此，司法部公共关系部在知悉判决后发表声明，他们对法庭做出允许俄勒冈州医生使用联邦管制药物协助病人自杀的决定，感到十分失望。他们表示，司法部还将继续致力于执行国家法律，以确保药物不被用于非法用途。对于联邦最高法院的判决，俄勒冈方面表示：“从法律角度讲，虽然这个案子并不涉及协助病人死亡的法律权利问题，但是它在政策层面上为各州内部正在进行的激烈辩论清除了一个重要的障碍。它清除了来自联邦的障碍，使得希望效仿俄勒冈的那些州，可以在不担心联邦政府干涉的情况下采取同样的做法。”

判决做出后，最初提出起诉的那些病患，终于获得了“做出决定”的权利。其中，一位68岁的妇女安德鲁斯表示，“知道有这个选择给我带来很大的平安。我们认为，俄勒冈州的法律并没有被滥用，这个法律给我们选择权。这对我非常重要。我的家人在外州，我希望临死前能和他们在一起，而且神智清楚。对癌症病人来说，当所有的治疗方法都用尽了的时候，提早一个星期死和提早两个星期死没有什么区别。如果我死的时候，有我的家人在我身边，而且我还能控制身体的活动，让我以这种方式死，对我来说更有尊严和同情心。”

当前，在美国共有五个州（加州、俄勒冈、佛蒙特、新墨西哥和华盛顿）通过各州立法或案例，允许病患在医生协助下，自主地决定如何走完人生最后一程。从另一个角度来看，2006年1月的这项判决，再次体现了联邦与州之间的制度弹性：对于某些事务，各州有独立处理的权力，例如管理医生执业行为、判断哪些医疗措施恰当的权力。这些职权因为归各州所有，也通过各州的民意予以支持和实现。然而，《联邦管制药物法》的执行权却仍然在联邦层面。如果有医生在各州未立法的情况下，协助病人“安乐死”，那么对其依法进行处罚，则是联邦当局的固有权力。无怪有人评论说，联邦制的弹性在安乐死合法化如此复杂的伦理问题上，也不负众望地再次拯救了美国。

编辑：薛华 icexue0321@163.comendprint