LifePort在扩大标准供者肾脏的维护与评估中的作用

刘斌，马智勇，高宝山，王淮林，徐世全，周洪澜（吉林大学第一医院泌尿外二科，吉林 长春 130021）

我国公民逝世后器官捐献（donation after citizen's death，DCD）工作的广泛开展，在一定程度上缓解了器官短缺的问题，并且已经成为我国器官移植的主要来源［1-2］。与以往不同的是，在DCD中扩大标准供者（extended criteria donor，ECD）所占比例较大，这些供者通常具有年龄较大、高血压等病史、捐献前血肌酐升高以及心肺复苏史等情况，这些都会直接影响肾移植受者的术后恢复。如何维护和评估ECD肾脏的质量以决定是否进行肾移植，预估术后恢复情况，是目前DCD肾移植重点要解决的问题。本研究回顾性分析了吉林大学第一医院器官移植中心2013年6月-2016年6月完成的52例ECD捐献的肾脏应用低温持续机械灌注器（LifePort）维护和评估的数据以及肾移植临床资料，探讨LifePort在ECD肾脏维护及评估中的应用及其对肾移植预后的判断价值，现报告如下。

1 资料与方法

1.1 供者资料：52例ECD中男性41例，女性11例；年龄50～64岁，平均（53.7±5.1）岁，平均体重指数（body mass index， BMI）为 23.1 kg/m2。死亡原因分别为颅脑外伤13例，脑出血38例，大面积脑梗死1例。所有供者均为自愿捐献，符合“中国一类”标准49例、“中国二类”标准3例。104例供肾全部应用LifePort进行维护。在评估后有8例供肾弃用，其余96例供肾应用于临床单肾肾移植。ECD标准：年龄≥60岁，或年龄50～60岁且符合以下情况中的2项：① 死因为脑血管意外合并高血压病史 ；② 捐献前血肌酐水平＞ 132 μmol/L［3］。

1.2 受者资料：96例受者中男性27例，女性69例；年龄（39.5±12.3）岁，平均47.5岁，BMI为（19.9±3.4）kg/m2；原发病分别为慢性肾小球肾炎59例，高血压肾病17例，糖尿病肾病7例，多囊肾病3例，其他10例；术前血液透析91例（占94.79%）和腹膜透析5例（占5.21%）。供、受者ABO血型相同或相容，淋巴细胞毒交叉配合试验均小于10%，群体反应性抗体均小于20%，人类白细胞抗原（human leucocyte antigen， HLA）抗原错配数为（4.11±0.92）个。

移植肾功能延迟恢复（delayed graft function，DGF）诊断标准：肾移植术后第1周内需要血液透析治疗，或虽未经血液透析治疗，但术后第7天血肌酐水平仍高于400 μmol/L。以停止血液透析作为DGF 恢复的标准［4］。

1.3 低温机械灌注维护方法：供肾采取原位灌注、整块切取，完成供肾修整后，用高渗枸橼酸盐嘌呤溶液再次灌注至肾静脉流出液清亮。低温持续机械灌注设定灌注压为35 mmHg（1 mmHg＝0.133 kPa），灌注通路中常规注入尿激酶20万～30万单位。灌注2小时后，如供肾灌注流速＜60 ml/min或阻力＞0.5 mmHg/（ml·min），则继续灌注 6～ 8小时后终止灌注，根据灌注终末参数以及供者情况决定是否弃用肾脏。

1.4 统计学分析：应用SPSS 15.0软件进行统计处理。计量资料以均数±标准差（±s）表示，组间比较采用t检验，P＜0.05为差异有统计学意义。

2 结 果

2.1 供肾弃用情况：供肾满足如下两者之一弃用，共8例供肾弃用。① LifePort参数：灌注完成后供肾的灌注终末流速＜60 ml/min或阻力＞0.5 mmHg / （ml·min）；② 肾穿刺快速病理结果：肾小球硬化或间质纤维化＞15%。

2.2 移植术后恢复情况：96例受者，术后均未出现原发性移植肾无功能（primary non-function，PNF）；围术期9例受者发生急性排斥反应（acute rejection， AR），发生率为9.38%（9/96），经抗排斥反应治疗后均逆转；17例受者术后出现DGF，发生率为17.71%（17/96），均在1个月内恢复；术后1个月时，除2例受者血肌酐降至180～200 μmol/L之外，其他受者血肌酐均降至150 μmol/L以下；受者术后6个月的平均血肌酐值为（113.7±38.4）μmol/L；术后1年的人/肾存活率均为100%。

2.3 LifePort灌注维护参数（表1）：DGF组供肾灌注终末阻力平均值为（0.37±0.16）mmHg/（ml·min），无 DGF 组为（0.29±0.13）mmHg/（ml·min），DGF组供肾灌注终末阻力明显增高（P＜0.05）；DGF组供肾终末流速平均值为（88.10±19.25）ml/min，无DGF组为（102.68±23.27）ml/min，DGF组供肾终末流速显著降低（P＜0.05）。

表1 DGF组与无DGF组之间LifePort参数比较（±s）

表1 DGF组与无DGF组之间LifePort参数比较（±s）

注：与DGF组相比，aP＜0.05；DGF为移植肾功能延迟恢复

终末灌注阻力〔mmHg/（ml·min）〕DGF 组 17 88.10±19.25 0.37±0.16无DGF组 79 102.68±23.27a 0.29±0.13a组别 例数（例）终末灌注流速（ml/min）

3 讨 论

在当前器官资源严重短缺的情况下，应用ECD肾脏就成为扩大供肾来源的重要渠道。虽然研究表明应用经过严格筛选的ECD肾脏可以取得良好的移植效果，但有资料显示ECD的高龄、可导致慢性肾损害的高血压等基础疾病以及供者在器官维护过程中的缺血和药物损伤等，都不可避免影响供肾质量，并因此增加术后DGF、急性排斥反应（acute rejection， AR）等风险，甚至导致移植肾原发性无功能。因此，有效维护、准确评估、严格筛选ECD肾脏，是合理有效利用宝贵肾脏资源、救治更多患者的重要保障。

供肾获取后的维护直接决定了移植手术的预后效果。近几年，国内多个移植中心开始采用一种低温脉冲式肾脏持续灌注机器（LifePort）对供肾进行持续灌注，临床数据表明LifePort可以通过低温持续机械灌注提高供肾质量［5-7］。本研究在应用LifePort进行供肾维护的同时还将其应用于质量评估以决策是否使用供肾，并结合灌注维护时参数来预估术后恢复情况。

移植医生普遍认为LifePort的灌注参数中灌注流速和阻力指数呈负相关性，在评估供肾质量中有较高的应用价值［8-9］。根据本中心LifePort的应用经验，应参考如下指标数据：① 灌注流速≥90 ml/min且阻力指数≤0.4 mmHg/（ml·min）作为供肾质量良好的指标，可以放心应用供肾移植；② 灌注流速＜50 ml/min或阻力指数＞ 0.55 mmHg/（ml·min）则应果断弃用供肾，可视为禁忌，此类供肾移植后肾功能恢复的可能性极低；③ 未达到良好的灌注指标，但灌注流速＞60 ml/min且阻力指数＜0.5 mmHg/（ml·min）的供肾多数情况下可以获得良好的移植效果，本研究中96例ECD肾脏移植前的灌注参数多集中于此，虽然总体移植效果比较满意，但发现DGF的发生率较灌注指标良好的病例有增高趋势；④ 未达到弃肾指标，但灌注流速＜ 60 ml/min 且阻力指数＞ 0.5 mmHg /（ml·min）的供肾，在排除肾动脉内膜损伤、动脉起始段硬化斑块、多分支动脉等因素影响后，需要结合供者在发病、抢救和维护治疗以及病理等其他评估因素慎重选择。本中心在实际临床工作中很少应用此类供肾，而在ECD肾脏的选择上，出于主观上更为谨慎的态度，将此类供肾摒弃，为验证LifePort的灌注参数判断的准确性，将所有弃用肾脏进行常规石蜡切片病理检查，发现弃用肾脏均有比较严重的慢性病理改变，而且还发现某些病变程度（如肾小球硬化）相比之前的快速冰冻切片显示的结果至少严重5%～10%，这可能与取材及染色方法等有关。但需要注意的是，应避免过度依赖或夸大机械灌注参数的评估作用，还应结合供肾病理及供者其他因素综合评估供肾质量，避免做出错误判断［6-7，10］。

采用LifePort低温持续灌注还可以对供肾起到一定的维护、修复作用。LifePort灌注一方面可以为肾脏提供持续的营养和能量支持，有利于保持细胞活性、减轻冷缺血维护期间的肾损伤，另一方面持续灌注过程中能清除肾脏微小血管内残存微血栓、代谢产物和毒素，从而改善肾内微循环，降低移植术后早期DGF、PNF的发生率［11-12］，也可以采用在灌注器中加入改善血管顺应性、溶栓药物，如罂粟碱、尿激酶等，可以帮助改善灌注参数。

此外，结合术后随访数据，我们发现DGF组供肾灌注终末阻力明显增高，且供肾灌注时终末流速显著降低。在应用LifePort时如灌注参数出现如上趋势提示应考虑受者术后有更大的DGF风险并应该早期积极进行干预以取得更好的预后。另一方面，DGF组受者在术后半年时平均肌酐水平恢复至 （113.7±38.4）μmol/L，表明DGF组受者预后较好，出现DGF后应密切随访并积极治疗，切忌轻易放弃。

综上所述，LifePort低温持续灌注在ECD肾脏维护及评估中具有重要作用，可以帮助决策是否使用供肾，结合灌注维护时参数可预估术后恢复情况。