控制不同INR对老年稳定性冠心病合并房颤患者的临床观察

张冬梅,张后民

(重庆三峡医药高等专科学校附属医院心内科 404000)

·经验交流·

控制不同INR对老年稳定性冠心病合并房颤患者的临床观察

张冬梅,张后民△

(重庆三峡医药高等专科学校附属医院心内科 404000)

目的 观察老年稳定性冠心病合并非瓣膜性心房颤动患者在使用华法林抗凝治疗过程中控制不同血浆凝血酶原时间国际标准化比值(INR)的预后和安全性影响。方法 选择老年稳定性冠心病合并非瓣膜性心房颤动患者81例，随机分为A组(低抗凝组)41例，调整INR 1.5～2.0；B组(常规抗凝组)40例，调整INR 2.0～3.0。随访时间为1年，比较两组主要终点事件及安全性终点情况。结果 治疗1年后，比较两组INR和华法林的剂量，A组显著低于B组，差异具有统计学意义(P<0.01)；治疗结束时两组终点事件比较，差异无统计学意义(P>0.05)；两组患者都没有致命性出血事件发生，出血事件比例B组高于A组，差异具有统计学意义(P<0.01)。结论 华法林低强度抗凝可预防老年稳定性冠心病合半非瓣膜性心房颤动患者缺血性脑卒中等血栓事件发生。

冠心病；心房颤动；华法林

心房颤动(AF)是临床常见的心律失常，发病率呈增加趋势，脑栓塞等血栓事件的发生率在0.5%～20%[1]。其中CHA2DS2-VASc评分大于或等于1分的患者推荐应长期口服华法林预防血栓事件发生[2]，调整血浆凝血酶原时间国际标准化比值(INR)参考国外标准为2.0～3.0。高龄是AF患者使用华法林治疗过程中出血的独立危险因素。老年稳定性冠心病合并AF的患者目前推荐主要使用华法林抗凝治疗。临床实践治疗过程中出血事件发生率偏高。本研究选择老年冠心病合并非瓣膜性AF患者在华法林抗凝治疗过程中控制不同INR，观察其疗效和安全性。以探讨针对我国老年冠心病合并AF患者的华法林抗凝合适、安全有效的INR。

1 资料与方法

1.1 一般资料 入选患者为本院2013年9月至2016年2月门诊或住院87例老年非瓣膜性AF合并稳定性冠心病的患者。随访过程中排除6例手术或失访，最终入选患者81例。入选标准：(1)研究对象为依据欧洲心脏病学会年会(ESC)2010年AF指南[3]标准，通过心电图或动态心电图等确诊为持续性或永久性AF患者。(2)稳定性冠心病，包括以下3个内容，①稳定型劳力性心绞痛；②经冠状动脉CT或造影已明确的冠脉病变经治疗后症状消失稳定患者；③无症状的缺血性心脏病患者。(3)通过本院伦理委员会同意，患者签署了知情同意书。排除标准：(1)预计患者生存时间不超过1年；(2)严重肝脏疾病患者；(3)有消化道出血病史患者；(4)有出血倾向和有血液系统疾病的患者。纳入研究的81例患者，男45例，女36例，年龄65～87岁，随机分为低抗凝组(A组)41例，控制INR 1.5～2.0；常规抗凝组40例(B组)，控制INR 2.0～3.0。两组在年龄、性别、HAS-BLED评分、CHA2DS2-VASc评分、服用阿司匹林例数等一般资料比较，差异无统计学意义(P>0.05)，具有可比性。见表1。

1.2 观察方法 两组入选患者治疗前常规检查肝肾功、血常规、凝血象；心电图或动态心电图；头颅CT。患者口服华法林(齐鲁制药有限公司，国药准字:H37021314)初始量2.5 mg/d,3～5 d后复查INR，A组控制INR在1.5～2.0；B组控制INR在2.0～3.0。没有达标患者每天增加华法林0.5～1.0 mg，3～5 d后复查INR，直到达到目标INR并保持稳定后，每1～2个月为患者监测1次INR，根据INR调整华法林用量。随访时间为1年。每隔半年对复查1次肝肾功能、大便隐血、小便常规和血常规检查。随访过程中同时记录临床事件。治疗结束时对患者再次进行头颅CT检查。

1.3 观察指标 随访时间为1年。(1)两组脑栓塞等血栓栓塞和心肌梗死但未死亡的事件及各种原因导致的死亡事件；(2)出血情况：①致命性出血，颅内出血并伴有临床表现或消化系统等出血使血红蛋白降低超过50 g/L；②严重出血，各种原因出血使血红蛋白降低超过20 g/L；③轻度出血，皮肤淤斑、口腔出血、鼻血、尿血等。

表1 两组一般资料比较

2 结 果

2.1 两组患者的华法林用量和INR的比较 随访1年，治疗结束时，A组患者华法林的使用量为(2.73±0.35)mg/d和INR为1.76±0.32；B组患者华法林的使用量为(3.26±0.41)mg/d和INR为2.14±0.27。华法林用量和INR A组显著低于B组，差异具有统计学意义(P<0.01)。

2.2 两组终点事件比较 两组治疗结束时终点事件比较，A组脑栓塞5例，体循环栓塞3例；B组脑栓塞4例，体循环栓塞2例，两组比较差异无统计学意义(P>0.05)。A组心肌梗死2例，死亡1例；B组心肌梗死1例，死亡2例，两组比较差异无统计学意义(P>0.05)。

2.3 两组出血发生情况 两组随访结束时无导致死亡出血事件。A组严重出血1例，轻度出血3例，合计4例，出血率9.7%；B组严重出血2例，轻度出血7例，合计9例,出血率22.5%。A组出血率低于B组，差异具有统计学意义(P<0.05)。

3 讨 论

AF的发病率较高，随着人均寿命延长，心血管疾病如冠心病、高血压、心力衰竭患者不断增加，导致AF的发病率也急剧增加。风湿热和风心病发病率随着医疗条件改善而降低,其导致的瓣膜性AF也减少。目前AF最常见的危险因素是冠心病、高血压等心血管疾病。我国AF流行病学调查研究显示其患病率约为0.77%[4]。中华医学会心血管分会组织对1999-2001年41家医院诊断AF的住院患者分析发现，AF患者的发病率比例呈逐年上升趋势[5]。高龄患者口服华法林的出血风险高，但获得的益处超过了风险[6]。新型口服抗凝药物如达比加群酯等治疗费用较高，我国目前大多数老年患者经济状况较差，仍以华法林抗凝治疗为主。国内外临床治疗指南公认的华法林抗凝标准为INR 2.0～3.0，结果均来自国外华法林与阿司匹林对比的临床研究[7]。近年来开展的非瓣膜病AF的回顾性临床研究结果显示，采用华法林低强度抗凝的治疗方法效果可能获益更大[8]。老年AF合并稳定性冠心病患者目前采用华法林抗凝治疗其获益超过风险，密切监测其 INR的情况下可适当减少华法林用药量[9]。考虑中国和欧美国家人种差异，临床应用华法林抗凝治疗时出血等不良事件发生较高。本研究选择老年冠心病合并非瓣膜性AF患者在华法林抗凝治疗过程中控制不同INR，观察其疗效和安全性，研究结果表明，针对老年稳定性冠心病合并非瓣膜性AF患者华法林常规抗凝缺血性脑卒中、体循环栓塞发生率A组和B组比较差异无统计学意义(P>0.05)。说明老年非瓣膜性AF合并稳定性冠心病患者华法林低强度抗凝和常规抗凝治疗预防血栓栓塞事件效果相似。AF导致血栓栓塞与左心房血栓形成脱落致血管栓塞有关。由于饮食习惯、遗传、生活环境差异、服用药物等不同，有些患者在使用华法林过程中，小剂量就有出血现象[10]。使用小剂量的华法林对合并心房颤动的高龄稳定性冠心病患者进行治疗，并将其保持在INR较低的范围，可有效地降低其出血事件的发生率[11]。本研究表明，华法林抗凝治疗时，保持INR在1.5～2.0时，其预防血栓栓塞事件与INR在2.0～3.0效果相似，但减少了出血事件的发生概率。

对于老年非瓣膜性AF合并稳定性冠心病患者，华法林低强度抗凝治疗预防血栓栓塞有效，也更安全。本研究存在观察时间不长，样本偏小等不足，对老年非瓣膜性AF合并稳定性冠心病患者的抗凝还需要更深入的研究。

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张冬梅(1983-)，主治医师，硕士，主要从事心血管内科工作。△

，E-mail:zh6459@126.com。

10.3969/j.issn.1671-8348.2017.24.035

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