急诊脓毒症患者血清降钙素原的变化及预后危险因素分析

张运君，卓小岸，周小曼，戴宛娟

(海南省人民医院急诊科，海口 570311)

·经验交流·

急诊脓毒症患者血清降钙素原的变化及预后危险因素分析

张运君，卓小岸，周小曼，戴宛娟

(海南省人民医院急诊科，海口 570311)

目的 探讨急诊脓毒症患者血清降钙素原(PCT)水平的变化及影响脓毒症患者预后的危险因素。方法 选取2012年1月至2016年5月该院急诊科诊断的206例脓毒症患者和184例非脓毒症患者，随访脓毒症患者28 d的预后分为存活组(127例)和死亡组(79例)，比较各组患者血清PCT、白细胞介素-6(IL-6)、WBC、急性生理学与慢性健康状况评分系统Ⅱ(APACHEⅡ)及序贯器官衰竭评分(SOFA)的变化。应用多元Logistic回归分析影响脓毒症患者预后的危险因素，并绘制ROC曲线分析各危险因素预测脓毒症死亡的价值。结果 脓毒症组血清PCT、IL-6、APACHEⅡ评分、SOFA均明显高于非脓毒症组(P<0.01)。死亡组治疗治疗1、3、7 d后的血清PCT水平均明显高于存活组(P<0.05)。年龄、血肌酐(Cr)、APACHEⅡ评分、SOFA、PCT及IL-6是影响脓毒症患者预后的独立危险因素。ROC曲线显示，年龄、Cr、APACHEⅡ评分、SOFA评分、PCT及IL-6预测脓毒症死亡的曲线下面积(AUC)及95%CI分别为：0.804(0.742～0.871)、0.673(0.608～0.746)、0.827(0.763～0.896)、0.764(0.718～0.814)、0.858(0.791～0.932)、0.715(0.643～0.797)。血清PCT、年龄及APACHEⅡ评分的最佳阈值分别为7.2 μg/L、63.4岁、22.5分时，其预测脓毒症患者死亡的敏感度和特异度较好。结论 影响脓毒症预后的危险因素较多，需采取相应措施及时控制感染，以降低患者的病死率。

脓毒症；降钙素；危险因素；预后

脓毒症是指由感染引起的全身炎症反应综合征及急性器官功能障碍，患者常先就诊于急诊科，是急诊科最常见及病死率最高的疾病之一[1-2]。尽管对脓毒症的发病机制、诊断有了进一步的认识，但其病情凶险，仍是临床面临的一大难题。越来越多的研究表明，脓毒症的早期诊断、病情的准确评估，并及早进行干预是降低病死率的关键[3-4]。降钙素原(procalcitonin，PCT)是降钙素的前体物质，一般机体受到细菌感染时，血清PCT水平会显著升高，是反映感染程度的重要生物学指标，近年来广泛应用于脓毒症的早期诊断及预后评估[5-6]。本研究检测206例急诊脓毒症患者血清PCT水平的变化，并对比脓毒症存活与死亡患者间的临床资料及相关指标，旨在探讨脓毒症患者血清PCT水平变化及预后危险因素。

1 资料与方法

1.1 一般资料 选取2012年1月至2016年5月于本科就诊并明确诊断脓毒症患者206例为脓毒症组，其中男115例，女91例，年龄(63.14±11.26)岁。脓毒血症的诊断参照2012版国际严重脓毒症及脓毒性休克诊疗指南[7]的诊断标准。排除标准：长期应用激素、免疫抑制剂；存在血液系统疾病或接受抗凝治疗；伴有严重肝脏、肾脏、肺部疾病及恶性肿瘤；孕妇或儿童。另选择同期住院非脓毒症患者184例为非脓毒症组，其中男106例，女78例，年龄(62.91±10.85)岁。两组一般资料比较差异无统计学意义(P<0.05)，具有可比性。本研究符合医学伦理学标准，经医院伦理委员会批准，并获得患者或家属知情同意。

1.2 方法

1.2.1 调查方法 将206例脓毒血症患者随访28 d的生存情况，根据预后分为存活组和死亡组。其中存活组127例，男72例，女55例，年龄(60.18±11.25)岁；死亡组79例，男43例，女36例，年龄(69.35±13.74)岁。记录所有患者入院当天的BMI、基础疾病(高血压、冠心病、糖尿病等)、急性生理学与慢性健康状况评分系统Ⅱ(APACHEⅡ)、序贯器官衰竭评分(SOFA)、感染部位等基本资料。

1.2.2 主要观察指标 分别检测所有患者住院治疗前(24 h内)、治疗1 d、治疗3 d、治疗7 d血清PCT、白细胞介素-6(IL-6)及白细胞计数(WBC)水平。使用全自动多功能酶标仪(美国Thermo公司)ELISA检测PCT和IL-6水平，试剂盒为美国Rapidbio公司产品；PCT最小检测浓度为0.05 μg/L，IL-6最小检测浓度为2.0 ng/L。罗氏全自动生化分析仪及配套试剂检测血清尿素氮(Urea)、肌酐(Cr)及清蛋白(Alb)，日本Sysmex-XE2100全自动血细胞分析仪及配套试剂检测外周血WBC。整个操作过程均严格按照SOP文件进行。

表1 脓毒症组与非脓毒症组一般资料比较

续表1 脓毒症组与非脓毒症组一般资料比较

表2 存活组和死亡组血清PCT、IL-6及WBC水平比较

2 结 果

2.1 脓毒症与非脓毒症患者临床资料及检测指标比较 脓毒症组血清PCT、IL-6、APACHEⅡ评分、SOFA均明显高于非脓毒症组，比较差异有统计学意义(P<0.01)；脓毒症组年龄、性别、BMI、高血压、冠心病、糖尿病及WBC计数与非脓毒症组比较差异无统计学意义(P>0.05)，见表1。

2.2 存活组和死亡组治疗1、3、7 d血清PCT、IL-6及WBC水平比较 死亡组各时间点血清PCT水平均明显高于存活组(P<0.05)；死亡组治疗3、7 d血清IL-6水平均明显高于存活组(P<0.01)；死亡组治疗7 d外周血WBC计数明显高于存活组(P<0.01)，见表2。

2.3 脓毒症患者预后影响因素的单因素分析 死亡组年龄、Cr、APACHEⅡ评分、SOFA、PCT、IL-6水平均明显高于存活组(P<0.05)。死亡组肺部感染比例明显低于存活组(P<0.01)，见表3。

表3 脓毒症患者预后影响因素的单因素分析

续表3 脓毒症患者预后影响因素的单因素分析

2.4 脓毒症患者预后危险因素的多元Logistic回归分析 影响脓毒症患者预后的危险因素有年龄、Cr、APACHEⅡ评分、SOFA、PCT及IL-6，见表4。

表4 脓毒症患者预后危险因素的多元Logistic回归分析

2.5 各危险因素预测脓毒症预后效能分析 年龄、Cr、APACHEⅡ评分、SOFA评分、PCT及IL-6预测脓毒症死亡的曲线下面积(AUC)及95%CI分别为：0.804(0.742～0.871)、0.673(0.608～0.746)、0.827(0.763～0.896)、0.764(0.718～0.814)、0.858(0.791～0.932)、0.715(0.643～0.797)，见图1。血清PCT、年龄及APACHEⅡ评分的最佳阈值分别为7.2 μg/L、63.4岁和22.5分时，其预测脓毒症患者死亡的敏感度和特异度分别为86.2%和76.9%，84.6%和73.8%，76.3%和81.5%，见表5。

图1 脓毒症预后危险因素的ROC曲线

项目最佳阈值敏感度(%)特异度(%)阳性似然比阴性似然比阳性预测值阴性预测值约登指数年龄(岁)63．484．673．83．480．1470．486．20．617Cr(μmol/L)175．254．890．37．160．3986．572．40．338APACHEⅡ评分(分)22．576．381．55．130．2576．782．60．593SOFA评分(分)7．481．475．33．740．1972．884．90．452PCT(μg/L)7．286．276．93．810．1273．489．60．635IL⁃6(ng/L)38．678．566．31．930．2256．383．70．421

3 讨 论

PCT是降钙素的前肽物质，在全身感染情况下，可以诱导全身各种组织多种类型细胞的产生和释放PCT，使血清中PCT水平明显升高[8]。IL-6是激活T淋巴细胞分泌免疫球蛋白的免疫活性细胞，可作为反映感染严重程度的指标[9]。APACHEⅡ评分广泛应用于危重病病情评估，研究证实对脓毒症和其他危重症患者有较好地临床评估效果[10]。SOFA评分是一个动态描述脓毒症相关脏器功能障碍的量化评分指标，能较好地评估危重病患者的预后[11]。本研究结果显示，脓毒症组血清PCT、IL-6、APACHEⅡ评分及SOFA评分均明显高于非脓毒症组，且死亡组血清PCT、IL-6、APACHEⅡ评分及SOFA评分均明显高于存活组。死亡组治疗后患者的感染无法得到有效的控制，出现肾衰竭或严重的脓毒症休克，血清PCT、IL-6水平显著升高，而存活组治疗后患者的感染得到有效的控制，循环、呼吸等脏器功能逐渐稳定，血清PCT、IL-6水平呈显著地下降趋势。说明血清PCT、IL-6、APACHEⅡ评分及SOFA评分情况与脓毒症患者病情发展密切相关。既往研究表明，血清PCT、IL-6水平的检测不仅可反映脓毒症患者的病情严重程度，也可作为预测出院后全因病死率的独立危险因素[12-13]。另有研究认为，APACHEⅡ评分和SOFA评分的变化可更好地评估脓毒症患者的预后，能客观、连续地描述轻度至重度器官衰竭的过程[14-15]。

进一步对脓毒症患者预后影响因素进行单因素及多元Logistic回归分析，结果显示年龄、Cr、APACHEⅡ评分、SOFA评分、PCT及IL-6水平是影响脓毒症预后不良的独立危险因素。老年患者机体免疫功能下降，器官功能随着年龄的增长而发生生理性衰退，且常合并多种慢性疾病，一旦发生脓毒症可引起患者器官衰竭，甚至造成死亡。Cr升高可反映肾脏功能存在损害，脓毒症患者早期出现肾功能失代偿可引起内环境紊乱，影响正常脏器的功能，而脏器功能受损又进一步加重机体内环境紊乱，导致病情加重、病死率上升。Qiao等[16]研究发现APACHEⅡ评分可以较好地评价脓毒症患者的预后，是危重症患者预后的独立危险因素。SOFA评分是反映脓毒症患者病情及预后不良的可靠指标，其分值越高反映脓毒症患者病情越严重[17]。赵永祯等[18]研究表明，血清PCT、IL-6水平的检测可以有效预测急诊脓毒症患者的28 d病死率，具有较好的敏感性和特异性。也有研究表明，脓毒症患者PCT与APACHEⅡ评分密切相关，可作为预测脓毒症患者死亡的有效指标[19]。ROC曲线评价脓毒症预后的危险因素，结果显示PCT、年龄及APACHEⅡ评分预测脓毒症预后的AUC明显优于Cr、SOFA评分及IL-6。在各危险因素的最佳阈值时，PCT、年龄及APACHEⅡ评分的敏感度和特异度相对较好，其中PCT和年龄的敏感度高于APACHEⅡ评分，而APACHEⅡ评分的特异度高于PCT和年龄。尽管Cr的敏感度仅为54.8%，但其特异度可达90.3%。这说明脓毒症高危患者多为高龄和PCT水平较高，脓毒症患者一旦出现肾损伤且Cr升高或APACHEⅡ评分较高时，多为预后不良的先兆。年龄的最佳阈值为63.4岁高于世界卫生组织制订的老年人标准(60.0岁)，接近于我国老年人标准(65.0岁)。APACHEⅡ评分为22.5分，高于临床重症患者标准(>20.0分),但接近危重症脓毒症患者预后不良的标准。Cr的最佳最佳阈值为175.2 μmol/L，接近临床肾功能失代偿标准(176.0 μmol/L)，说明脓毒症患者Cr升高达到失代偿值时多为预后不良的预警。PCT的最佳阈值为7.2 μg/L高于Poddar等[20]的研究结果，这可能与脓毒症的入选标准、研究方法不同、对病情的判断存在偏差有关。最近一项收录3 244例患者，其中1 863例脓毒症患者和1 381例非脓毒症患者的荟萃分析显示，PCT的敏感度为0.77(95%CI，0.72～0.81)，特异度为0.79(95%CI，0.74～0.84),AUC为0.85(95%CI，0.81～0.88)[21]。

综上所述，血清PCT在评估脓毒症患者病情严重程度及预后方面具有重要的价值。脓毒症是一个复杂的病理生理过程，可能受到多方面因素的影响，分析其预后的危险因素并及时有效的控制感染，有利于降低脓毒症患者的病死率及改善预后。

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国家科技支撑计划课题(2014BAK25B0205)。

张运君(1982-)，主治医师，本科，主要从事临床急诊医学方面研究。

10.3969/j.issn.1671-8348.2017.24.024

R459.7

B

1671-8348(2017)24-3392-04

2017-03-24

2017-05-12)