氢化可的松琥珀酸钠不同给药方式对重症脓毒性休克患者的影响

陈 科，李 云，苏 红

(四川省内江市第一人民医院重症医学科 641000)

论著·临床研究

氢化可的松琥珀酸钠不同给药方式对重症脓毒性休克患者的影响

陈 科，李 云，苏 红

(四川省内江市第一人民医院重症医学科 641000)

目的 研究氢化可的松琥珀酸钠静脉滴注和持续静脉微量泵入对重症脓毒性休克患者生命体征、休克持续时间、血糖及病死率的影响。方法 选择2014年6月至2016年9月在该院重症医学科接受治疗的脓毒性休克患者90例。用随机数表法分为对照组和观察组，每组各45例，对照组给予氢化可的松琥珀酸钠200 mg/d缓慢静脉滴注2 h，观察组持续静脉微量泵入氢化可的松琥珀酸钠8.33 mg/h，两组连续治疗5 d。比较两组患者的血糖指标、血流动力学和预后。结果 观察组患者的高血糖时间窗、最大血糖波动幅度、平均血糖水平、血糖波动系数水平等血糖指标低于对照组，差异有统计学意义(P<0.05)。两组患者治疗前、治疗后6 h、治疗后24 h和治疗后5 d的心率、中心静脉压和平均动脉压等血流动力学指标比较，差异无统计学意义(P>0.05)。观察组患者的休克持续时间、ICU住院时间、总住院时间和28 d病死率低于对照组，但两组比较差异无统计学意义(P>0.05)。结论 持续静脉微量泵入氢化可的松琥珀酸钠可以稳定脓毒性休克患者的血糖波动幅度，但是血流动力学指标和预后无明显改善。

氢化可的松；休克,脓毒性；糖皮质激素类；氢化可的松琥珀酸钠；静脉滴注；持续静脉微量泵入

脓毒性休克是重症脓毒症的类型之一，病情凶险，病死率较高，即使给予患者抗菌药物、清洗感染灶、血流动力学支持等治疗，其病死率仍然居高不下[1]。脓毒性休克患者主要表现为急性循环衰竭，病情的发生和发展与免疫功能紊乱关系密切。糖皮质激素属于类固醇激素，药理剂量的糖皮质激素具有抗炎、抗病毒、免疫抑制和抗休克等作用，是脓毒性休克患者治疗的主要方法之一[2]。如果成人脓毒性休克患者给予血管升压药和液体复苏后仍不能稳定血流动力学，则建议静脉应用小剂量糖皮质激素，但具体应用剂量及方法仍存在争议[3-4]。本文研究氢化可的松琥珀酸钠静脉滴注和持续静脉微量泵入对重症脓毒血症继发休克患者生命体征、休克持续时间及病死率的影响，现报道如下。

1 资料与方法

1.1 一般资料 2014年6月至2016年9月在本院重症医学科接受治疗的脓毒性休克患者90例。纳入标准：(1)患者均符合2012年《国际严重脓毒症和脓毒性休克治疗指南》中的诊断标准；(2)经液体复苏后仍存在收缩压小于90 mm Hg或较基础值下降超过40 mm Hg 或平均动脉压(MAP)≤65 mm Hg，需持续静脉泵入去甲肾上腺素；(3)患者伴有组织低灌注表现；(4)患者家属知情同意。排除标准：妊娠期妇女；恶性肿瘤患者；自身免疫性疾病患者；近期使用过糖皮质激素的患者；糖尿病患者。本研究经医院伦理委员会批准。90例脓毒性休克患者用随机数字表法分为对照组和观察组，每组各45例，两组患者在年龄、性别等方面比较，差异无统计学意义(P>0.05)，见表1。

表1 两组患者的一般资料比较

APACHE Ⅱ：急性生理和慢性健康状况评分系统Ⅱ

1.2 治疗方法 两组患者均给予积极的液体复苏、抗感染、去甲肾上腺素保证器官组织灌注、肺保护性通气、强化胰岛素治疗等常规治疗。对照组患者给予氢化可的松琥珀酸钠200 mg/d,静脉滴注2 h，连续5 d；观察组患者给予持续静脉微量泵入氢化可的松琥珀酸钠8.33 mg/h，连续5 d。

1.3 观察指标 (1)使用动态血糖监测仪测定患者的平均血糖水平(mean blood glucose，MBG)、最大血糖波动幅度(largest amplitude of glycemic excursion，LAGE)、血糖波动系数(glucose varability，GV)，统计高血糖时间窗(血糖大于或等于10.0 mmol/L持续时间占24 h的比例)。(2)使用心电监护仪监测患者治疗前及治疗6、24 h和5 d时的心率(heart rate，HR)、MAP、中心静脉压(central venous pressure，CVP)等指标。(3)记录两组患者休克持续时间、ICU住院时间及总住院时间，统计28 d病死率。

2 结 果

2.1 两组患者的血糖指标比较 观察组患者的高血糖时间窗、LAGE、MBG、CV水平等血糖指标低于对照组，差异有统计学意义(P<0.05)，见表2。

表2 两组患者的血糖指标比较

表3 两组患者的血流动力学指标比较

2.2 两组患者的血流动力学指标比较 两组患者治疗前、治疗后6 h、治疗后24 h和治疗后5 d的HR、CVP和MAP等血流动力学指标比较，差异无统计学意义(P>0.05)，见表3。

2.3 两组患者的预后指标比较 观察组患者的休克持续时间、ICU住院时间、总住院时间和28 d病死率低于对照组，但两组比较差异无统计学意义(P>0.05)，见表4。

表4 两组患者的预后指标比较(n=45)

3 讨 论

重度脓毒血症主要是以全身性感染导致器官功能损伤为特征的复杂临床综合征，脓毒性休克是脓毒症的严重表现，液体复苏是其重要的血流动力学支持手段。对脓毒性休克成人患者而言，如果充分的液体复苏和血管升压药物治疗可以恢复血流动力学稳定，则不建议采用静脉注射氢化可的松[5]。脓毒性休克可导致促肾上腺皮质激素水平升高，但肾上腺可能无法产生足够的皮质醇以满足增加的应激需要。所以，脓毒性休克时补充糖皮质激素被认为可弥补内源性皮质醇的相对不足，从而通过白细胞、细胞因子及一氧化氮的产生来改善免疫功能及炎性反应[6]。氢化可的松琥珀酸钠是肾上腺皮质激素类药，具有抗炎、抗过敏和抑制免疫等多种药理作用[7-8]。

本次研究结果显示，观察组患者的高血糖时间窗、LAGE、MBG、CV水平等血糖指标低于对照组(P<0.05)。血糖波动幅度对脓毒性休克患者的预后影响较大，会引发低血糖，增加氧化应激反应，加重线粒体损伤并激活凝血系统，增加单核细胞对内皮细胞的黏附，导致内皮细胞损伤和凋亡[9]。血糖时间窗可以反映血糖波动性和稳定性，持续微量泵入氢化可的松琥珀酸钠较单次缓慢静脉输入更能稳定患者血糖波动幅度，维护机体代谢平衡。Weber-Carstens等[10]研究结果显示，脓毒性休克患者持续输入小剂量糖皮质激素，与分次静脉注射相比，能够稳定血糖，降低高钠血症的发生率，减少高血糖波动幅度造成的感染后炎性反应。两组患者治疗前、治疗后6h、治疗后24h和治疗后5d的血流动力学指标，休克持续时间、ICU住院时间、总住院时间和28d病死率相近。小剂量糖皮质激素可以减轻脓毒性休克患者的炎性反应、促进循环稳定，增加血管对缩血管药物的敏感性，抑制扩血管物质生成[11-12]。糖皮质激素还能通过维持内皮细胞完整性，改善毛细血管通透性和心肌的正性肌力作用以改善循环，使患者能够尽早停用血管活性药物、逆转休克。糖皮质激素主要通过增强血管平滑肌儿茶酚胺受体对内、外源性血管活性物质的敏感性，改善机体的血管麻痹状态，从而逆转休克。微量注射泵给药能使外源性补充的皮质醇浓度更加稳定，但在生理状态下，皮质醇呈“脉冲式”释放，早晨水平最高，凌晨水平最低。脓毒性休克患者的机体通过神经体液调节激活下丘脑-垂体-肾上腺轴，促进肾上腺皮质分泌皮质醇，以上应激反应可以抑制过度的炎性反应，维持器官和机体细胞内环境的稳定[13]。但是持续静脉泵入外源性糖皮质激素，作用于垂体的糖皮质激素受体可能会引起下丘脑-垂体-肾上腺轴持续负反馈抑制，影响脓毒性休克患者的预后。

综上所述，与静脉滴注相比，持续静脉微量泵入氢化可的松琥珀酸钠可以稳定脓毒性休克患者的血糖波动幅度，但是血流动力学指标和预后无明显改善。

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Effects of different administration modes of hydrocortisone sodium succinate on patients with severe sepsis secondary shock

ChenKe,LiYun,SuHong

(DepartmentofIntensiveCareMedicine,NeijiangMunicipalFirstPeople′sHospital,Neijiang,Sichuan641000,China)

Objective To study the influence of hydrocortisone sodium succinct by intravenous infusion or continuous intravenous micro pumping on the vital signs,shock duration,blood glucose and mortality in the patients with severe sepsis secondary shock.Methods Ninety patients with septic shock treated in our hospital from June 2014 to September 2016 were selected and divided into the control group and observasion group by using the random number table method,45 cases in each group.The control group was given hydrocortisone sodium succinct 200mg/d by slow intravenous drip for 2h,while the observasion group was given hydrocortisone sodium succinct 8.33mg/h by continuous intravenous micro pumping.The two groups were treated for continuous 5 d.The blood glucose,hemodynamics and prognosis were compared between the two groups.Results In the observasion group,the blood glucose indicators such as the time window of high blood glucose,LAGE,MBG and CV levels were lower than those in the control group,the difference had statistical significance (P<0.05).The hemodynamic indicators such as HR,CVP and MAP between the two groups before treatment and at 6,24 h and 5 d after treatment had no statistical difference between the two groups (P>0.05).The shock duration,ICU stay length,total hospital stay and 28 d mortality in the observasion group were lower than those in the control group,but the difference between the two groups had no statistical significance (P>0.05).Conclusion Continuous intravenous micro pumping of hydrocortisone sodium succinct can stabilize blood glucose fluctuation range in the patients with septic shock,but the hemodynamic indexes and prognosis have no obvious improvement.

hydrocortisone;shock,septic;glucocorticoids;hydrocortisone sodium succinct;intravenous infusion;intravenous micro pump

陈科(1966-)，副主任医师，硕士，主要从事重症医学的研究。

10.3969/j.issn.1671-8348.2017.24.013

[文献标识码] A [文章编号] 1671-8348(2017)24-3354-02

2017-01-14

2017-03-24)