低促性腺激素性性功能不全妇女IVF－ET治疗中的方法及疗效分析

王含必 温晓晓 汤 鲜 周远征 孙正怡 甄璟然 刘美芝 王 雪张 颖 邓成艳＊

1.北京协和医院妇产科（100730）；2.甘肃省妇幼保健院；3.湖南省娄底市中心医院生殖中心

低促性腺激素性性功能不全妇女IVF－ET治疗中的方法及疗效分析

王含必1温晓晓2汤 鲜3周远征1孙正怡1甄璟然1刘美芝1王 雪1张 颖1邓成艳1＊

1.北京协和医院妇产科（100730）；2.甘肃省妇幼保健院；3.湖南省娄底市中心医院生殖中心

目的：分析低促性腺激素性性功能不全（HH）患者体外受精－胚胎移植（IVF－ET）的治疗方法及疗效分析。方法：回顾性分析了接受IVF－ET治疗的40例HH患者共60个IVF－ET周期，收集同期因输卵管因素和／或男方因素接受IVF－ET治疗的134例患者共140个周期的病历资料作为对照组。对这两组患者进行回顾性分析，对治疗方法、临床结局进行分析总结。将HH患者分成妊娠组与未妊娠组，比较各组间差异。结果：经控制性超促排卵（COH）治疗后，发现卵泡刺激素（FSH）和黄体生成素（LH）的使用量及使用天数HH组都明显高于对照组（FSH：55.0±2.5支vs 36.9±1.0支；LH：28.3±1.7支vs 5.9±0.2支；治疗天数：13.8±0.4dvs 10.4±0.1d；P均＜0.05）。治疗后卵泡刺激素（FSH）、雌激素（E2）、孕酮（P）的水平无统计学差异。获卵数、优胚数及冻胚数等无统计学差异，妊娠结局在两组间也无统计学差异（妊娠率：42.1%vs 53.6%；流产率：16.7%vs 26.7%）。HH患者中比较妊娠与未妊娠后发现在年龄、体重指数和药物使用剂量及天数方面无明显差异，而妊娠组获卵数（6.6±0.5个vs 8.8±0.7个）、成熟卵母细胞（MII）数（5.5±0.5个vs 7.3±0.7个）及受精率（4.9±0.5%vs 6.7±0.7%）妊娠组低于未妊娠组，有统计学差异。结论：HH患者处于长时间促性腺激素缺乏状态，IVF－ET的治疗过程中药物使用剂量更多、时间更长，但妊娠结局与正常女性相似。

低促性腺激素性闭经；IVF－ET；排卵；诱导；妊娠

低促性腺激素性性腺功能减退症（HH）是因中枢神经系统、下丘脑或垂体的功能异常导致的促性腺激素（Gn）分泌不足，从而引起性腺无功能为特征的一种临床综合征。该异常通常是特发性的，也可以是后天获得性的，因发病年龄和内分泌不足的程度及涉及范围的差别可以有不同的临床表现。世界卫生组织将其归类为I型无排卵性月经紊乱。闭经、低雌激素、低Gn是常见的临床表现。这些女性的卵巢容易对外源性Gn的刺激产生反应，并可发生排卵和妊娠。这种长期的低Gn状态对控制性超促排卵（COH）治疗的反应如何，是否影响体外受精?胚胎移植（IVF－ET）的成功率，这些问题在国内尚无相关文献报道。本文回顾性分析了因HH和因输卵管因素和（或）男方因素接受IVF－ET治疗患者的病历资料，对治疗方法、临床结局进行分析总结，希望能对临床治疗有所帮助。

1 对象与方法

1.1 研究对象

收集2009年4月－2015年12月，在北京协和医院接受IVF－ET治疗的HH患者40例，其中因垂体瘤术后闭经者3例，1例因产后大出血导致席汉氏综合征，5例为Kallman’s综合征，其余31例为原发性HH。有10例因同时合并其他不育因素而直接行IVF－ET治疗，其余患者都经历了1～4周期的诱导排卵＋同房和（或）宫腔内人工授精（IUI）的治疗，失败后接受IVF－ET的治疗。40例患者共经历60周期IVF－ET治疗。1例患者在垂体瘤手术前受孕2次，均行人工流产术，1例席汉氏综合征患者经历1次生产史，其余患者均无受孕史。

1.2 HH诊断标准

①原发或继发性闭经；②排除下生殖道与子宫性、卵巢性闭经；③激素测定FSH、黄体生成素（LH）、E2水平低、P、睾酮（T）、泌乳素（PRL）水平正常；④黄体酮针剂20mg／d，肌肉注射3d，停药2周后仍无月经来潮。

1.3 研究对象纳入排除标准

纳入标准：①研究组为HH而接受IVF－ET治疗的患者；②对照组为年龄与研究组相匹配，因女方输卵管因素和（或）男方因素而接受IVF－ET治疗者；③18kg／m2＜体重指数（BMI）＜30kg／m2；④肝肾功能、血脂正常；⑤一般身体状况良好，无其他内分泌系统疾病；⑥签署知情同意书。排除标准：①既往＞3次IVF－ET治疗失败史；②筛选阶段采集的样本有任何临床相关实验室检查值异常；③子宫肌瘤直径＞1cm，或诊断有子宫内膜异位症、子宫腺肌症。

1.4 主要治疗药物

重组人促卵泡激素150～300U／d（rFSH，75 U／支，Serono公司，瑞士），超纯尿促性素75～150 U／d（HP－HMG，75U／支，Ferring公司，德国），重组人促黄体激素75～150U／d（rLH，75U／支，Serono公司，瑞士），醋酸曲普瑞林0.05mg／d（商品名：达必佳，0.01mg／支，Ferring公司，德国）。

1.5 治疗方法

1.5.1 治疗过程 ①HH组采用FSH＋HMG＋LH方案，在促排卵开始同时使用FSH＋HMG，治疗过程中根据LH水平，持续低水平时添加LH，根据基础卵泡数量决定给药剂量，进行个体化治疗。②对照组根据基础性激素水平及基础卵泡数量选择恰当的COH方案。主要使用的方案包括短效长方案和1／5量促性腺激素释放激素激动剂（GnRH－a）降调节方案。在降调节满意（FSH＜5U／L，LH＜5U／L、E2＜146.8pmol／L）后，使用Gn促卵泡生长。开始仅使用FSH，当卵泡生长到直径10mm时开始加用HMG，当卵泡直径达16mm时添加LH。停止Gn使用的标准：当有≥2个卵泡其直径达到20～22mm时，注射艾泽250μg（250μg／支，Serono公司，瑞士），此后36h经阴道超声取卵。

1.5.2 IVF－ET 获卵后根据男方精液情况决定采用人工授精或单精子注射（ICSI），3d后在超声引导下进行胚胎移植，剩余的胚胎继续囊胚培养。胚胎质量评估及妊娠的确定等均按本中心常规进行。

1.5.3 黄体支持 取卵后给予黄体支持，采用黄体酮40mg（浙江仙琚制药股份有限公司，H33020828，20 mg／支），肌内注射2次／d，必要时肌内注射人绒毛膜促性腺激素（hCG）1000～2000U（1000U／支，丽珠集团丽珠制药厂）。取卵后2周抽血行妊娠检测。阳性结果确定为妊娠，取卵后4周阴道超声检查，见妊娠囊及胎心搏动者确诊为临床妊娠。

1.6 激素血清样本采集检测标准操作规程

采集静脉血样标本8ml置10ml聚丙烯管内，室温放置60min，1500g转速离心15min，分离血清。采用贝克曼库尔特UnicelTMDX800Accsss（全自动化学发光免疫分析仪）测定，试剂盒为贝克曼库尔特公司产品。定标液由北京美康百泰公司提供。血标本当日测定。由两位固定实验员用同一批号试剂盒做上述6种激素的检测。批间误差和实验误差都符合实验标准。

1.7 统计学分析

使用R 3.3.1进行统计分析，对于连续性变量，满足正态分布时，通过t检验比较两组的差异；不满足正态分布时，通过秩和检验比较两组的差异。对于分类变量，使用卡方检验比较两组的差异。对于连续性变量，3组比较时使用简单线性回归模型；对于分类变量，3组比较时使用logistic回归模型。

2 结果

2.1 两组一般情况比较

HH组年龄30.6±0.6（24～42）岁，对照组年龄32.0±0.4（20～42）岁。HH组中，1例患者为预防卵巢过度刺激（OHSS）未行新鲜胚胎移植，1例患者因胚胎质量差而放弃移植，其余患者都进行了新鲜胚胎移植，移植数为1～3枚。3例患者因仅获得1枚胚胎而移植1枚，3例患者因高龄及既往IVF失败史而移植3枚胚胎，其余均移植2枚胚胎。HH组与对照组患者年龄、体重指数（BMI）及不育年限间无统计学差异（P＞0.05）；两组间基础性激素水平泌乳素（PRL）、卵泡刺激素（FSH）、促黄体生成素（LH）、雌激素（E2）、孕激素（P）、睾酮（T）及基础卵泡数的差异具有统计学意义（P＜0.05）。见表1。

表1 两组一般情况比较（珚x±s）

2.2 HH组与对照组用药及性激素变化

FSH及LH的使用量及使用天数HH组多于对照组。治疗后，PRL、LH、T水平在两组间仍存在差异，而FSH、P水平在两组间无差异。hCG日E2水平在两组间无统计学差异。子宫内膜厚度，无论hCG日还是移植日HH组均薄于对照组，但不影响种植。两组用药及结果的比较详见表2。

2.3 两组获卵数及胚胎情况比较

两组取卵后是获卵数及胚胎发育情况比较均无统计学差异，见表3。

2.4 两组妊娠结局比较

HH组与对照组间妊娠结局无统计学差异，见表4。HH组出现1例OHSS，对照组2例OHSS，均无异位妊娠。

2.5 HH组不同治疗的妊娠结局

将HH组妊娠和未妊娠患者妊娠结局进行比较，结果发现治疗过程无统计学差异。妊娠者获卵数、MII及受精卵数低于未妊娠者。见表5。

表2 两组用药及性激素水平比较（珚x±s）

表3 获得卵子及胚胎情况在HH组与对照组间的比较（珚x±s）

表4 妊娠结局指标在HH组与对照组间的比较

表5 HH组妊娠与未妊娠患者基础及治疗情况的比较（珚x±s）

3 讨论

3.1 HH组IVF治疗过程及疗效的评估

外源性补充Gn可替代缺乏的内源Gn，达到刺激卵泡发育成熟并排卵的目的。HH患者如果无其他导致不育的因素时，首选助孕方式是诱导排卵。本院接受诱导排卵治疗的周期排卵率为90.55%，周期妊娠率为46.09%［1］。由此可见仍有＞50%的患者经诱导排卵不能妊娠，需要进一步接受IVFET的治疗。因此，在尝试1～3个周期的诱导排卵仍未受孕的患者，或同时合并存在其他导致不育原因的患者，建议进行IVF－ET的治疗。

本资料比较了HH与男性因素和（或）输卵管因素接受IVF－ET治疗的患者，两组患者基础情况具有可比性。HH组基础性激素水平及卵泡数均明显低于对照组。分析其原因可能由于HH患者长期处于低Gn状态，卵泡长期缺乏Gn的周期性刺激，处于相对静息状态，窦卵泡体积较小不易被超声监测到。虽然HH组窦卵泡数明显少于对照组，但最终获卵数、妊娠率等在两组间无明显统计学差异。

根据“两细胞、两促性腺激素”理论，即在卵泡发育早期，也需要一定量的LH。而HH的患者同时缺乏FSH及LH，因此在COH开始时就需要给予FSH及LH。HMG成为HH患者的常规使用药物。近年一些研究显示FSH联合LH的使用提高了妊娠率［2］。本资料发现HH组的药物使用剂量及用药周期都明显多于对照组。可能由于长期缺乏Gn的刺激，使得卵泡对其敏感性降低，因此需要更大剂量和更长时间的Gn作用方能恢复卵泡的敏感性并诱导多个卵泡同时发育至成熟。在hCG日LH、T、PRL与对照组仍存在显著差异，而E2、P水平较基础状态两组间的差异已有明显改变。在COH过程中，外源性Gn刺激卵泡的生长主要影响E2、P的水平，对其他几种性激素的水平影响不大，这与卵泡的自然生长周期中激素的变化特点相符。也从另一个角度证明，虽然HH长期处于无排卵状态，但并不影响卵泡对外源性激素的刺激反应，最终获得卵子的数量、质量及妊娠结局等与对照组间均无差异。

HH的患者长期处于低Gn、低雌激素状态，通常人们会质疑是否会导致卵巢的低反应，进而影响妊娠率。由于HH发病率低，难以进行前瞻性研究，本资料显示虽然HH的患者会相应增加药物的使用剂量、延长药物的治疗时间，但最终的获卵状况及妊娠结局与输卵管阻塞及男性因素不育者相似。这与一些类似研究的结果相似［35］。另有一些结果显示低浓度的血清LH值会由于减少了卵泡膜细胞中雄激素前体物质的生成，而降低了卵巢E2的生物合成，继而降低种植率及升高早期流产率［67］。而本次研究结果并未发现这样的差异。

3.2 HH患者治疗前卵巢储备评估的探讨

近年来更关注于温和的卵巢刺激方案，为了以最小的副作用而达到满意的妊娠率，在治疗前预测卵巢反应性是关键。临床中通常根据基础性激素水平及基础卵泡数来评估卵巢的储备功能，指导临床COH方案的制定及预测妊娠结局。而HH的患者由于低Gn、基础卵泡体积过小都使得常规用来评估卵巢储备功能的方法无效。有学者发现抗苗勒氏管激素（AMH）与HH患者卵巢储备功能有相关性［8］。但相关的研究病例数很少，且AMH水平的检测在我国使用并不广泛、检测结果仍不稳定。本研究将HH患者分为妊娠与未妊娠组进行了对照分析，结果发现两组间在基础状况及治疗过程均无明显差异，而未妊娠组却有更多的获卵数、MII细胞数，而且受精率更高。已有研究证实获卵数与妊娠率并非呈正相关性，恰当的卵泡数更能提高妊娠率。还有学者将HH以获卵数为依据分成三组，分别为获卵数＜5个（n＝8），5～15个（n＝16），＞15个（n＝9），发现除了年龄外，其他都无法预测卵巢储备功能［8］。

总之，HH较非HH患者在COH治疗中使用的Gn剂量更大、时间更长，对FSH、E2及P的影响较大，而在获卵数及卵子质量、胚胎数及质量、妊娠结局方面与对照组患者相似。对HH患者的预测评估方法仍有待大样本的观察来研究发现。

［1］ 于淼，邓成艳，孙正怡，等.促性腺激素对于下丘脑－垂体性闭经不育患者助孕治疗的疗效观察［J］.生殖医学杂志，2010，19：301－304.

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［责任编辑：王丽娜］

Efficacy of in vitro fertilization and embryo transfer of women with hypogonadotropic hypogonadism

WANG Hanbi1，WEN Xiaoxiao2，TANG Xian3，ZHOU Yuanzheng1，SUN Zhengyi1，ZHEN Jingran1，LIU Meizhi1，WANG Xue1，ZHANG Ying1，DENG Chengyan1＊
1.Department of Obstetrics and Gynecology，Peking Union Medical College Hospital，Beijing，100730；2.Maternity and Child Care Hospital of Gansu province；3.Reproductive center，Hunan Loudi City Center Hospital
＊

chydmd＠hotmail.com

Objective：The aim of this study was to evaluate the effect of patients with hypogonadotropic hypogonadism（HH）who undergone in－vitro fertilization and embryo transfer（IVF－ET）.Methods：A retrospective cohort study was conducted，and 40women with HH（60IVF－ET cycles）were in HH group，134women with tubal factor（TF）or male factor（MF）infertility（140IVF－ET cycle）who underwent IVF－ET were in control group.Women in HH group were divided into two subgroups according to pregnant outcomes.Results：After treatment by controlled ovarian hyperstimulation（COH），dose and time of Follicle－Stimulating Hormone（FSH）and Luteinizing Hormone（LH）used of women in HH group were significant higher than those of women in control group（FSH：55.0±2.5vs 36.9±1.0 ampuls；LH：28.3±1.7vs.5.9±0.2ampuls；duration：13.8±0.4days vs.10.4±0.1days；P＜0.05）.There was no significant different in level of FSH，estrogen（E2）and progesterone（P）of women after treatment between the two groups.The mean number of retrieved oocytes，high qualified embryo and frozen embryos had no significant different between the two groups.There were no significant difference in pregnant rate（42.1vs.53.6%，P＞0.05）and rate ofabortion（16.7vs.26.7%，P＞0.05）between the two groups.As for women in the two HH subgroups，there were no significant difference in age，body mass index（BMI），duration of stimulation and gonadotropin dose，but number of retrieved oocytes（6.6±0.5vs.8.8±0.7，P＜0.05），number of MII（5.5±0.5vs.7.3±0.7，P＜0.05）and rate of fertilization（4.9±0.5vs.6.7±0.7，P＜0.05）of women in non－pregnancy subgroup were significant lower when compared to those of women in pregnancy subgroup.Conclusion：Patients with HH are in long－term gonadotropin deficiency，so the duration of stimulation for them should be longer and the total gonadotropin dose using should be higher when IVF－ET.However，the pregnant outcomes of patients with HH were same as those of normal women.

Hypogonadotropic hypogonadism；IVF－ET；Ovulation；Induction；Pregnancy

10.3969／j.issn.1004－8189.2017.05.006

2016－12－27

2017－02－23

＊通讯作者：chydmd＠hotmail.com