卡贝缩宫素、米索前列醇和缩宫素对预防选择性剖宫产产后出血的疗效观察

张 娟 李 华 黄娟娟 张利平

延安大学附属医院产科（716000）

卡贝缩宫素、米索前列醇和缩宫素对预防选择性剖宫产产后出血的疗效观察

张 娟 李 华 黄娟娟 张利平

延安大学附属医院产科（716000）

目的：比较卡贝缩宫素、米索前列醇和缩宫素对预防选择性剖宫产产后出血（PPH）的有效性和安全性。方法：纳入2011年3月－2014年6月单胎妊娠拟行剖宫产产妇309例，随机性分为卡贝缩宫素组、米索前列醇组和缩宫素组，观察宫缩乏力需额外宫缩剂使用率。结果：卡贝缩宫素组在500～1000ml出血量、＞1000ml出血量、血红蛋白降低量和额外宫缩剂的使用率等方面均低于米索前列醇组和缩宫素组，PPH相对发生风险均低于缩宫素组和米索前列醇组（均P＜0.001）；米索前列醇组热感、金属味、发烧和颤抖不良反应发生率最高（P＜0.001）；卡贝缩宫素组腹痛的发生率最高（P＜0.001）。结论：卡贝缩宫素组额外宫缩剂的使用率低于其它两组，预防剖宫产后宫缩乏力和产后出血效果优于米索前列腺醇和缩宫素。

卡贝缩宫素；米索前列醇；缩宫素；产后出血

剖宫产分娩是常见的分娩方式之一，近年来其发生比率呈增加趋势［12］。产后出血（PPH）是剖宫产分娩后的重大难题，也是导致产妇死亡的主要因素之一，根据WHO标准PPH是指分娩后24h内失血量≥500ml［3］。分娩期间导致出血的最常见原因为宫缩乏力，注射缩宫素可减少剖宫产并发症的发生，是目前应用范围最广的宫缩剂，其替代性药物米索前列醇和卡贝缩宫素目前在临床上也广泛应用［46］。本研究评估卡贝缩宫素、米索前列醇和缩宫素在预防行选择性剖宫产孕妇PPH的有效性和安全性。

1 对象与方法

1.1 研究对象

本研究为前瞻性研究。研究对象为2011年3月－2014年6月于本院产前检查并拟行剖宫产手术产妇。纳入标准：①足月单胎妊娠，孕周≥37周；②年龄≥18周岁。排除标准：①缩宫素、卡贝缩宫素或前列腺素类过敏症；②前列腺素类药物治疗禁忌证（如青光眼）；③严重心脏病史；④严重哮喘或癫痫；⑤明显肝、肾或血管疾病史；⑥凝血功能障碍、血小板减少症或抗凝治疗史；⑦HELLP综合征、子痫、胎盘早剥或脊椎麻醉禁忌证。本研究经医院道德伦理委员会审核通过，所有研究对象均签署知情同意书。

1.2 临床处理

卡贝缩宫素组采用静脉内给药，将1ml卡贝缩宫素［100μg／ml，国药准字H20093500，辉凌制药（中国）有限公司］溶于10ml生理盐水中，于新生儿分娩后产妇静脉注射；米索前列醇组舌下含服米索前列片醇2片（每片200μg，国药准字H20000668，北京紫竹药业有限公司）；缩宫素组给予缩宫素治疗，将1ml缩宫素（10U／ml，国药准字H31020850，上海禾丰制药有限公司）溶于10ml生理盐水中，于新生儿分娩后产妇静脉缓慢推注。宫缩乏力的诊断标准：①子宫收缩力弱而无力，产程长；②第一产程开始后或产程进展到某一时期子宫收缩能力持续降低，宫缩间歇时间＞5min，持续＜25s；③宫缩时宫腔压力＜3.99kPa。

1.3 观察指标

主要观察由于宫缩乏力需额外宫缩剂的使用率；次要观察包括总失血量、分娩前和24h后血红蛋白水平变化和临床不良反应。其中PPH风险因素包括年龄≥35岁、前置胎盘、胎盘早剥、宫缩乏力、羊水污染、子宫肌瘤以及妊娠期高血压疾病等。总出血量的计算采用称重法，产后回收染血纱布或会阴垫或染血被服，会阴垫出血量＝［染血会阴垫总重量－（每块清洁会阴垫重量×染血会阴垫数量）］÷ 1.05。

1.4 统计分析

采用SPSS 21.0软件对数据进行统计分析，描述以均值±标准差（珚x±s）或者以百分比（%）表示，组间比较采用方差分析、χ2检验或Fisher精确检验，logistic回归分析宫缩乏力和产后出血发生风险。P＜0.05表示差异有统计学意义。

2 结果

2.1 研究对象一般情况

本研究初始纳入拟行剖宫产产妇409例，根据纳入和排除标准共有309例符合标准，采用电脑随机排序法，将上述产妇按照111比例分为卡贝缩宫素组（103例）、米索前列醇组（103例）和缩宫素组（103例）。3组在年龄、体重、体质量指数（BMI）、初始纳入时孕周、妊娠次数、人工流产次数、血红蛋白基数水平上和PPH风险因素上无差异（P＞0.05），具有可比性（表1）。

表1 各组临床基本信息比较（珚x±s）

2.2 各组产后临床结局

卡贝缩宫素组在500～1000ml出血量、＞1000ml出血量、血红蛋白降低量和额外宫缩剂的使用率方面均低于米索前列醇组和缩宫素组，3组之间比较差异有统计学意义（P均＜0.001）；失血量3组之间差异有统计学意义（P＜0.05）（表2）。

2.3 各组宫缩乏力和产后出血相对风险

卡贝缩宫素组PPH相对发生风险均低于另外两组（表3）。

2.4 各组临床不良反应

米索前列醇组热感、金属味、发烧和颤抖不良反应发生率最高，卡贝缩宫素组腹痛发生率最高（表4）。

表2 各组产后临床结局比较

表3 宫缩乏力和产后出血相对风险logistic回归分析

表4 各组不良反应发生情况比较［例（%）］

3 讨论

产后宫缩剂的选择主要受药物的有效性影响，但是其他因素在一定程度上也需考虑，例如药物潜在的不良反应、低资源设置、成本等［79］。缩宫素因其有效性和可接受的不良反应，被认为是预防产后出血的一线药物［10］。本研究是在人为设定的低资源设置状态下探讨不同的宫缩剂在预防选择性剖宫产产后出血的差异性。研究结果表明，卡贝缩宫素用于剖宫产后额外宫缩剂的使用率以及产后失血量均低于米索前列醇和缩宫素组。此外，研究还发现米索前列醇组血红蛋白降低量大于其他两组。

Elgafor等［11］一项随机开放性临床试验纳入380例，比较舌下含服米索前列醇联合缩宫素和静脉输注卡贝缩宫素在预防剖宫产产后出血高风险疗效，研究结果表明两组在减少额外宫缩剂使用量方面效果相当。此研究中缩宫素在减少剖宫产期间失血量和术后缩宫剂的需求量上优于米索前列醇。此外，米索前列醇不良反应的发生率较缩宫素更为普遍。最近的一篇meta分析72项研究包含52 678名研究对象［12］，比较舌下含服米索前列醇与安慰剂或缩宫素在减少分娩后产后出血的有效性，结果显示米索前列醇较安慰剂更为有效，但与注射传统宫缩剂效果相当，尤其是对于低风险研究群体。此外，这项综述只包含11项针对剖宫产研究，这些研究分析单独使用米索前列醇或联合缩宫素与单独使用缩宫素相比的差异性。

一些研究表明，400～600μg米索前列醇与缩宫素效果相当［1314］，200μg米索前列醇联合缩宫素可更好地减少失血量和额外宫缩剂的需求量。余剑灵等［15］和李翠兰等［16］研究米索前列醇的不同给药途径在预防阴道分娩和剖宫产产后出血的有效性，研究结果表明在预防产科高危因素产后出血具有显著性效果，其作用优于缩宫素。另外一项meta分析包含17项研究调查3174例产妇［17］，其中大部分研究比较缩宫素和米索前列醇单药治疗，结果显示单药治疗并未显示出预防和改善产时和产后出血状况，而米索前列醇联合缩宫素较单独使用缩宫素可有效减少剖宫产者产时和产后出血状况。

卡贝缩宫素是近年来预防产后出血的创新性药物，目前在预防经脊椎或硬膜外麻醉剖宫产后宫缩乏力性产后出血的临床应用方面仅有23个国家批准认可［18］。本研究通过logistic回归分析进一步评估产妇产后出血发生风险，结果表明卡贝缩宫素的使用可以明显降低产后PPH的发生风险，药物作用的持久性明显优于缩宫素且副作用相对较低。一项包含11项临床试验的系统性回顾研究显示，其中4项临床试验比较了卡贝缩宫素和缩宫素在防治剖宫产分娩者PPH的临床效果，结果提示卡贝缩宫素可以显著性降低额外宫缩剂的使用率，与本研究结果相一致［18］。

综上所述，结合近年来的临床研究和本研究结果认为，对于治疗剖宫产后宫缩乏力性产后出血，卡贝缩宫素的问世可以作为缩宫素和米索前列醇的有效替代物。

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［责任编辑：王丽娜］

The effectiveness of carbetocin，misoprostol and andoxytocin for preventing postpartum hemorrhage in women with selective cesarean section

ZHANG Juan，LI hua，HUANG Juanjuan，ZHANG Liping
Department of Obstetrics，AffiliatedHospital of Yan An University，Shan Xi，716000

Objective：To compare the effectiveness and safety of carbetocin，misoprostol，and oxytocin for preventing postpartum hemorrhage（PPH）of women experienced selective cesarean section.Methods：From March 2011to June 2014，total of 309women with single pregnancy wanted to cesarean delivery were randomly divided into carbetocin group，misoprostol group and oxytocin group.The Usage of additional uterotonic because of uterus contractions fatigue was compared among the three groups.Results：The amount of blood loss of 500－1000mL，amount of blood loss＞1000mL，hemoglobin levels decreased，and rate additional uterotonic using of women in carbetocin group were significantly lower than those of women in misoprostol group and oxytocin group（P＜0.001）.Besides，the risk rate of PPH in carbetocin group was significant lower than that in both oxytocin group and misoprostol group（P＜0.001）.The incidence of heat sensation，metallic taste，fever，and shivering of women in misoprostol group were the highest among the three groups（P＜0.001），and the incidence of abdominal pain was highest in carbetocin group（P＜0.001）.Conclusion：Additional uterotonics using of women in carbetocin group were lower than that of women in the other two groups.Carbetocin was superior to misoprostol and oxytocin for preventing of uterine atony and PPH.

Carbetocin；Misoprostol；Oxytocin；Postpartum hemorrhage

10.3969／j.issn.1004－8189.2017.05.005

2016－09－29

2017－02－13