外周血中Th17细胞和Treg细胞与子痫前期关系的meta分析

李松磊 刘 慧 孟祥颖 胡玉芬 李 伟 石 瑛

郑州大学第三附属医院检验科（450052）

外周血中Th17细胞和Treg细胞与子痫前期关系的meta分析

李松磊 刘 慧 孟祥颖 胡玉芬 李 伟 石 瑛＊

郑州大学第三附属医院检验科（450052）

目的：系统评价外周血中Th17细胞及Treg细胞与子痫前期的相关性，探讨两者数量变化与子痫前期发病的关系。方法：检索PubMed、Web of science、中国期刊网全文数据库（CNKI）、万方数字化期刊数据库和维普数据库中关于外周血中Th17细胞及Treg细胞数量变化与子痫前期关系的病例对照研究。检索时限均为建库至2016年3月1日。同时手工检索郑州大学图书馆馆藏的7种妇产科杂志和8种免疫学杂志，并对纳入文献的参考文献进行追索。由两名评价员按照纳入及排除标准分别对文献进行筛选、资料提取和质量评价，采用RevMan 5.3软件对纳入文献的相关数据进行meta分析。结果：共纳入11篇文献，其中中文文献7篇，英文文献4篇，共计266例子痫前期孕妇和266例健康孕妇。11篇文献纽卡斯尔渥太华量表质量评分均≥5分，质量较优。meta分析结果显示，子痫前期孕妇外周血中Th17细胞数量高于健康孕妇（MD＝1.41，95%CI0.71～2.10）（P＜0.0001）；子痫前期孕妇外周血中Treg细胞数量低于健康孕妇（MD＝－1.54，95%CI1.75～?1.33）（P＜0.00001）。结论：子痫前期孕妇外周血中Th17细胞数量增多以及Treg细胞数量减少与子痫前期的发病密切相关。

子痫前期；Th17细胞；Treg细胞；meta分析

子痫前期是一种妊娠期特有的并发症，它以妊娠20周以后出现的高血压和蛋白尿为特征，发病率约为4%～6%［1］。由于子痫前期发病原因的复杂性，至今其发病机制未知。研究认为子痫前期的发生与滋养细胞侵袭异常、血管内皮损伤、免疫调节功能异常、遗传因素和营养因素有关，其中CD4＋T淋巴细胞各亚群之间的免疫失衡在子痫前期发病中发挥关键作用［2］。CD4＋T淋巴细胞亚群中的两个成员Th17细胞和Treg细胞之间的免疫失衡与子痫前期发病之间的关系是妇产科学界关注的热点之一。多项研究表明，子痫前期患者外周血中的Treg细胞的数量减少，Th17细胞的数量增多，使得Th17细胞介导的免疫反应占主导地位，进而加剧母体内的炎症反应［3］。而另一些研究认为两者在子痫前期中的数量并没有变化［4］。因此，关于Th17细胞和Treg细胞免疫平衡在子痫前期发病中的作用目前尚无定论。本研究利用循证医学研究方法，通过系统评价近年国内外相关文献，分析Th17细胞和Treg细胞与子痫前期的关系，为进一步研究子痫前期的发病机制及临床实践提供循证医学证据。

1 资料与方法

1.1 资料

1.1.1 纳入标准 ①研究主题：子痫前期与外周血中Th17细胞和Treg细胞数量的关系。②研究对象：健康孕妇和确诊的子痫前期孕妇。③结局指标：子痫前期孕妇组与健康孕妇组Th17细胞和Treg细胞占CD4＋T淋巴细胞的百分比。

1.1.2 剔除标准 ①重复发表的文献、综述类、会议摘要、动物类实验研究文献；②无法获取全文或数据不完整的文献；③经纽卡斯尔渥太华量表（NOS）评定为低质量的文献。

1.2 研究方法

1.2.1 文献筛选策略 采用计算机检索PubMed、Web of science、中国期刊网全文数据库（CNKI）、万方数字化期刊数据库和维普数据库，时间设定为建库至2016年3月1日。英文检索词为“preeclamsia”“PE”“Th17cells”“CD4＋IL－17＋T cells”“Treg cells”“CD4＋CD25＋FoxP3＋Treg cells”，中文检索词为“子痫前期”“辅助性T细胞17”“Th17细胞”“调节性T细胞”“Treg细胞”“CD4＋CD25＋FoxP3＋细胞”。联合上述关键词进行检索，仅限中英文文献。为避免漏查文献，手工检索郑州大学图书馆馆藏的包括《中华妇产科杂志》、《中国实用妇科与产科杂志》、《国际妇产科杂志》等7种中文妇产科医学杂志和包括《国际免疫学杂志》、《中国免疫学杂志》、《细胞与分子免疫学杂志》等8种免疫学杂志，同时对纳入文献的参考文献进行追索。

1.2.2 文献质量评价 ①文献提取：由2名研究者依据纳入和剔除标准，各自独立对检索出的文献进行筛选和评价，意见不一致时，则由第3名研究者介入，共同讨论决定。②质量评价标准：采用NOS对纳入文献进行质量评价。病例－对照研究文献质量评价，主要包括研究人群的选择、组间可比性和暴露因素，共8个评价条目，每个条目有1～2个得分点，总分为9分，NOS≥5分认为质量可靠。③资料提取：制定数据提取表，对纳入资料的相关信息和数据进行摘录和汇总，并相互核对。

1.3 统计学分析

采用RevMan 5.3软件对提取的数据进行统计学分析，以OR值及其95%CI为效应指标。根据《Cochrane系统评价员手册》推荐，采用Q检验及I2检验检验纳入研究的异质性，当I2＜50%时表示各研究间无异质性，采用固定效应模型进行meta分析；当I2＞50%时表示各研究间存在异质性，采用随机效应模型进行meta分析。

2 结果

2.1 文献检索结果

初次检索出相关文献407篇，其中中文353篇，英文54篇。排除重复文献159，阅读文题与摘要后排除223篇，初步纳入25篇，进一步仔细阅读全文，最终纳入文献11篇。文献检索流程见图1。

图1 文献检索流程

2.2 纳入研究的基本特征

纳入文献11篇，均为病例对照研究，时间为2009－2016年。本研究共纳入子痫前期孕妇266例，健康孕妇266例。检测标本为外周血。采用流式细胞术检测CD4＋IL－17＋Th17细胞和CD4＋CD25＋FoxP3＋Treg细胞占CD4＋T淋巴细胞百分比，探讨CD4＋IL－17＋Th17细胞、CD4＋CD25＋FoxP3＋Treg细胞数量与子痫前期的关系。纳入文献的基本特征见表1。

2.3 纳入文献的质量评价

本研究共纳入11篇文献，均为病例对照研究，依据NOS标准整体评分为5～6分。①研究人群的选择：纳入11篇文献的病例确定均按照相应的临床指南，且为一定时间内连续收集且有代表性的病例；对照的定义均明确，但对照的选择均为非社区性对照，因此11项研究的研究人群选择均为3分。②组间可比性：9项研究对年龄、孕周进行了匹配，另有9项研究对其他重要混杂因素进行了匹配（如无糖尿病、自身免疫性疾病及近期用药史等）。③暴露因素：11项研究病例和对照的暴露因素均采用流式细胞术进行确定，但均在非盲法情况下进行，同时均未对无应答率进行描述，因此暴露评分为1分。见表2。

表1 纳入文献的基本特征

表2 纳入文献的NOS评价情况（分）

2.4 Th17细胞相关文献

CD4＋IL－17＋Th17细胞数量在子痫前期孕妇和正常妊娠孕妇间差异的meta分析纳入文献9篇，子痫前期孕妇242例，正常妊娠孕妇240例。各研究间统计学异质性较大（P＜0.00001，I2＝99%），故采用随机效应模型进行Meta分析。结果显示：MD＝1.41，95%CI0.71～2.10，合并效应量的检验Z＝3.96，P＜0.0001。故可认为子痫前期孕妇组外周血CD4＋IL－17＋Th17细胞数量高于健康孕妇组，差异有统计学意义。见图2。

2.5 Treg细胞相关文献

外周血中CD4＋CD25＋FoxP3＋Treg细胞数量在子痫前期孕妇和正常妊娠孕妇间差异的meta分析纳入文献8篇，子痫前期孕妇203例，健康孕妇202例。各研究间统计学异质性较大（P＝0.0008，I2＝72%），故采用随机效应模型进行meta分析。结果显示，MD＝－1.54，95%CI1.75～1.33，合并效应量的检验Z＝14.25，P＜0.00001。故可认为子痫前期孕妇组外周血CD4＋CD25＋FoxP3＋Treg细胞数量低于健康孕妇组，差异有统计学意义。见图3。

图2 子痫前期孕妇与健康孕妇Th17细胞数量差异的森林图

图3 子痫前期孕妇与健康孕妇Treg细胞数量差异的森林图

2.6 敏感性分析

每去除一个独立研究后，对剩余的研究数据进行合并，对meta分析的结果进行敏感性分析。结果显示Th17细胞以及Treg细胞的meta分析除了合并效应值略有变化外，剔除任何一个研究都没有改变原来的结论，表明上述meta分析的结果较为稳定。

2.7 发表偏倚分析

采用漏斗图对纳入的11篇文献的发表偏倚进行分析。其中Th17细胞相关文献分析的漏斗图对称性较差（图4），存在一定的发表偏倚，可能与检验文献的范围仅限于中英文文献有关；Treg细胞相关文献分析的漏斗图基本对称（图5），可以看出无明显发表偏倚。

图4 Th17细胞相关文献分析的漏斗图

图5 Treg细胞相关文献分析的漏斗图

3 讨论

子痫前期是妊娠期特有的疾病，是引起孕产妇和围产儿发病率和死亡率的主要因素之一，其确切的发病机制尚未完全阐明［15］。CD4＋T淋巴细胞亚群与子痫前期的发病密切相关，国内外已有多项关于Th17细胞与Treg细胞与子痫前期发病关系的相关性研究，但这些研究结果不一致。因此，本研究利用循证医学的研究方法，通过纳入国内外相关文献进行meta分析，进一步探讨Th17细胞和Treg细胞与子痫前期的关系，以期为子痫前期发病机制的研究提供理论证据。

Th17细胞是新近发现的一类CD4＋T淋巴细胞亚群，其选择性分泌白介素IL－17A、IL－17F和趋化因子配体20等炎性细胞因子，在自身免疫性疾病和炎症性疾病中发挥关键作用，同时Th17细胞与子痫前期、自发性流产等相关妊娠并发症的发病密切相关［16］。Darmochwal－Kolarz等［3］的研究结果表明，在子痫前期孕妇外周血中Th17细胞的数量增多，与子痫前期孕妇母体内加剧的炎症反应相关。

本研究共纳入9篇Th17细胞与子痫前期的相关性研究文献，meta分析结果显示MD＝1.18，95% CI 0.36～2.00，提示子痫前期孕妇外周血中Th17细胞的数量较正常妊娠孕妇有所增多。敏感性分析剔除相应研究后合并结果一致，提示结论较为可靠。但是纳入的研究存在一定的发表偏倚，这可能与检验文献的范围仅限于中英文有关。子痫前期孕妇体内增多的Th17细胞分泌的高水平IL－17A可以协同其他多种免疫介质进一步加剧胎盘小血管的炎症反应，同时IL－17A可促进中性粒细胞的动员、募集和活化，进一步释放血管活性物质，从而构成子痫前期螺旋小动脉重铸不良、管腔狭窄的病理生理学基础［17］。

Treg细胞是一种在人类正常妊娠中发挥关键作用的CD4＋T淋巴细胞亚群，它高表达CD4、CD25和叉头状转录因子3（Foxp3），低表达CD127，分泌IL－10和TGF－β等细胞因子，在母胎界面形成一个“耐受”的微环境，进而使母体免疫系统对胎儿产生免疫耐受，保护胎儿免遭母体免疫系统的攻击［18－19］。在子痫前期中，关于Treg细胞的数量变化及作用存在争议，Santner－Nanan等［6］认为在子痫前期中Treg细胞的数量减少，而Paeschke等［4］认为在子痫前期中Treg细胞的数量与正常妊娠相比没有变化。这可能是由于在不同研究中所使用的Treg细胞标志不同的原因。

本研究共纳入8篇Treg细胞与子痫前期的相关性研究，以CD4＋CD25＋FoxP3＋作为Treg细胞的标志物，探究CD4＋CD25＋FoxP3＋Treg细胞与子痫前期发病的关系。Meta分析结果显示MD＝－1.54，95%CI1.75～1.33，提示子痫前期孕妇体内CD4＋CD25＋FoxP3＋Treg细胞较正常孕妇有所减少，敏感性分析剔除相应研究后合并结果一致，同时发表偏倚较小，充分显示结论的可靠性。因此推测在子痫前期中由于Treg细胞的数量减少以及其所分泌的保护性分子的减少，使得母胎界面免疫耐受的微环境被打破，促炎与抗炎之间的免疫平衡被破坏，进而引起子痫前期的发生［19］。

本研究的优势在于首次对Th17细胞、Treg细胞与子痫前期的关系的相关研究进行汇总分析，系统地表明了CD4＋T淋巴细胞的免疫失衡与子痫前期的发病密切相关。但是，本研究仍存在一定的局限性。首先，本研究纳入的研究数量偏少，样本量较小，研究质量一般，总体评分在5～6分；其次，存在一定的发表偏倚，检索语言仅限制为中文和英文，未将其他语种的研究进行检索。此外，由于病例选择的随机性、病情的严重程度，检测方法的灵敏度以及未对重要混杂因素进行匹配等诸多因素都会造成研究异质性较大。

本研究利用循证医学的方法探究了子痫前期与外周血中Th17、Treg细胞数量变化的关系，结果提示子痫前期孕妇外周血中Th17细胞数量增多以及Treg细胞数量减少与子痫前期的发病密切相关。

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［责任编辑：张 璐］

A meta analysis of association between percentages of peripheral blood Th17 cells or Treg cells and preeclampsia

LI Songlei，LIU Hui，MENG Xiangying，HU Yufen，LI Wei，SHI Ying＊
Clinical laboratory，The third affiliated hospital of Zhengzhou University，Henan，450052

Objective：To evaluate the association between percentages of peripheral blood Th17cells or Treg cells and preeclampsia.Methods：Publicized study articles of association between Th17cells or Treg cells and preeclampsia were searched in PubMed database，Web of science，China National Knowledge Infrastructure（CNKI），Wanfang database and VIP Science from the inception of databases to March 1，2016.Two reviewers independently searched relevant literatures according to the inclusion and exclusion criteria，extracted data and then evaluated the quality of the data using the Newcastle－Ottawa Scale（NOS）standard.All statistical tests were performed with RevMan 5.3software.Results：A total of 11studies were included in this meta analysis，which included seven in Chinese and four articles in English，with a total of 266pregnant women with preeclampsia and 266healthy pregnant women.Articles quality assessment showed that the quality of 11articles were good（NOS≥5）.The results of the meta analysis showed that the percentage of Th17cells in peripheral blood of pregnant women with preeclampsia was significant higher than that of healthy pregnant women［MD＝1.41，95%CI（0.71，2.10）］.However，the percentage of Treg cells in peripheral blood of pregnant women with preeclampsia was significant lower when compared with healthy pregnant women［MD＝?1.54，95%CI为（－1.75，－1.33）］.Conclusion：The increased percentage of Th17cells or decreased percentage of Treg cells in peripheral blood of pregnant women may correlate with preeclampsia.

Preeclampsia；Th17cells；Treg cells；Meta－analysis

10.3969／j.issn.1004－8189.2017.05.001

河南省卫生厅重点科技攻关项目（201402020）

2016－12－19

2017－02－26

＊通讯作者：15037169625＠126.com