男性患者胰腺实性假乳头状肿瘤的临床和磁共振成像特点

钟 燕，王海屹，令狐恩强，孙玉发，徐 伟，马 露，叶慧义

1中国人民解放军总医院 海南分院放射科，海南三亚 572013 中国人民解放军总医院 2放射科 3消化内科，北京 100853 4中央军委联合参谋部警卫局卫生保健处，北京 100017

男性患者胰腺实性假乳头状肿瘤的临床和磁共振成像特点

钟 燕1，王海屹2，令狐恩强3，孙玉发4，徐 伟4，马 露2，叶慧义2

1中国人民解放军总医院 海南分院放射科，海南三亚 572013 中国人民解放军总医院2放射科3消化内科，北京 1008534中央军委联合参谋部警卫局卫生保健处，北京 100017

目的 分析男性患者胰腺实性假乳头状肿瘤(SPT)的临床和磁共振特点。方法 回顾性分析病理证实的SPT 51例患者(男14例、女37例)的临床和磁共振成像资料，图像分析包括肿瘤位置、最大径、形态、边界、包膜、囊实性成分、信号、动态强化方式。结果 男性SPT的平均最大径明显小于女性[(3.9±1.6)cm比(6.3±3.9)cm，P=0.035]。男性纯实性SPT(8/14)较女性(9/37)多见(P=0.037)。SPT T1加权成像男性以均匀低信号为主(11/14)，女性以不均匀低信号为主(23/37)(P=0.001)。SPT出血女性(22/37)较男性(2/14)多(P=0.005)。SPT的临床和其他磁共振成像特征男性与女性比较差异无统计学意义(P>0.05)。结论 男性患者SPT较小，肿瘤成分以纯实性多见，较少出血，其余临床和磁共振成像特点与女性相似。

胰腺；实性假乳头状肿瘤；磁共振成像

胰腺实性假乳头状肿瘤(solid pseudopapillary tumor，SPT)是一种少见的潜在低度恶性胰腺肿瘤，占所有胰腺外分泌肿瘤的1%～2%[1]，预后好，5年生存率达97%[1- 2]。大多数的SPT患者为女性，发生在男性患者的相对少见[3]，随着影像技术特别是CT、磁共振成像(magnetic resonance imaging，MRI)在临床的广泛应用，一些小的、男性SPT检出例数逐渐增加，易与胰腺的其他肿瘤混淆，术前正确诊断困难。本研究对比分析男性SPT患者的临床及MRI特点，旨在提高其术前诊断正确性。

对象和方法

对象 选取中国人民解放军总医院2008年3月至2016年1月经病理证实的SPT患者51例，每例术前均行MRI平扫及动态增强检查。

检查方法 32例采用1.5T Singa Excite HD MR扫描仪，19例采用3.0T Singa Excite HD MR扫描仪，使用体部表面相控阵线圈，T2加权成像(T2-weighted image，T2WI)采用呼吸触发脂肪抑制快速恢复快速自旋回波序列(重复时间 6000～8000 ms；回波时间 85～109 ms；层厚4 mm；层间距 0.5 mm；视野 400 mm×400 mm；矩阵224×288)；预扫和动态增强扫描采用屏气脂肪抑制的肝脏快速三维容积采集序列(视野 380 mm×380 mm，层厚4 mm，翻转角度12°～15°，矩阵320×192，层数32～48，带宽62.5～125 kHz)，对比剂为离子型对比剂钆喷替酸葡甲胺，使用高压注射器以1.5 ml/s速度经静脉团注(用量为0.1 mmol/kg)20～25 s后开始行动脉期扫描，间隔5～10 s行门脉期扫描，5～6 min后行延迟扫描期。

图像分析 由两名经验丰富的MRI医师进行阅片，图像分析包括每个病灶的位置、最大径、形态、边界、包膜、囊实性成分比例、出血、T1加权成像(T1-weighted image，T1WI)信号、T2WI信号、动态增强强化方式、强化程度、胰管是否扩张及胰腺实质是否萎缩。在MRI平扫及动态增强上根据以下征象确定瘤内囊变：T2WI呈高信号区域、信号类似于脑脊液、动态增强扫描不强化代表囊变；在脂肪抑制T1WI上呈高信号定义为出血。根据肿瘤所含囊实成分比例不同，分成3种类型：囊性为主(囊性成分>50%)、实性为主(实性成分>50%)、纯实性。

统计学处理 应用SPSS 16.0统计软件行双侧检验，定量变量采用均数±标准差，两组之间定量资料比较使用t检验，定性资料采用χ2检验Fisher’s精确检验。P<0.05为差异有统计学意义。

结 果

一般资料 共有51例患者，男性组14例(14/51，27.5%)，平均年龄(34.3±7.9)岁(25～46岁)，女性37例(37/51，72.5%)，平均年龄(31.4±12.2)岁(12～54岁)，不同性别间年龄分布、患者的临床表现、肿瘤在胰腺中的位置以及病理侵袭性差异均无统计学意义(P均>0.05)(表1)。

影像特征 男性组肿瘤的平均最大径显著小于女性组(P=0.035)。男性组肿瘤成分与女性组明显不同，两组差异有统计学意义(P=0.037)(图1、表2)。SPT T1WI信号男性组和女性组亦明显不同(P=0.001)；女性组有22例(22/37，59.5%)在T1WI上见斑点状或片状的高信号，其中5例高信号范围超过肿瘤的50%，提示出血。肿瘤的边界、形态、成分、包膜、T2WI信号、动态增强强化方式、强化程度、胰管扩张、胰腺实质萎缩不同性别之间差异无统计学意义(P均>0.05)(表2、3)。

表 1 51例SPT的临床表现Table 1 Clinical findings of 51 SPT

SPT：胰腺实性假乳头状肿瘤

SPT：solid pseudopapillary tumor

图 1 男性，38岁，肿瘤位于胰头，轴位T2加权成像(A)呈不均匀高信号，边界清晰；脂肪抑制T1加权成像(B)呈均匀低信号；动脉期病变轻微强化(C)，门脉期(D)及延迟期(E)渐进性强化，无包膜

Fig 1 In a 38-year-old male patient，the lesion was located in pancreatic head and showed homogenous hyper-intensity on T2-weighted images(A)and hypo-intensity on T1-weighted images(B),in arterial phase，the lesion showed mild enhancement(C),in portal venous(D)and delayed phase(E)，the lesion showed progressive enhancement without capsule

讨 论

SPT的发病机制仍不清楚，一些学者认为是导管上皮、神经内分泌、多功能干细胞，甚至是胰腺外生殖嵴细胞相关起源的[4- 5]。镜下显示嗜酸性肿瘤围绕纤维血管蒂排列形成假乳头状结构，实性部分的肿瘤细胞排列紧密，胞浆呈嗜酸性颗粒状，肿瘤组织常有灶状出血[6]。90%的SPT发生在女性，发病高峰年龄在20～30岁，少数病例报道发生在男性，Papavramidis等[3]报道718例肿瘤中男性患者占3.9%。本研究男性患者占27.5%，高于文献[7- 12]报道男性SPT所占比例，可能是由于超声等影像检查广泛应用于健康体检中，过去一些无症状的、被忽视的小的肿瘤现在被检出。

SPT是一种潜在的低度恶性肿瘤，15%～20%出现局部侵犯或转移[3，13]。局部侵犯或转移并不是外科手术切除的禁忌证，一项多中心研究表明手术切除即使出现了局部侵犯、肝脏转移或者复发，完整的手术切除可以有效保证患者长期生存时间[14]。因为与鉴别诊断中的其他胰腺肿瘤相比，SPT的预后更好，正确认识SPT有助于临床医生制定合适的治疗方案[15]。

有文献从临床、影像及病理等方面比较SPT男性和女性的特点[7- 13]。大多数文献报道男性患者平均年龄明显大于女性[7- 11]。而本研究结果男性平均发病年龄与女性相当，两组之间差异无统计学意义(P=0.417)，与Takahashi等[12]研究结果一致；由于本研究男性组中9例年龄小于40岁，平均年龄较文献报道[7- 12]小。患者临床表现无特异性，大多数是查体意外发生的。Machado等[7]和Lam等[13]报道发生在年龄较大的男性患者的SPT比女性更具侵袭性。本研究男性和女性组分别有5例肿瘤侵犯被膜，两组比较差异无统计学意义(P=0.417)，与Hu等[10]报道结果一致。SPT无特定的发生部位，可以发生在胰腺任何位置，与文献[7- 12]报道一致。

表 2 男性和女性SPT的磁共振成像特征Table 2 Magnetic resonance imaging characteristics of male and female patients with SPT

表 3 51例SPT动态对比增强信号(n)Table 3 Signal intensity of 51 SPT on dynamic contrast-enhanced images(n)

与文献[7，10- 11]结论一致，本研究男性SPT的平均最大径明显小于女性(3.9 cm 比 6.3 cm)。由于性激素在SPT生长中发挥重要作用，怀孕与刺激肿瘤的生长有关[16]。然而，Park等[8]报道肿瘤的平均大小男性大于女性(6.3 cm 比 4.6 cm)。Sur等[9]报道SPT平均大小男性和女性相当(40.2 mm 比 42.6 mm)，可能是因为研究人群小以及磁共振评估选择偏倚。

Park等[8]报道67%男性患者SPT的形态呈分叶状，40%的女性呈卵圆形。Sur等[9]报道75%男性SPT的形态呈分叶状，61.91%女性呈卵圆形常见。然而本研究SPT的形态男性与女性比较差异无统计学意义，与文献报道[10]结论一致。Hirabayashi等[11]和Takahashi等[12]从病理角度分析SPT包膜男性和女性之间的差异，发现SPT包膜在女性更常见，然而从影像学上分析并未得出此结论[8- 9]。

关于SPT囊实性成分男性和女性明显不同，男性以实性为主或纯实性更多见，女性囊变多见[7- 12]。与既往文献报道[8- 10]相似，本研究男性肿瘤纯实性占57.1%(8/14)，以实性成分为主占35.7%(5/14)，与女性比较差异有统计学意义(P=0.037)。Takahashi等[12]从病理方面报道大多数男性SPT以实性成分多见，而无明显的退行性变化，即使它们的大小与女性的相似。此结论支持男性SPT倾向于是一种实性肿块，在生长过程中退变较女性SPT缓慢，但没有一个合理的解释。文献报道[11- 12]免疫标记物SPT男性和女性比较差异无统计学意义。组织学和免疫组织化学分析显示，SPT男性和女性的肿瘤增殖细胞基本相似[12]。

SPT的典型MRI表现为T2WI上呈不均匀高信号，男性和女性组比较差异无统计学意义(P=0.243)。男性和女性患者SPT的MRI特征明显不同在于T1WI信号，与Sur等[9]结论相反。本研究男性SPT T1WI呈均匀或不均匀低信号，少数见点状高信号。虽然大多数女性患者T1WI仍以低信号为主，但超过一半的患者在T1WI上可见斑点状或大片状高信号，其中5例高信号范围超过肿瘤的50%，提示出血[17]。Kosmahl等[18]评价57例SPT相配的抗体和抗原相互作用下产生的物质，表明SPT主要发生在生育期的女性的流行病学特征，SPT对性激素有应答，在其研究中，所有57例孕酮受体阳性，推测月经周期黄体酮反复升高和下降可能解释女性患者SPT广泛的出血坏死。

SPT是一种少血供肿瘤，因为实性与假乳头之间的过渡区形成假菊形团，相对较少的肿瘤细胞呈网状排列之间形成血窦，因此影像学上表现出类似海绵状血管瘤延迟强化的特点[19]。本研究除1例女性SPT早期均匀持续强化和1例因大量出血无明显强化外，其余男性和女性均表现为典型的不均匀渐进性强化；与正常胰腺实质相比，强化程度动脉期轻度呈低信号，与文献报道[8- 10，20]一致。

由于SPT质地较软，很少引起胰管扩张[21]，本研究男女组分别有3、2例位于肿瘤胰头造成胰管轻度扩张，无性别差异(P=1.000)。SPT很少出现胰腺实质萎缩[9- 10，20]，本研究两组分别有2、1例胰腺实质出现萎缩，差异无统计学意义(P=1.000)。

对于发生在男性患者的一些小肿瘤以及无囊变的实性肿瘤缺乏认识，术前诊断困难，易误诊为无症状神经内分泌肿瘤或者胰腺癌。与无功能神经内分泌肿瘤相鉴别，主要依据增强方式及强化程度，后者增强早期显著强化[20]。Yu等[20]报道缺乏胰管扩张、胰腺萎缩有助于SPT与胰腺癌的鉴别，但本研究1例男性患者出现胰管扩张、胰腺萎缩误诊为胰腺癌，因此对于实性SPT与胰腺癌的鉴别需要积累更多病例进行鉴别。

综上，SPT是一种少见的低度恶性肿瘤，主要发生在女性。与女性SPT比较，男性肿瘤较小，纯实性多见，出血少见，其他临床和磁共振成像特点相似。

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Clinical and Magnetic Resonance Imaging Features of Solid Pseudopapillary Tumor of the Pancreas in Male Patients

ZHONG Yan1，WANG Haiyi2，LINGHU Enqiang3，SUN Yufa4，XU Wei4，MA Lu2，YE Huiyi2

1Department of Radiology，Hainan Branch of Chinese PLA General Hospital，Sanya，Hainan 572013，China2Department of Radiology，3Department of Gastroenterology and Hepatology，Chinese PLA General Hospital，Beijing 100853，China4Health Division of Guard Bureau，Joint Staff Department of Central Military Commission，Beijing 100017，China

YE Huiyi Tel：010- 66936626，E-mail：13701100368@163.com

Objective To analyze the clinical and magnetic resonance imaging(MRI)findings of solid pseudopapillary tumor(SPT)of the pancreas in male patients.Methods Clinical and MRI features of 51 patients with pathologically-proved SPT were retrospectively analyzed.The following MRI features of the lesions were analyzed：location，maximal diameter，shape，margin，capsule，solid and cystic components，signal intensity characteristics，and enhancement patterns.Results The average maximal diameter of the SPT in male patients was significantly smaller [(3.9±1.6)cmvs.(6.3±3.9)cm，P=0.035]than that of SPT in female patients.Pure solid tumors were signiciantly more common in male patients(8/14)than in female patients(9/37)(P=0.037).T1-weighted images of SPT showed mainly homogenous hypo-intensity in male patients(11/14)and heterogeneous hypo-intensity in female patients(23/37)(P=0.001).Hemorrhage was more prevalent in female patients(22/37)than in male patients(2/14)(P=0.005).There were no significant differences between male and female patients regarding clinical features and other magnetic resonance features(P>0.05).Conclusions On MRI，SPT in male patients is small and shows mainly pure solid component with rare hemorrhage.The clinical and other MRI features of SPT are not different between males and females.

pancreas；solid pseudopapillary tumor；magnetic resonance imaging

471-476

保健专项课题(14BJZ01)Supported by the Health Care Special Project(14BJZ01)

叶慧义 电话：010- 66936626，电子邮件：13701100368@163.com

R445.2

A

1000- 503X(2017)04- 0471- 06

10.3881/j.issn.1000- 503X.2017.04.003

2016- 03- 07)