腹膜透析治疗成人多囊肾终末期肾脏病患者疗效评价

马 莹，王海云，周紫娟，李 阳，杨 薇，刘炳岩,夏京华，李雪梅，陈丽萌

中国医学科学院 北京协和医学院 北京协和医院肾内科，北京 100730

腹膜透析治疗成人多囊肾终末期肾脏病患者疗效评价

马 莹，王海云，周紫娟，李 阳，杨 薇，刘炳岩,夏京华，李雪梅，陈丽萌

中国医学科学院 北京协和医学院 北京协和医院肾内科，北京 100730

目的 观察成人多囊肾(PKD)终末期肾病(ESRD)患者的临床指标、透析方式和结局，评价PKD导致ESRD患者接受长期腹膜透析治疗的可行性。方法 回顾性收集1993年1月至2015年12月北京协和医院确诊PKD的ESRD患者的临床资料，根据透析方式分为腹膜透析(PKD-PD)组、血液透析(PKD-HD)组，从622例腹膜透析患者中以1∶3选择年龄、性别、开始透析时间与PKD-PD组匹配的非PKD腹膜透析患者作为对照(非PKD-PD组)。以死亡为主要终点事件，利用Kaplan-Meier计算生存率，利用Cox回归模型分析影响患者生存的危险因素。结果 共47例PKD患者，包括PKD-PD组33例、PKD-HD组14例，纳入非PKD-PD患者42例作为对照。PKD患者平均年龄(53±11)岁，其中女性患者18例(38.3%)。PKD-PD组与PKD-HD组患者开始透析时年龄、性别、合并症、肾脏大小、残肾功能等差异无统计学意义(P均>0.05)。PKD-PD组平均透析时间(36.2±33.1)个月，透析3个月、1年、3年、5年每周尿素清除指数、每周肌酐清除率、残肾功能年下降率与非PKD-PD组相比差异均无统计学意义(P均>0.05)。平均腹膜炎发生率为1次/84.5个月，透析1年、3年、5年生存率分别为85.7%、78.6%、78.6%，与PKD-HD组、非PKD-PD组相比差异均无统计学意义(P均>0.05)。Cox多因素回归分析显示透析方式不是影响PKD患者预后的独立危险因素。结论 腹膜透析可以用于部分PKD导致ESRD患者的长期肾脏替代治疗。

多囊肾疾病；腹膜透析；血液透析；存活率分析

多囊肾(polycystic kidney disease，PKD)是最常见的单基因遗传病之一，其特征是肾脏形成大量含有液体的囊性结构，破坏肾脏原有结构和功能，肾脏体积进行性增大。PKD至今无有效治疗措施，是导致终末期肾脏病(end-stage renal disease，ESRD)的第4位病因[1]。研究显示年龄大于60岁的PKD患者约1/2发展为ESRD，4.7%的患者需要接受肾脏替代治疗(renal replacement therapy，RRT)，占透析患者的4.84%[2- 3]。传统观点认为，由于腹腔容积减少、腹膜有效交换面积减小，腹腔内压力增加引起腹壁疝、腹透液渗漏、囊内感染或腹膜炎等风险增高，不推荐腹膜透析治疗PKD终末期肾病患者[4]。上海市透析登记显示，PKD患者中接受腹膜透析(peritoneal dialysis，PD)治疗比例仅为血液透析(hemodialysis，HD)患者的1/3[1]，但此观点缺乏循证医学证据[5]，国内观察PD治疗PKD患者的研究较少，本研究分析本院成人PKD肾功能衰竭患者的透析方式、临床特征和结局，评价其接受长期PD治疗的可行性。

对象和方法

对象 回顾性收集1993年1月至2015年12月在北京协和医院行RRT的多囊肾患者为研究对象。纳入标准：经临床、家族史和腹部超声确诊PKD，并开始接受RRT的ESRD患者，有明确临床结局的患者(具体见终点事件)。排除标准：透析时间小于3个月，合并其他恶性肿瘤患者。符合入选条件者的47例患者中，PKD腹膜透析组患者(PKD-PD组)14例、PKD血液透析组患者(PKD-HD组)33例。从北京协和医院腹膜透析中心长期随诊的、非PKD的腹膜透析患者中，按照年龄、性别、开始透析年份随机匹配42人作为对照组(非PKD-PD组)。

方法 回顾性收集所有患者开始RRT时的年龄，合并症如高血压、糖尿病、缺血性心脏病、脑血管疾病等临床资料，B超测量PKD患者肾脏长径，收集PKD患者多囊肾家族史、合并多囊肝等特征。整理所有患者血肌酐、血钾、血白蛋白、总二氧化碳等生化指标，计算钙磷乘积，采用慢性肾脏疾病流行病学协作组2009年得出的公式计算肾小球滤过率(estimated glomerular filtration rate，eGFR)。PD患者每3个月行腹透充分性评估直至结局事件发生前，包括每周尿素清除指数(Kt/V)、以1.73m2体表面积矫正的每周总肌酐清除率(creatinine clearance rate，Ccr)、残余肾小球滤过率(residual glomerular filtration rate，rGFR)。PKD患者记录肾切除、囊内出血等事件。主要终点事件为死亡，次要终点事件包括技术失败、转换透析方式、肾移植、转出和腹膜炎等。

统计学处理 用SPSS 20.0统计软件进行分析，定量资料连续性变量符合正态分布以均数±标准差表示，非连续变量以中位数±四分位数间距(M±QR)表示。计量资料呈正态分布且方差齐用两样本均数t检验，非正态分布、方差不齐用非参数秩和检验。计数资料描述为例数(百分比)，两组比较采用四格表χ2检验或Fisher确切检验。生存分析使用Kaplan-Meier法绘制生存曲线，Log-Rank检验比较组间生存差异，Cox比例风险模型分析透析方式等因素对生存的影响。

结 果

PKD透析患者开始透析时的临床特点 两组PKD透析患者性别、开始透析的平均年龄、肾脏长径、合并多囊肝的比例差异均无统计学意义(P>0.05)。根据开始透析时的病史及辅助检查资料，PKD-PD组合并高血压患者最多，其次为糖尿病及缺血性心脏病。共2例患者合并脑血管疾病，1例为74岁女性，有“腔隙性脑梗死”史；另1例为42岁男性，有头痛，外院曾诊断“短暂性脑缺血发作”。PKD-PD组患者eGFR、血白蛋白、血红蛋白、血钾、钙磷乘积、总二氧化碳等实验室指标与PKD-HD组、非PKD-PD组患者分别作组间检验，差异均无统计学意义(P>0.05)(表1)。

腹膜透析方案及特点 PKD-PD组患者开始PD治疗时的腹膜转运特点以高转运(55.6%)和低转运(33.3%)为主，初始透析为间歇性腹膜透析，单组剂量0.8～1.0 L，每日交换4～8组，1～3个月后逐步过渡到长期透析方式，主要为持续性不卧床腹膜透析(13例，92.9%)，具体透析剂量为1.6～2 L/组，每日交换4～5组，持续保留24 h。1例患者过渡到规律自动化腹膜透析(automated peritoneal dialysis，APD)治疗，具体透析剂量为2L/组，每晚10～12 h交换4组，白天干腹，后来随着残肾功能下降，白天留腹1组(2L)，中午交换1次。PKD-PD组患者基线及随访1、3、5年的透析充分性指标，包括每周Kt/V及每周Ccr与42例非PKD-PD组患者相比差异均无统计学意义(P>0.05)(表2)。

表 1 3组透析患者基线资料的比较Table 1 Comparisons of baseline characteristics of three groups of dialysis patients

PKD：多囊性肾病；HD：血液透析；PD：腹膜透析；eGFR：估算的肾小球滤过率；N/A：无适用于本项目的数据；aP：PKD-PD组与PKD-HD组比较；bP：PKD-PD组与非PKD-PD组比较

PKD：polycystic kidney disease；HD：hemodialysis；PD：peritoneal dialysis；eGFR：estimated glomerular filtration rate；N/A：not applicable；aP：PKD-PD groupvs.PKD-HD group；bP：PKD-PD groupvs.non-PKD-PD group

表 2 腹膜透析患者透析模式及透析充分性的比较Table 2 Comparisons of dialysis patterns and adequacy parameters among peritoneal dialysis patients

CAPD：持续性不卧床腹膜透析；APD：自动化腹膜透析；Kt/V：每周总尿素清除指数；T0Kt/V：开始透析3个月时的Kt/V；T1Kt/V：开始透析1年时的Kt/V；T3Kt/V：开始透析3年时的Kt/V；T5Kt/V：开始透析5年时的Kt/V；TnKt/V：终点事件前的Kt/V；Ccr：每周总的肌酐清除率；T0Ccr：开始透析3个月时的Ccr；T1Ccr：开始透析1年时的Ccr；T3Ccr：开始透析3年时的Ccr；T5Ccr：开始透析5年时的Ccr；TnCcr：终点事件前的Ccr

CAPD：continuous ambulatory peritoneal dialysis；APD：automated peritoneal dialysis；Kt/V：weekly urea clearance index；T0Kt/V：Kt/V at 3-months dialysis；T1Kt/V：Kt/V at 1-year dialysis；T3Kt/V：Kt/V at 3-year dialysis；T5Kt/V：Kt/V at 5-year dialysis；TnKt/V：Kt/V before endpoint；Ccr：weekly creatinine clearance；T0Ccr：Ccr at 3-months dialysis；T1Ccr：Ccr at 1-year dialysis；T3Ccr：Ccr at 3-year dialysis；T5Ccr：Ccr at 5-year dialysis；TnCcr：Ccr before endpoint

临床相关事件及结局 PKD-PD组患者肾切除、发生囊内出血的比例均为14.3%，与PKD-HD组相比差异无统计学意义(P=0.170，P=0.704)。PKD-PD组患者腹膜炎发生率、技术生存率及rGFR的年下降率与非PKD-PD患者相比差异无统计学意义(P>0.05)，PKD-PD组患者均未发生腹壁疝(表3)。

临床结局方面，PKD-PD患者死亡、转HD治疗及肾移植的比例相同，心脑血管疾病是PKD-PD组患者的主要死亡原因。PKD患者发生透析方式转换者共5例，其中2例患者分别因反复HD通路血栓形成、工作生活习惯等社会因素由HD转PD治疗。

采用Kaplan-Meier法计算3组透析患者1、3、5年生存率，PKD-HD组分别为93.9%、87.9%、84.8%，非PKD-PD组分别为95.2%、81.0%、69.0%，PKD-PD组分别为85.7%、78.6%、78.6%，PKD-PD组与PKD-HD组、非PKD-PD组比较，差异均无统计学意义(P=0.684，P=0.265)(图1)。

单因素分析结果显示，年龄、合并糖尿病、多囊肾、透析方式可能是影响患者预后的危险因素(P<0.05)。

Cox多因素回归分析显示，年龄、合并糖尿病、多囊肾、透析方式均不是影响生存的独立危险因素(表4)。

图 1 3组透析患者的生存曲线

Fig 1 Survival curve of dialysis patients in 3 groups

表 3 3组透析患者临床相关事件及结局的比较Table 3 Comparisons of clinical events and outcomes among three dialysis groups

rGFR：残余肾小球滤过率；aP：PKD-PD组与PKD-HD组比较；bP：PKD-PD组与非PKD-PD组比较

rGFR：residual glomerular filtration rate；aP：PKD-PD groupvs.PKD-HD group；bP：PKD-PD groupvs.non-PKD-PD group

表 4 89例透析治疗患者死亡相关危险因素的多因素Cox回归分析Table 4 Cox regression analysis of death risks among 89 dialysis patients

讨 论

我国目前有150万～300万PKD患者，约占全球PKD患者的25%[6]，是导致ESRD最常见的遗传病，传统观点认为，由于肾脏体积增大导致腹膜有效滤过面积减小，增加透析不充分的风险[7]；同时发生腹膜炎、腹壁疝、出血和腹透液渗漏等风险增高[8- 9]，故不推荐PD用于治疗PKD。然而，在中国香港，PD是包括PKD肾衰竭患者在内所有ESRD患者的一线RRT的方式[10- 11]；美国每年有超过20%的PKD-ESRD患者选择PD作为初始RRT方式，高于非PKD肾衰竭患者选择PD的比例(15%)[12]。Spithoven等[13]对欧洲437 496例ESRD患者(PKD患者35 164例)的研究表明，1991年至2010年，PKD患者接受PD治疗的比例与非PKD患者相当，且PKD患者开始PD治疗后死亡率降低45%，高于HD治疗降低(25%)的比例。美国肾脏病数据系统的数据证实，PKD-PD治疗后2年死亡率低于非PKD患者[14]。因此，对于PKD患者而言，是否推荐PD用于治疗PKD仍然存在争议[4]。

本研究显示PKD患者行PD及HD治疗的临床事件及结局无差异，这与国外小样本量的研究结果一致：Janeir等[15]的多中心(n=106)、前瞻性研究确认PD同样适用于PKD患者。且PD用于PKD患者临床结局与HD一致[10，16- 17]。本研究近1/3的PKD患者透析3～60个月后转为HD治疗，与2012年法国腹膜透析协会报道 32%的PKD-PD患者转换透析方式终止PD治疗相似[16]。本研究PKD-PD组患者囊内出血发生率、肾切除率略低于HD组，这可能与PD未抗凝所带来的出血风险增加有关，因为病例数较少，未观察到差异有统计学意义，与Courivaud等[18]研究结论一致。

本研究通过对比Kt/V、Ccr等指标后证实，PKD-PD组患者透析充分性与非PKD-PD组相比差异无统计学意义。PKD与非PKD患者PD治疗的存活率、技术存活率差异无统计学意义。此外，两组患者腹膜炎发生率差异亦无统计学意义，与国外PKD队列的研究结果一致[10，16，19]。本研究PD组14例PKD患者均未发生腹壁疝，与Hadimeri等[20]研究一致，而van Dijk等[21]认为，女性、Kt/V≥2.0可分别使疝的发生风险减少80%及52%。故推测本研究PKD-PD组患者女性居多、Kt/V达标可能是降低其腹壁疝发生率的原因之一。新近研究表明选择APD治疗的患者可耐受更大量的腹透液，腹腔内压力增加的风险相对较低[22]，能有效减免腹壁疝或腹透液渗漏[1]。Janeiro等[15]报道PKD患者行APD治疗的比例与非PKD患者相近(43.4% 比33.7%，P=0.1)。本研究1例患者成功应用APD治疗3年接受肾移植，未发生PD相关并发症，与Li等[1]报道的个案类似。

本研究作为回顾性单中心研究，且存在样本量小、病例数有限带来的偏倚，研究中虽然提供了肾脏体积信息，但未提供肝脏的大小或其他代替内脏大小的指标(如腰围)，无法充分评价腹腔容积、有效腹膜交换面积与临床结局之间的关系。此外，仅有腹部及心脏超声评估是否合并腹部脏器、心瓣膜结构异常，缺少头颅影像学用于筛查颅内动脉瘤等，提示临床工作中应提高对PKD颅内病变的重视。即使如此，本研究显示，PD是用于部分PKD终末期肾脏病患者安全有效的长期肾脏替代方式。

[1]Li X，Ren H，Xie J，et al.Automated peritoneal dialysis is suitable for polycystic kidney disease patients with end-stage renal disease[J].Case Rep Nephrol Dial，2015，5(2)：140- 144.

[2]张英建，张瑞新，熊焰.常染色体显性遗传性多囊肾病患者腹膜透析的疗效分析[J].中国保健营养，2014，24(3)：1692- 1693.

[3]Yang JY，Chen L，Chao CT，et al.Comparative study of outcomes among patients with polycystic kidney disease on hemodialysis and peritoneal dialysis[J].Sci Rep，2015，5：12816.

[4]Jankowska M，Chmielewski M，Lichodziejewska-Niemierko M，et al.Peritoneal dialysis as a treatment option in autosomal dominant polycystic kidney disease[J].Int Urol Nephrol，2015，47(10)：1739- 1744.

[5]谢静远，陈楠，任红，等.多囊肾病患者行连续性不卧床腹膜透析及血液透析的疗效比较[J].中华肾脏病杂志，2009，25(2)：101- 105.

[6]梅长林，王文婧.多囊肾病的诊断及治疗进展[J].中国实用内科学杂志，2005，25(11)：969- 971.

[7]Goffin E，Pirson Y.Is peritoneal dialysis a suitable renal replacement therapy in autosomal dominant polycystic kidney disease？[J].Nat Clin Pract Nephrol，2009，5(3)：122- 123.

[8]Fletcher S，Turney JH，Brownjohn AM.Increased incidence of hydrothorax complicating peritoneal dialysis in patients with adult polycystic kidney disease[J].Nephrol Dial Transplant，1994，9(7)：832- 833.

[9]Graham AN，Neale TJ，Hatfield PJ，et al.Endstage renal failure due to polycystic kidney disease managed by continuous ambulatory peritoneal dialysis[J].N Z Med J，1986，99(805)：491- 493.

[10]Li L，Szeto CC，Kwan BC，et al.Peritoneal dialysis as the first-line renal replacement therapy in patients with autosomal dominant polycystic kidney disease[J].Am J Kidney Dis，2011，57(6)：903- 907.

[11]Szeto CC，Lai KN，Yu AW，et al.Dialysis adequacy of Asian patients receiving small volume continuous ambulatory peritoneal dialysis[J].Int J Artif Organs，1997，20(8)：428- 435.

[12]Prischl FC，Dieplinger G，Wallner M，et al.Peritoneal dialysis in patients with polycystic kidney disease[J].Wien Klin Wochenschr，2005，117(Suppl 6)：24- 28.

[13]Spithoven EM，Kramer A，Meijer E，et al.Renal replacement therapy for autosomal dominant polycystic kidney disease(ADPKD)in Europe：prevalence and survival-an analysis of data from the ERA-EDTA Registry[J].Nephrol Dial Transplant，2014，29(Suppl 4)：iv15- iv25.

[14]Abbott KC，Agodoa LY.Polycystic kidney disease at end-stage renal disease in the United States：patient characteristics and survival[J].Clin Nephrol，2002，57(3)：208- 214.

[15]Janeiro D，Portoles J，Tato AM，et al.Peritoneal dialysis can be an option for dominant polycystic kidney disease：an observational study[J].Perit Dial Int，2015，35(5)：530-536.

[16]Lobbedez T，Touam M，Evans D，et al.Peritoneal dialysis in polycystic kidney disease patients.Report from the French peritoneal dialysis registry(RDPLF)[J].Nephrol Dial Transplant，2011，26(7)：2332- 2339.

[17]Kumar S，Fan SL，Raftery MJ，et al.Long term outcome of patients with autosomal dominant polycystic kidney diseases receiving peritoneal dialysis[J].Kidney Int，2008，74(7)：946- 951.

[18]Courivaud C，Roubiou C，Delabrousse E，et al.Polycystic kidney size and outcomes on peritoneal dialysis：comparison with haemodialysis[J].Clin Kidney J，2014，7(2)：138-143.

[19]Pandya BK，Friede T，Williams JD.A comparison of peritonitis in polycystic and non-polycystic patients on peritoneal dialysis [J].Perit Dial Int，2004，24(1)：79- 81.

[20]Hadimeri H，Johansson AC，Haraldsson B，et al.CAPD in patients with autosomal dominant polycystic kidney disease[J].Perit Dial Int，1998，18(4)：429- 432.

[21]Van Dijk CM，Ledesma SG，Teitelbaum I.Patient characteristics associated with defects of the peritoneal cavity boundary[J].Perit Dial Int，2005，25(4)：367- 373.

[22]Fenton SS，Schaubel DE，Desmeules M，et al.Hemodialysis versus peritoneal dialysis：a comparison of adjusted mortality rates[J].Am J Kidney Dis，1997，30(3)：334- 342.

Effectiveness of Peritoneal Dialysis in Treating Adult End Stage Renal Disease Patients with Polycystic Kidney Disease

MA Ying，WANG Haiyun，ZHOU Zijuan，LI Yang，YANG Wei，LIU Bingyan，XIA Jinghua，LI Xuemei，CHEN Limeng

Department of Nephrology，PUMC Hospital，CAMS and PUMC，Beijing 100730，China

CHEN Limeng Tel：010- 69155058 E-mail：chenlimeng@ pumch.cn

Objective To observe the clinical characteristics，dialysis modalities，and outcomes of end stage renal disease(ESRD)patients with polycystic kidney disease(PKD)and to evaluate the feasibility of peritoneal dialysis in these population.Methods The clinical data of ESRD patient whose primary diagnosis was PKD in Peking Union Medical College Hospital were retrospectively collected from January 1993 to December 2015.PKD patients were divided into two groups according to dialysis modality，namely peritoneal dialysis group(PKD-PD)group and hemodialysis(PKD-HD)group.In addition，we randomly chose non-PKD patients from 622 peritoneal dialysis patients who were matched with PKD-PD patients in age，gender and dialysis time.The primary end point was death.The survival rate was calculated by Kaplan-Meier analysis and the risk factors for suivival were analyzed by Cox regression model.Results Totally 47 PKD patients were enrolled，including 33 patients in PKD-PD group and 14 patients in PKD-HD group，and 42 non-PKD patients as the control group.The average age of PKD patients was(53±11)years，of which 38.3% were women.When compared with PKD-HD group，no significant difference in age，gender，comorbidities，kidney size，and residual glomerular filtration rate were observed in PKD-PD patients at baseline(allP>0.05).The average time on dialysis of PKD-PD patients was(36.2±33.1)months.The weekly urea clearance index(Kt/V)and weekly creatinine clearance were similar to non-PKD-PD group at 3 months，1 year，3 years，and 5 years(allP>0.05).The peritonitis rate was 1 episode/84.5 months.The survival rates at 1 year，3 years，and 5 years of PKD-PD group were 85.7%，78.6%，and 78.6%，which were similar to non-PKD-PD group and PKD-HD group respectively(allP>0.05).Multivariate Cox regression analysis showed that neither PKD nor PD independently predicted the mortality.Conclusion PD can be an option for ESRD patients with PKD.

polycystic kidney disease；peritoneal dialysis；hemodialysis；survival analysis

485-491

科技部973项目子课题(2012CB517803)和国家自然科学基金(81470937)Supported by the Sub-project Founded by Ministry of Science and Technology of China(2012CB517803)and National Natural Sciences Foundation of China(81470937)

陈丽萌 电话：010- 69155058，电子邮件：chenlimeng@pumch.cn

R692.5

A

1000- 503X(2017)04- 0485- 07

10.3881/j.issn.1000- 503X.2017.04.005

2016- 07- 13)

第一、二位作者对本文贡献相同The first two authors contributed equally to this article