中医药治疗重症肌无力研究概况

陈 武 王定国 张 敏 颜增睿 王立春 董秀娟

海南医学院中医学院，海南 海口 571199

文献综述

中医药治疗重症肌无力研究概况

陈 武 王定国 张 敏 颜增睿 王立春 董秀娟*

海南医学院中医学院，海南 海口 571199

在传统医学的基础上，通过梳理中医药治疗重症肌无力的现状，对比现代西医的治疗方案，结合现代学者辨证治疗重症肌无力的思路，分析研究治疗重症肌无力的最佳方案，以期为临床诊疗该病提供参考。

重症肌无力；中医药治疗；研究概况

重症肌无力(Myasthenia Gravis, MG)是一种由乙酰胆碱受体抗体介导、细胞免疫依赖、补体参与、主要累及神经肌肉接头突触后膜乙酰胆碱受体的获得性自身免疫性疾病。临床主要表现为部分或全身骨骼肌无力和易疲劳，活动后症状加重，经休息和胆碱酯酶抑制剂治疗后症状减轻[1]。目前西医多采用胆碱酯酶抑制剂、肾上腺皮质激素、免疫抑制剂、静脉注射免疫球蛋白、胸腺切除法及造血干细胞移植和免疫吸附等方法治疗。虽然治疗方法多样,但是副作用较大[2]。临床上部分方法虽可暂时缓解病情，但由于应用范围狭窄、有创性，且存在一定风险，限制其临床应用。西医临床常将两种或三种以上的治疗方法同时使用，可能增加副作用及相关合并症发生率，同时增加患者的经济负担。

中医学并无“重症肌无力”这一病名，临床根据重症肌无力眼睑下垂、抬头无力、四肢肌疲劳等随意肌无力症状，将其归为中医“痿病”范畴，且目前中医医家对重症肌无力的认识和治疗已取得一定认识，中医药疗效较好，现综述如下。

1 病因病机

当代学者通过对重症肌无力的病因病机等方面坚持不懈地探索，总结了各具特色的理论研究体系，多从脏腑、气血、经络等方面对本病作阐述。

1.1 从脏腑论治

1.1.1 脾胃虚损 邓铁涛[3]提出了“脾胃虚损，五脏相关”理论。其认为先天禀赋不足，后天失养，或情志刺激，或外邪所伤，或疾病失治、误治、病后失养，均可导致脾胃气虚，渐而积虚成损。脾脏病可影响他脏，他脏病又可影响脾脏，从而形成多脏同病的局面，但主要矛盾仍在脾胃，其病机转化始终以脾胃虚损为中心环节。曹洪欣[4]认为MG的病机主要为脾气虚陷，兼有肾气不足和肝血不足。徐升[5]以脾为气血生化之源，脾主肌肉、主运化水湿为理论基础，认为MG以脾胃虚弱为本，日久由虚致损，主要病机仍为脾胃虚损。郑开梅[6]总结孙慎初临床经验，认为眼肌型重症肌无力主因中气不足，而较少累及他脏，但全身型重症肌无力除中气不足外尚有肺、肾虚损，肺脏虚损包括肺气和肺阴不足，肾虚包括肾阴和肾阳虚损。李广文[7]认为MG的关键病机为脾胃气虚，但亦终至肝肾不足，且久病可存在虚中挟瘀、挟痰或痰瘀并见。裘昌林[8]认为，先天秉赋不足，后天失于调养，而致元气虚衰，是MG的主要病因。病位涉及脾、肝、肾三脏，主要病机为脾胃虚弱。故方以补中益气汤、四君子汤、益气聪明汤，兼痰湿者予以参苓白术散合三妙散、补中益气汤和黄连温胆汤、香砂六君汤加减化裁。

1.1.2 脾肾虚损 李庚和[9]强调MG以脾肾虚损为主因，重症肌无力的特点与脾之所主肌肉等特征相吻合。瞳神为水轮属肾，而肾为元气之根，元阴、元阳之宅，五脏六腑、四肢百骸皆赖其温煦濡养，肾虚则斜视复视，肾气不足，阴阳失调，则易导致机体活动紊乱，脾虚则脏腑及周身肢体皆失养而成痿，咀嚼困难、抬头无力、四肢肌肉无力、声音低嘶等。马耀茹等[10]认为重症肌无力病机多责脾肾不足，不忘肝肺。胡建华[11]认为痿证与五脏六腑功能失常相关，但与脾肾关系最为密切。脾肾阳衰可致气血运行不畅，故多兼气滞血瘀之象。对于脾肾气阴两虚者，予以左归丸、黄芪生脉二至丸合四君汤、六味地黄丸加减。而对于脾肾阳虚者，予以右归丸、补中益气汤合附子理中汤、右归丸合理中汤、桂附理中汤、四君子汤、桂附理中二陈汤、补中益气汤合六味地黄汤、培土健肌汤、补中益气汤合拯阳理劳汤加减治疗。

1.1.3 肝不主筋 尚尔寿[12]治疗MG，强调肝不主筋，罢极无本为主要病机，认为诸筋罢极弛缓应责之于肝。凡情志所伤、饮食失宜、劳倦过度皆可致肝血亏虚，血不养筋则宗筋弛纵不能耐劳；肝血不足则肾精亏损，肝肾阴虚，水不涵木，肝风内动，风阳灼津为痰，肝风挟痰阻滞经络，气血痹阻，筋脉肌肉失养而弛缓痿废；正气不足风邪侵淫筋脉、客于睑肤，则使眼睑缓纵而下垂。病本在肝、在风，筋脉失养，风痰阻络。谢建晓[13]认为肝主筋是MG的重要病机，肝主藏血，若肝之气血衰少，筋脉失于濡养，则筋软失用而肌痿无力矣。且肝主疏泄，协调脾胃之升清降浊，若肝之疏泄功能异常，则可使脾之升清功能受到影响，从而出现胞睑下垂等现象。苏卫东等[15]亦认同重症肌无力应从肝论治，并从4个方面论述了从肝论治的可行性：重症肌无力的症状特点与中医文献中“肝病”的特点相符；文献中“肝病”的预后转归与重症肌无力的危象相合；重症肌无力患者的抑郁和焦虑症状可从肝论治；目前从肝论治重症肌无力已取得一定疗效。

1.1.4 肝肾亏虚 马耀茹等[10]认为，虽然本病以肾不足为病机关键，但日久侵及肝，又因肝肾同源，肝血旺则筋柔肉润，肝肾强则筋骨得养，举动自如。若肝肾精血亏虚，则筋骨肌肉失于濡养而萎软。陈丽鸽[16]认为，肝肾阴虚，髓海空虚或肝血不足，筋脉失养，筋脉对肌肉运动束缚无力。因此，“宗筋不利、筋脉失养”是本病的真正病机。故滋补肝肾、疏筋、强筋是治疗本病的根本方法，自拟“强力水丸”治疗本病，总有效率达94%。李广文[7]认为，重症肌无力关键病机为脾胃气虚，但最终都会导致肝肾不足，同时在治疗本病的过程中，加用滋阴补益肝肾之品，收效甚好。故方以六味地黄丸、归芍麦味杞菊地黄汤加减。

1.1.5 肺脾肾虚 肺脾肾虚致气虚下陷，脾虚失运，肾虚失固，筋脉肌肉失养，脏腑功能失调，而肌肉痿软无力。同时，由于肺脾肾虚，卫外失固，湿浊内生而致外感风邪，内伤痰湿，内外合攻，加重病情。故治疗时当注重邪(外邪、湿痰)、正(肺脾肾)，权衡标本。重症肌无力多有语言无力，动则气喘、短气、吞咽困难，中医认为，语言之发出，饮食之吞咽均由咽、喉、舌、面肌等辅助完成，而呼吸无力，语言困难、吞咽不畅由其无力而发。脾主肌肉，足太阴脾脉……挟咽、连舌本、散舌下……，为气生化血之源；脾主运化，脾胃虚弱，运化失调，则气血生化乏源，四肢肌肉筋脉失养，则宗筋弛纵；脾病及肾，肾不纳气，气难归根，甚则大气下陷，出现肌无力危象。因此，脾胃虚弱贯穿于重症肌无力整个过程，补肺健脾益肾在重症肌无力的治疗上具有重要意义。

1.2 从气血论治 临床数MG患者有盗汗和胃呆的表现，且多在肌无力发病前已存在，故认为长期胃呆致全身营养不良，长期盗汗致阴津亏损，因而强调气血津液不足为该病的主要病因。MG患者出现瘫痪，多由气虚所致。气化之源，出自脾肾，脾之中气与肾之元气合而为真气，真气不足，则其所司所属自然无以举用。李寿山[14]提出本病的发病机理源于情志伤肝、肝失疏泄而致气机郁滞，气郁则水湿内停，湿蕴生热，热灼津液成痰，热痰结聚，气滞血阻，经脉不利。故而方以八珍汤、归脾汤、八珍汤合当归补血汤、十全大补汤，或黄芪四君子汤合桃红四物汤加减。

1.3 从经络论治 张德修[17]认为MG多因脾虚失运，不能输精以濡养肌肉，加之脾虚湿阻，伤及经络、肌肉所致。吴以岭[18]指出“奇阳亏虚，真元颓废，络气虚滞”，为本病之病机，因虚致邪，络脉阻滞，经气输布运行障碍，升降出入传导失职为标。奇经八脉通行上下，总督诸阴诸阳，渗灌三阴三阳，与五脏六腑及体表器官关系密切。奇阳虚损，不能约束十二经脉，血液运行散乱，经络瘀滞，则肌肉失去濡养，而致肌肉颓废无力。周俊亮[19]认为本病属于经筋病范畴，且属于经筋病之筋纵型。机体大小关节的活动正常与否，与经筋之刚柔相济的协同、拮抗作用息息相关。十二经筋的气血运行正常，筋肉、骨骼、关节才能协调运动，重症肌无力患者以肌肉痿废不用、弛缓无力为主要临床表现。而肌肉痿废不用、弛缓无力正是经筋病之筋纵的典型特点。因而见于风痰阻络证，方以正容汤加减，而对于肝郁血虚证，则方以参芪丹鸡逍遥散，佐以益胃汤加减。

2 中医药治疗现状

2.1 辨证论治 赵惠英[20]将MG分4型：阴虚火旺，心火上炎型，方以生脉散加减；肝肾阴虚型，方以六味地黄汤加减；脾胃气虚型，方以补中益气汤加减；气血两亏型，方以八珍汤加减。裘昌林[21]对MG辨证施治时分为5型：脾气亏虚型，治宜健脾益气，自拟益气固元汤；气阴两虚型，治宜益气养阴，方拟益气固元汤合生脉散；脾肾阳虚型，治宜益气温阳，方拟益气固元汤合附子理中丸治之；肝肾不足型，治宜温补肝肾，方拟益气固元汤合滋补肝肾，益精填髓之药；大气下陷型，中西医结合治疗合参附汤。

况时祥[22]认为MG临床分为4型：脾气亏虚证，治以补脾益气，温扶阳气，方选补中益气汤加减；气阴两虚证，治以补气养阴，补中益气汤合生脉饮加减；肝肾阴虚证，治以滋补肝肾，养阴柔筋，六味地黄汤合二至丸加减；脾肾阳虚证，治以补脾益气，温肾壮阳，补中益气汤合肾气丸加减。共治疗285例，痊愈57例，基本痊愈80例，显效61例，有效48例，无效39例，复发23例，愈显率69.5%，总有效率86.3%。

蒋方建[23]根据病情的轻重，分为虚、损、衰3个层面。总结补脾三宜，宜甘温滋养，不宜苦寒辛燥；宜升举调畅，不宜泻利破气；宜醒脾运中，不宜滋腻峻补。归纳3个基本证型，脾气虚弱以补中益气升阳为法，常用黄芪、党参、升麻、柴胡、白术、葛根、当归、黄精、陈皮等；脾肾气阴两虚，宜益气补肾滋阴，常用黄芪、党参、生熟地、山药、首乌、枸杞、山茱萸、麦冬、龟板、白术等；脾肾阳虚，宜益气补肾温阳，选黄芪、党参、制附子、鹿角胶、熟地、巴戟天、锁阳、脐带、怀山、补骨脂等。

王养富[24]提出，重症肌无力成因主要为“ 热” 和“ 虚”，辨证可分为肺热伤津、湿热浸淫、脾胃虚弱、血虚血瘀型，采用独特的中药灌肠加外敷疗法，调整经络气血，内外兼治，取得满意疗效。陈贯一等[25]治疗重症肌无力1348例，认为本病常见脾肾阴虚、脾肾气虚、气血两虚3型，分别予六味地黄汤合生脉散加减；无味异功散、六君子汤、香砂六君子汤，参苓白术散等加减；八珍汤等。

2.2 现代专方 邓铁涛[3]根据“脾胃虚损，五脏相关”病机，认为善治脾者，能安五脏。根据“虚则补之，损者益之”之旨，其在长期临床实践的基础上，以补脾益损、升阳举陷为治疗大法，自拟强肌健力饮(黄芪、五爪龙、党参、升麻、柴胡、山芋肉、陈皮、当归、甘草)为主方，以补中益气汤为主，加大剂量黄芪(60～150g)、五爪龙等，同时亦兼顾养血益精固肾，获得良好的临床疗效。袁加才[26]采用滋补肝肾、健运脾胃法，自拟“增肌饮”(黄芪、当归、白术、菟丝子、巴戟天、鹿角胶、牛膝等)治疗重症肌无力，具有一定疗效。黄坤强[27]用复肌宁胶囊(天麻、全蝎、蜈蚣、地龙、牛膝、黄芪)治疗70例MG患者，总有效率90%。见表1。

表1 现代专方研究情况

2.3 中药制剂 刘卫彬[34]用参芪扶正注射液辅助治疗MG 49例，试验组的痊愈率为32.7%，基本痊愈率42.9%，明显高于对照组的14.3%和22.4%(P<0.05)，差异具有统计学意义。试验组总显效率为85.7%，优于对照组的61.2%(P<0.01)，差异具有统计学意义,提示该制剂在MG的辅助治疗中有潜在的应用价值。刑雨胜[35]运用黄芪注射液辅助治疗MG 48例，其与吡啶斯的明最小平均剂量或相同吡啶斯的明剂量症状缓解所需平均时间差异均有统计学意义，表明黄芪注射液在MG的治疗中有辅助和补充作用。粟盛祥[36]应用神力生肌饮结合西医治疗重症肌无力50例，痊愈4l例，占82%；显效5例，占10%；有效4例，占8%。在治愈的病例中服用神力生肌饮最短时间为2个月，最长为8个月；患者随访中l5年以上未复发1例，l0～l5年未复发3例，5～l0年未复发6例，l～5年未复发3l例。李顺民等[28]运用强肌健力胶囊治疗重症肌无力23例，治愈5例(21.7%)，显效8例(34.8%)，好转8例(34.8%)，无效2例，总有效率为91.3%。MG患者血清AchRab和Prsmab抗体水平相应下降，与治疗前差异具有统计学意义。许凤全等[37]以重肌灵冲剂治疗本病，总有效率为93.33%，与对照组比较差异具有统计学意义，治疗组未发现有心、肝、肾、空腹血糖、股骨头等异常变化，而对照组出现轻度肝功能异常、空腹血糖增高、股骨头坏死，向心性肥胖。2.4 针灸治疗 《素问·痿论》云：“治痿者独取阳明”，提出“各补其荥，而通其俞，调其虚实，和其逆顺，筋脉骨肉，各以其时受月，则病已矣”。已成为目前治疗MG的主要指导原则。利用经络系统的相互联系作用治疗本病，则可有效地调节整体。目前针灸多从脾经、肾经循行取穴，主要采取补虚、泻实、温寒、调和等法，并配以中药、按摩等其他疗法，取得了令人满意的疗效[38]。

3 小结与展望

中医学对MG尚无较完备的论述，依据本病之症状表现，可将其归入“睑废”、“上胞下垂”、“睢目”、“视歧”及“痿证”(含四肢不用)、“虚损”、“瘖痱”等范畴。其病机以内伤虚损、脾肾亏虚、脏腑功能失调为主。MG中医称之为“大气下陷”，张锡纯《医学衷中参西录》记载：“胸中大气下陷，气短不足以息，或努力呼吸，有似乎喘，或气息将停，危在顷刻”。邓铁涛[39]辨证描绘了MG“五脏相关”。如图1所示。

MG病因病机可以归纳为脾胃气虚、脾肾两虚、脾肺肾亏虚、肝肾亏虚、气虚血瘀阻络、大气下陷等，治疗大法多以健脾益气、补益肝肾为主。为进一步深入研究MG的诊疗方案，临床应在传统医学的基础上，加强中西医交流，给予中西医结合治疗，前期利用西医对急症状况进行紧急有效的控制，后期予以中医药结合治疗以恢复人体正气，实现优势互补。

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Research Situation of Myasthenia Gravis Treated by Traditional Chinese Medicine

CHEN Wu WANG Dingguo ZHANG Min YAN Zengrui WANG Lichun DONG Xiujuan*

College of Traditional Chinese Medicine of Hainan Medical College，Haikou 571199，China

On the basis of traditional medicine, by analyzing the current situation of traditional Chinese medicine in the treatment of myasthenia gravis, comparative and modern western medicine treatment, combined with modern national physician in the dialectical treatment of MG in thinking, analysis and study the best solution for the treatment of myasthenia gravis. Further to provide reference for clinical diagnosis and treatment of the disease.

Myasthenia Grauis；TCM Therapy；Research situation

陈武(1994-)，男，汉族，本科在读，研究方向为中医学。E-mail：1939249773@qq.com

董秀娟(1982-)，女，汉族，博士研究生，主治医师，研究方向为中西医。E-mail：1041521584@qq.com

R746.1

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1007-8517(2017)16-0047-05

2017-06-15 编辑：穆丽华)