轻比重布比卡因单侧腰麻用于老年下肢骨折手术的临床研究

顾 兵 朱 宇 王光磊

轻比重布比卡因单侧腰麻用于老年下肢骨折手术的临床研究

顾 兵1朱 宇2王光磊1

目的 探讨老年患者下肢骨折手术时轻比重布比卡因单侧腰麻阻滞的安全性和有效性。方法 选取泗阳县中医院2015年4月至2016年8月期间收治的73例拟行下肢手术的老年患者，按照随机数字表法将其分为两组，其中观察组有37例患者，术中选择轻比重布比卡因单侧腰麻方案；对照组有36例患者，术中选择重比重布比卡因单侧腰麻方案，观察两组麻醉效果优良差评定以及血流动力学变化,即平均动脉压(MAP)、心率(HR)。结果 麻醉后，对照组入选对象优良率80.56%，观察组91.89%；观察组的血流动力学变化较对照组的稳定(P<0.05)，对照组的HR、MAP比较高(P<0.05)。结论 对于老年下肢骨折患者，选择轻比重布比卡因单侧腰麻更优越于重比重布比卡因，有助于老年患者安全、舒适度过围手术期。

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随着人口的老龄化，老年患者骨科手术也相应增多，但患者多数合并有高血压、冠心病、糖尿病等基础疾病，心血管循环调节、代偿功能较差，为让患者能够安全、舒适地度过围麻醉手术期，因而选择安全、有效、对全身机能影响小的麻醉方式对于老年患者尤为重要。而单侧腰麻使阻滞范围更小，对手术患者心功能影响小，血流动力学变化也较小[1]。麻醉平面控制到最佳状态，而本院采用轻比重布比卡因单侧腰麻阻麻醉方法，现总结如下。

1.资料与方法

1.1 一般资料 选取泗阳县中医院2015年4月至2016年8月期间收治的73例ASAⅠ～Ⅲ级拟行下肢手术的老年患者，按照随机数字表法将其分为两组，患者均通过诊断判定为下肢骨折，均实施内固定或关节置换术治疗。纳入标准：所有患者均经过相应的诊断判定，确诊为肩关节周围骨折，且ASA均在Ⅰ～Ⅲ级。排除标准：对于一些具有局部麻醉过敏的患者、神经出现过损伤以及凝血功能缺失的患者进行排除。如表1所示，两组患者在一般资料对比上并无明显差异(P>0.05)，具有可比性。

表1 两组患者一般资料比较

1.2 方法 术前常规禁食禁水，若无特殊术前不常规用药，入手术室后常规监测血压、心电图、血氧饱和度、吸氧、开放外周静脉，接乳酸林格氏液5～6ml/kg，ASAⅢ级或心功能Ⅱ级以上，给予咪唑安定1～2mg或芬太尼20μg静注，必要时给予低流量吸氧。采用腰麻穿刺包，将患者取头稍高脚低位，观察组将患者行患肢在上卧背曲体位，其非手术侧活动自如，选择L3-L4间隙处作为穿刺点，予以注入3.5ml 0.24%～0.3%轻比重布比卡因；对照组将患者行患侧朝下水平体位，同样择L3-L4间隙处作为穿刺点，予以注入2～2.5ml 0.5%重比重布比卡因。选择笔尖型腰穿针，注射腰麻液时，观察组腰穿针切口朝向天花板方向，在40～60秒推注完，并保持该体位至少15分钟。观察组患者保持原有体位或仰卧位展开手术，对照组患者需对麻醉平面进行观察，协助患者调整体位，仰卧位或患肢在上。麻醉过程中，若血压低时(收缩压下降幅度低于麻醉前20%以或收缩压低于100mmHg)，通过加快输液羟乙基淀粉130/0.4氯化钠注射液，必要时静注麻黄碱3～6mg，若心率慢于55次/分钟时,给予阿托品0.5mg。术中对出血进行评估，必要时输血。

1.3 观察指标 监测并记录麻醉前平均动脉压(mean artery pressure,MAP))、心率(heart rate,HR)的基础值、麻醉后1分钟、10分钟以及20分钟各时点数值；效果已达Ⅰ级，即为“优”；若效果达Ⅱ级或Ⅲ级，即为“良”；若为Ⅳ级，即为“差”[2]。

2.结果

2.1 两组患者各时点血流动力学变化的比较 两组患者在麻醉前及拔管前5分钟MAP及心率没有明显差别；在拔管时、拔管后5分钟及拔管后10分钟对照组的MAP及心率明显高于试验组(P<0.05)，见表2。

2.2 两组患者麻醉效果优良率评定比较 麻醉后，对照组入选对象优良率为80.56%，观察组为91.89%，差异有统计学意义(P<0.05)，见表3。

表2 两组患者各时点血流动力学变化比较

表3 两组患者麻醉效果优良率评定比较

3.讨论

随着年龄的增长，老年人各脏器功能下降，如心血管系统储备功能不足，自主神经系统反应降低，呼吸系统功能减退，肾脏功能下降，并且常合并冠心病、高血压、糖尿病、慢性阻塞性肺病等，这些情况使麻醉风险增加。下肢骨折为骨科多见症，常见于老年人群中，多以切开内固定或关节置换术展开治疗，但是老年患者耐受能力有限，因此需要优化其麻醉方案。由于老年患者大多伴有糖尿病、高血压等慢性病症，以至于其机体存在生理性退变现象，因此一旦出现下肢骨折现象，很容易造成抵抗力急速降低的情况[3]。鉴于此，对老年下肢骨折患者实施手术时，需要选择适宜的麻醉方式，从而确保手术操作方案能够有序进行。单侧腰麻方案应用于老年患者具有优势，不仅能保证患者非手术侧活动自如外，还有药物起效快、快速消除受创处痛感以及阻滞情况好等优势，单侧腰麻常用药品为布比卡因，但是麻醉药品比重不同时，产生的麻醉效果往往有一定差异。

一般而言，椎管麻醉多以重比重单侧腰麻为主，但是该麻醉方案会直接干扰患者血流动力指标，不仅会延长其神经组织的阻滞时长，而且无法准确控制其平面高度，一旦出现平面过高问题，就可能会导致患者出现呼吸困难循环波动现象，因此难以在老年患者中进行推广[4]。与之相对照，轻比重布比卡因单侧腰麻方案的优势更为突出：①该方案要求患者行患肢在上卧背曲体位，防止其患肢被压，防止出现剧烈疼痛感；②由于轻比重布比卡因具有“上浮”特性，采取相同体位时，通过对该特性进行充分发挥，能够为医师创造更多操作时间，从而妥善固定患者患侧的脊柱神经根，有助于提升单侧阻滞质量[5]；③将轻比重麻醉方案应用于老年下肢骨折患者中，能起到控制血压、平稳呼吸循环的作用，避免其循环系统受损，效果较为显著；④实施轻比重单侧腰麻方案，通常不会对老年患者循环呼吸系统造成影响，在麻醉平面异常升高的情况下，仅有单侧平面升高现象发生，不会对患者的健肢造成阻滞影响，除了可提升其术后恢复质量外，还能降低生理干扰性，安全性高[6]。本次研究选择不同比重的单侧腰麻方案后，发现对照组入选对象优良率为80.56%，观察组为91.89%；同时麻醉后观察组与对照组的HR与MAP比较(P<0.05)；对照组内的HR与MAP比较(P<0.05)。

综上所述，对于老年下肢骨折患者，在实施内固定关节置换术时，建议选择轻比重大容量布比卡因单侧腰麻方案，有助于提升患者手术安全性，避免其循环系统受损。

1 刘中伟,张文保,黎妙芬,等.小剂量布比卡因蛛网膜下腔麻醉联合脊椎麻醉联动快速补液在高龄患者下肢手术中的应用[J].中国现代医学杂志,2016,26(10):67-70.

2 汪伟,郁万友,钱燕宁.地塞米松对老年下肢手术患者小剂量布比卡因复合芬太尼腰椎麻醉的影响[J].山东医药,2014,54(44):71-73.

3 程惠平,吴城,张中伟,等.舒芬太尼联合布比卡因对老年下肢骨科手术患者术后镇痛与免疫功能的影响[J].中华老年医学杂志,2013,32(3):308-311.

4 马战备,赵晓宇,于涛.全髋关节置换与人工股骨头置换治疗96例老年股骨颈骨骨折的临床疗效分析[J].四川医学,2013,34(2):260-261.

5 王立强,李洋,刘成刚，等.老年股骨颈骨折患者关节置换术后病死率及危险因素分析[J].中华医学杂志,2015,95(11):832-835.

6 刘莉洪,姜小军,戴明.盐酸氢吗啡酮联合左旋布比卡因用于下肢骨术后镇痛效果观察[J].现代实用医学,2015,27(9):1182-1183.

作者简介：顾兵，本科，主治医师。

1.江苏泗阳县中医院 麻醉科 223700 2.徐州医科大学附属医院 麻醉科 221000

10.3969/j.issn.1672-4860.2017.04.019

2017-6-15