颅脑术后吞咽障碍留置胃管患者延续管理的应用效果评价

王长青

【摘要】 目的 探讨颅脑术后并发吞咽障碍留置胃管患者延续管理的应用效果。方法 90例颅脑手术并发吞咽障碍留置胃管患者， 随机分为观察组和对照组， 每组45例。观察组院外由延续管理小组主动给予延续管理干预治疗， 对照组回归家庭后给予常规回访模式。2个月后比较两组患者并发症发生情况， 并对患者进行满意度调查。结果 观察组患者的并发症总发生率为13.33%， 显著低于对照组的35.56%， 差异具有统计学意义（P<0.05）。观察组患者的总满意度为95.6%， 明显高于对照组的68.9%， 差异具有统计学意义（P<0.05）。结论 对颅脑术后并发吞咽障碍留置胃管患者实施延续管理能够显著减少患者并发症， 提高患者满意度。

【关键词】 颅脑外伤；吞咽障碍；留置胃管；延续管理

DOI：10.14163/j.cnki.11-5547/r.2017.23.115

吞咽障碍是由于与吞咽有关的神经损伤或器官损伤， 食物（或液体）从口腔运送到胃的过程发生障碍[1]。有研究表明脑卒中发生后出现吞咽障碍的几率很高， 在25%～75%之间[2]。患者年龄、气管切开、带管时间>72 h是吞咽障碍的危险因素， 拔管后并发吞咽障碍发病率为55.1%[3， 4]。患者发生吞咽障碍后多留置胃管进行鼻饲， 但易引起鼻黏膜损伤、肺部感染、呕吐、反流等并发症， 有些并发症（误吸）救治不及时可引起死亡[5]。本研究对吞咽障碍留置胃管出院患者实施延续管理， 取得良好效果， 現报告如下。

1 资料与方法

1. 1 一般资料 入组病例为2014年1月～2016年12 月在本院神经外科施行颅脑手术治疗后并发吞咽障碍留置胃管患者共计90例。入组标准：根据洼田吞咽能力评估法[6]不能经口进食需采用留置胃管方法进行胃肠内营养的出院患者。排除标准：出院时经评估存在吞咽障碍Ⅲ级以上的出院患者；没有固定照顾者、精神分裂症、临终者。将90例患者随机分为观察组和对照组， 每组45例。对照组中男24例， 女21例；平均年龄（46.0±2.9）岁。研究组中男26 例， 女19例；平均年龄（44.0±3.1）岁。所有患者留有固定电话或手机为联系方式。两组患者性别、年龄等一般资料比较差异无统计学意义（P>0.05）， 具有可比性。

1. 2 方法 出院前2 d对两组家庭照顾者和患者进行理论技能培训， 前1 d行一对一操作演习， 内容包括：流质和半流质制作、温度测量、胃管固定方法；体位摆放和鼻饲观察要点；误吸诱因和危害；有效咳嗽、叩背、口腔护理方法；心理支持等。出院前评估照顾者理论技能掌握和胃管情况， 确定照顾者很好掌握相应理论技能， 胃管无异常后出院。出院时发放健康手册， 留有电话。出院后1个月内对对照组进行常规调查回访1次， 患者出现疑问可咨询延续管理小组。观察组实施延续管理模式， 具体如下。①由颅脑外科主治医师、心理咨询师、营养师、护士按照职称比例组成延续管理小组， 并对小组成员进行理论、操作技能、网络操作规范进行培训及考核， 同时建立患者网络资料档案。②采取主动随访2个月。每周打电话2次， 对于一些复杂的流程同时配合微信， 用图片、视频加以说明， 对于患者提出的疑问也可进行微信互动， 并鼓励患者之间利用微信介绍经验。访视内容为健康教育及出院指导内容， 积极查漏补缺， 加以改正， 重点患者进一步强化措施并进行资料搜集。家庭访视：如电话随访出现特殊问题如患者病情异常、胃管堵塞或脱出、食物反流、频繁误吸、腹胀/腹泻等症状处理未缓解者， 由延续管理小组人员前往住处进行处理。③出院后2个月末由小组对两组患者进行电话或家庭访视， 了解判断相关信息并进行资料汇总。

1. 3 观察指标及评定标准 ①观察两组的并发症发生情况， 并发症包括腹胀/腹泻、呕吐/反流、鼻黏膜损伤、脱出/移位、误吸、肺部感染。评价标准：腹泻：每天排水样便或稀排水样>3次；鼻黏膜损伤：鼻黏膜糜烂、水肿或出血等；脱出/移位：置入深度缩短或脱出体外；误吸：由于呕吐或反流导致剧烈咳嗽后出现呼吸加快、憋喘、口唇发绀等；肺部感染：患者误吸、呕吐、反流后出现体温升高、脓性痰液。②自编满意度评价表， 共20个条目， 主要包括延续管理小组人员服务态度、业务水平、操作技能、沟通能力、健康教育五个维度， 采用5级评分， 满分100分， >90分为非常满意， 70～90分为满意， <70分为不满意。总满意度=（非常满意+满意）/总例数×100%。

1. 4 统计学方法 采用SPSS21.0统计学软件对数据进行处理。计量资料以均数±标准差（ x-±s）表示， 采用t检验；计数资料以率（%）表示， 采用χ2检验。P<0.05表示差异有统计学意义。

2 结果

2. 1 两组患者并发症发生情况比较 观察组患者的并发症总发生率为13.33%， 显著低于对照组的35.56%， 差异具有统计学意义（P<0.05）。见表1。

2. 2 两组患者对延续管理小组人员满意度比较 观察组患者的总满意度为95.6%， 明显高于对照组的68.9%， 差异具有统计学意义（P<0.05）。见表2。

3 讨论

国外研究报道长期带管患者拔管后吞咽障碍发生率为41%～82%[7， 8]。吞咽障碍者实施经鼻胃管的肠内营养支持是促进康复的重要措施， 但由于胃管刺激、上呼吸道分泌物增加， 容易引起鼻黏膜损伤、肺部感染、误吸等并发症。并且出院后随着时间推移， 患者及照顾者对医护人员嘱咐逐渐淡忘， 易出现操作不规范和护理不及时现象。延续管理干预措施可提高患者及照顾者胃管维护主动性和治疗依从性。

本研究利用打电话、微信群、现场指导相结合方法进行延续管理。电话回访良好的沟通增强医患感情。利用微信对一些复杂的流程， 用图片、视频加以说明， 避免电话沟通时语言可能产生的歧义， 内容可供多人分享， 可反复学习， 传输信息更快， 更准确， 避免个体掌握健康知识能力的差异， 让患者最大程度地接受传达的健康知识， 达到延续治疗目的。现场指导实地考察， 避免盲目性， 因地制宜实施互动教育和指导， 现场发现问题处理问题， 增强患者及照顾者安全感， 拉近医患关系， 提高满意度。本研究对胃管插入深度、体位、固定方法、注食速度及减少胃残留等问题进行详细干预， 最大限度预防呕吐、反流误吸等并发症， 减少再住院及病死率， 降低医疗成本和提升患者生存质量， 值得在临床推广应用。

参考文献

[1] 王维治.神经病学.北京：人民卫生出版社， 2006：827.

[2] Hamdy S， Rothwell JC， Aziz Q， et al. Organization and reorganization of human swallowing motor cortex： implications for recovery after stroke. Clinical Science， 2000， 99（2）：151-157.

[3] 郝桂华， 于帮旭， 孙运波， 等. 机械通气患者拔管后吞咽障碍危险因素分析及护理对策. 中华护理杂志， 2012， 47（10）：889-891.

[4] 郝桂华， 于帮旭， 孙运波， 等. 机械通气患者拔管后吞咽障碍及危险因素分析. 实用医学杂志， 2012， 28（16）：2766-2767.

[5] 尹建敏， 蔡兰萍， 刘长庭. 高龄患者误吸原因分析及家庭保健. 中华保健医学杂志， 2000， 2（2）：57-58.

[6] 夏秋欣. 卒中单元护理与药物治疗.北京：人民军医出版社， 2007：39.

[7] Skoretz SA， Flowers HL， Martino R. The incidence of dysphagia following endotracheal intubation： a systematic review. Chest， 2010， 137（3）：665-673.

[8] Bordon A， Bokhari R， Sperry J， et al. Swallowing dysfunction after prolonged intubation： analysis of risk factors in trauma patients. American Journal of Surgery， 2011， 202（6）：679-683.

[收稿日期：2017-05-22]endprint