关节镜辅助下自体半腱肌腱重建内侧髌股韧带治疗复发性髌骨脱位

项毅　续力民　吕继宏

【摘要】 目的 探討关节镜下自体半腱肌腱重建内侧髌股韧带（MPFL）治疗复发性髌骨脱位的临床疗效。方法 对21例复发性髌骨脱位的患者在关节镜下行髌骨外侧支持带松解术和自体半腱肌腱重建MPFL。术后随访髌骨脱位复发、患膝主观症状情况， 术前术后根据Lysholm评分及Kujala评分评价疗效。结果 本组全部患者均获随访， 随访时间12～26个月， 平均19.3个月。患者均无感染、血管神经损伤、皮肤坏死等并发症， 随访期间无髌骨再次脱位或半脱位；髌骨倾斜试验和髌骨恐惧试验均为阴性， 2例术后出现髌骨内侧牵拉不适感， 经锻炼后症状消失。术后12个月随访时膝关节活动度均正常， 可进行完全体育活动。术前Kujala评分为（53.71±5.81）分， Lysholm评分为（55.05±5.39）分；术后12个月随访， Kujala评分为（83.62±2.89）分， Lysholm评分为（88.33±4.55）分， 术后12个月随访Lysholm、Kujala 评分均较术前明显改善， 差异有统计学意义（P<0.05）。术后12个月随访， 优15膝， 良6膝， 差0膝， 优良率为100%。结论 关节镜下进行髌骨外侧支持带松解术和自体半腱肌腱重建MPFL能够有效治疗复发性髌骨脱位， 并有利于缓解症状， 改善髌骨稳定性和膝关节功能。

【关键词】 复发性髌骨脱位；关节镜；膝关节；重建

DOI：10.14163/j.cnki.11-5547/r.2017.20.007

【Abstract】 Objective To explore the clinical efficacy of medial patellofemoral ligament （MPFL） with autologous semitendinosus tendon assisted by arthroscope in the treatment of recurrent patella dislocation. Methods A total of 21 patients with recurrent patella dislocation all received arthroscopic lateral femoral retinaculum release and MPFL with autologous semitendinosus tendon. The recurrence of patellar dislocation and the subjective symptoms of knee were observed after operation， and the curative effect was evaluated before and after the operation according to the Lysholm score and Kujala score. Results All patients were followed-up for 12～26 months， with an average of 19.3 months. There were no complications such as infection， blood vessel and nerve injury， skin necrosis and so on. No dislocation or subluxation of the patella occurred during the follow-up period. Both the patellar tilt test and the patellar fear test were negative. 2 cases had patellar traction discomfort after the operation， and the symptoms disappeared after exercise. The knee mobility was normal and complete physical activity was performed in postoperative 12 months of follow-up. Before operation， patients had Kujala score as （53.71±5.81） points and Lysholm score as （55.05±5.39） points. In postoperative 12 months of follow-up， patients had Kujala score as （83.62±2.89） points and Lysholm score as （88.33±4.55） points. Patients had better Lysholm and Kujala score in postoperative 12 months of follow-up than that of before operation， and the difference had statistical significance （P<0.05）. There were 15 excellent knees， 6 good knees， 0 poor knees in postoperative 12 months of follow-up， with excellent-good rate as 100%. Conclusion Arthroscopic lateral femoral retinaculum release and MPFL with autologous semitendinosus tendon is effective in treating recurrent patellar dislocation， and it is conducive to relieve symptoms and improve patellar stability and knee function.

【Key words】 Recurrent patella dislocation； Arthroscope； Knee joint； Reconstruction

复发性髌骨脱位是一种常见的髌股关节疾病， 好发于青少年女性。其发病因素很多， 主要分为两方面：软组织力量不平衡， 髌骨内侧支持结构松弛薄弱合并外侧结构挛缩紧张；骨性结构异常， 膝关节髌骨或股骨髁发育异常或下肢力线异常导致Q 角增大[1]。由于对髌骨不稳定机制的理解不一， 在治疗上存在较大争议， 目前有近百种治疗髌骨不稳定的方法， 多主张手术治疗[2]。手术方法大体分为软组织手术和骨性手术， 近年来随着对内侧髌股韧带（medial patellofemoral ligament， MPFL）解剖及生物力学研究的深入， 发现MPFL在提供髌骨内侧稳定性中发挥了重要作用， 在膝关节由 0～30°屈曲过程中主要由MPFL维持髌股关节稳定[3]， MPFL损伤是引起髌股关节不稳的重要因素， MPFL重建术已成为治疗复发性髌骨脱位的重要手段且疗效确切[4， 5]。本文2012年

3月～2016年1月采用关节镜辅助下自体半腱肌腱重建MPFL治疗复发性髌骨脱位， 临床疗效满意， 现总结报告如下。

1 资料与方法

1. 1 一般资料 选取2012年3月～2016年1月收治的21例复发性髌骨脱位患者， 其中男5例， 女16例；年龄17～35岁，

平均年龄22.2岁。左膝13例， 右膝8例。本组患者初次脱位均为外伤所致， 当时行手法复位或自行复位后保守治疗， 伤后存在反复脱位现象， 脱位次数均≥2次。初次脱位至手术时间2～62个月， 平均33.4个月。术前查体：髌骨外移程度均为Ⅱ～Ⅲ°， 髌骨内侧压痛阳性， 髌骨恐惧试验阳性， X 线及 CT、磁共振成像（MRI） 片测量髌骨适合角（CA）、髌骨倾斜度（PTA）、髌骨外移度（LPD）異常， 其中17例髌骨倾斜试验示髌骨外侧支持带紧张。术前膝关节功能评分：

Kujala 主观评分、Lysholm 功能评分分别为（53.71±5.81）分、

（55.05±5.39）分。纳入标准：复发性髌骨脱位。排除标准：急性髌骨脱位；合并其他膝关节韧带损伤；股四头肌肌力异常；高位髌骨、胫骨结节股骨滑车沟距离（TT-TG）>20 mm、滑车发育异常、髌骨形态异常、下肢力线异常等骨性结构异常导致的髌股关节不稳。

1. 2 方法 患者采用腰硬联合麻醉， 取仰卧位， 健侧肢体外展固定， 患侧大腿根部上气囊止血带并用大腿固定架固定， 小腿自然下垂。首先采用膝关节前外侧及前内侧入路进行常规关节镜探查， 检查关节内软骨、交叉韧带及半月板损伤情况， 清理关节内积血、软骨碎片及阻挡视野的滑膜组织， 再加做髌骨外上方辅助入路探查髌股关节软骨损伤情况、髌股关节适配程度、髌骨运动轨迹， 髌骨内侧支持带损伤情况以及髌骨外倾程度。如发现髌骨外侧支持带过紧或髌骨明显外倾， 无法内推髌骨达到股骨滑车中心， 需行髌骨外侧支持带松解， 松解范围从髌骨上极到下极， 距髌骨外缘约1 cm 处， 逐渐切断髌骨外侧支持带紧张的纤维结构， 并在术中不断用手指向内侧推移髌骨， 检查其活动度， 避免过多松解导致髌骨不稳， 当髌骨向内侧推移>1.5 cm、向外翻转可达45°， 说明松解充分。

自胫骨结节内侧3 cm处做1个纵行切口， 长约3 cm， 辨认分离并用取腱器取出半腱肌腱， 刮除肌肉组织， 两端用不可吸收缝合线编织缝合2 cm并预张备用。在髌骨内上方做一纵形切口， 长约3 cm， 充分显露髌骨内缘， 用摆锯在髌骨内缘上半部行髌骨开槽， 深度约0.5 cm， 露出髌骨内缘新鲜骨面， 在髌骨内缘中点和中上1/4交界处各置入1 枚金属带线锚钉于上述骨槽内， 将两端编织缝合后的自体半腱肌腱对折， 中段对折处用2枚锚钉尾线缝合固定， 并与周围筋膜组织加强缝合。在股骨内髁前方做一纵口， 在股骨内上髁最高点与内收肌结节的中点略偏后的位置由内向外略偏前上方钻入导针， 必要时术中透视确定导针位置良好， 使用6～7 mm钻头（具体直径依据移植物直径确定）由内向外建立股骨隧道， 在髌骨内侧支持带和关节囊之间形成软组织隧道， 将移植物编织缝合的两端经软组织隧道引入股骨隧道内， 适当拉紧， 关节镜下观察膝关节不同屈伸角度下髌骨的运动轨迹及其与股骨滑车的对应关系， 确认在该过程中髌骨无弹响或跳动， 膝关节屈伸活动正常后用施乐辉羟基磷灰石可吸收界面螺钉将移植物固定于股骨隧道内。

1. 3 术后康复 术后膝关节支具暂固定于伸直位， 支具共保护8周， 麻醉作用消失后即开始进行踝泵练习， 膝关节常规负压引流、加压包扎48 h， 术后第2～3天可以开始进行髌骨推移、股四头肌锻炼， 逐步在可调节支具保护下屈膝锻炼， 可以扶双拐进行部分负重， 负重时必须支具锁定伸直位， 术后4周完全负重， 术后4～6周屈膝达到90°， 术后6～8周开始90～120°活动， 术后12周肌力和活动度基本恢复至正常水平， 允许患者开始进行慢跑和轻度的体育活动， 一般术后6个月恢复完全体育活动。

1. 4 术后评价 分别于术后6周， 3、6、12、24个月进行随访并指导康复锻炼， 术后12个月随访时详细检查髌骨活动度、髌骨外推试验、髌骨倾斜试验、髌骨恐惧试验、膝关节活动度、患肢肌力、髌股关节疼痛程度及摩擦感以及膝关节全范围屈伸活动时髌股关节对合关系；术后根据Lysholm标准[4]将治疗效果分为优、良、差， 优良率=（优+良）/总例数×100%。采用Lysholm 膝关节评分针对膝关节韧带、软骨和半月板损伤进行评估， 采用Kujala评分针对髌股关节结构及功能进行术前和术后评价。

1. 5 统计学方法 采用SPSS13.0统计学软件对数据进行统计分析。计量资料以均数± 标准差（ x-±s）表示， 采用t检验；计数资料以率（%）表示， 采用χ2 检验。P<0.05表示差异具有统计学意义。

2 结果

本组全部患者均获随访， 随访时间12～26个月， 平均19.3个月。患者均无感染、血管神经损伤、皮肤坏死等并发症， 随访期间无髌骨再次脱位或半脱位；髌骨倾斜试验和髌骨恐惧试验均为阴性， 2例术后出现髌骨内侧牵拉不适感， 经锻炼后症状消失。术后12个月随访时膝关节活动度均正常， 可进行完全体育活动。术前Kujala评分为（53.71±5.81）分， Lysholm评分为（55.05±5.39）分；术后12个月随访， Kujala评分为（83.62±2.89）分， Lysholm评分为（88.33±4.55）分， 术后12个月随访Lysholm、Kujala 评分均较术前明显改善， 差异有统计学意义（P<0.05）。见表1。术后12个月随访， 优15膝， 良6膝， 差0膝， 优良率为100%。

3 讨论

影响髌骨稳定性的因素很多， 包括骨性因素和软组织因素， 骨性因素包括股骨前倾角过大、膝关节外翻、股骨滑车发育不良、髌骨发育异常、胫骨外旋及高位髌骨等， 软组织因素包括髌骨内侧支持带松弛、股内侧肌斜头位置异常、外侧支持带紧张等[4]。而导致复发性髌骨脱位的原因也多种多样， 可以继发于严重的急性髌骨脱位， 但更多是发生在本身解剖异常的膝关节， 仅有轻微外力即可发生髌骨脱位。复发性髌骨脱位一经确诊， 应尽早行手术治疗， 以避免因脱位或半脱位复发造成的软骨进一步损伤或者退变[5]。由于复发性髌骨脱位往往是多致病因素综合作用的结果， 因此单一的手术方式难以纠正其复杂的发病机制， 从而达到满意的手术疗效[6-9]。

目前临床治疗复发性髌骨脱位的手术方式有100多种， 大致可分为髌骨近侧矫正术、髌骨支持带调整术、髌骨远端矫正术和其他矫正术等， 但复发性髌骨脱位的治疗没有金标准。但所有手术的最终目的是恢复髌股关节的正常对合关系， 减轻临床症状， 防止髌骨再次脱位及预防并发症[10-13]。Higuchi等[6]发现无论是急性髌骨脱位还是陈舊性髌骨脱位， 患者的MPFL 都存在异常。随着对MPFL研究的深入， 发现MPFL是髌骨稳定的最主要的静态软组织限制力量， 提供了约53%～60%的限制力。对于髌骨不稳定患者， MPFL的松弛或断裂是主要的致病因素， 研究证实单纯行外侧髌骨支持带松解术治疗髌骨半脱位或脱位的患者效果不理想， 而对该类患者行外侧支持带松解和MPFL重建术， 其满意率可达96.4%[14-17]， 因此目前对于复发性髌骨脱位的治疗主要是以MPFL重建为基础的综合手术治疗。

本文采用关节镜辅助下自体半腱肌腱重建MPFL治疗复发性髌骨脱位， 术后随访患者Lysholm评分及Kujala评分显著提高， 无髌骨再次脱位或半脱位， 临床疗效较好。考虑到移植物髌骨侧固定采用骨隧道方式创伤较大， 且软骨损伤、髌骨骨折等并发症发生率较高， 本组中对于移植物髌骨侧固定方式采用髌骨内侧缘上半部开直形骨槽， 2枚锚钉尾线缝合固定， 并将骨槽内移植韧带与周围筋膜组织加强缝合以促进愈合， 简化了手术程序， 固定效果牢固， 愈合好， 创伤小， 并发症发生率低。

研究发现移植物股骨附着点的位置对髌股关节压力有直接影响， 定位不恰当可导致髌骨内侧软骨承重过大， 继而导致髌股关节骨关节炎及疼痛[18， 19]。移植物股骨止点的定位是决定移植物等长性的关键， Thaunat等[9]认为MPFL重建时股骨隧道过于靠近肢体近端， 将导致膝前疼痛及膝关节屈曲受限， 如果股骨隧道过于靠近肢体远端， 则导致膝关节伸直受限。目前术中通过X线定位MPFL股骨侧隧道位置的最佳方法是Schttle等[10]提出的在膝关节侧位X 线片上确定MPFL 股骨隧道定位点的方法， 该点位于股骨后皮质切线前方1 mm、股骨内侧髁起始部垂线远端2.5 mm处、Blumensaat线近端。本组患者术中均采用上述方法定位股骨隧道止点， 操作简单， 实用性强， 取得了满意的效果。

随着关节镜技术的发展， 关节镜辅助下重建MPFL也日益普及， 其优点包括：准确评估髌股关节损伤情况， 可同时对关节内其他结构进行检查及治疗等， 可以直视观察术前术后髌股关节运动轨迹以及髌股关节对合情况， 有利于精确把握重建的MPFL张力， 避免矫枉过正或矫正不足。

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[收稿日期：2017-04-17]