腹腔镜下输尿管膀胱再植术治疗医源性输尿管损伤6例临床分析

李慧　张鹏　张学峰

【摘要】 目的 探讨经腹腹腔镜下输尿管膀胱再植术治疗医源性输尿管损伤的临床效果。方法 6例医源性输尿管损伤患者， 均采用腹腔镜下输尿管膀胱再植术治疗。观察治疗效果。结果 6例患者手术均于腹腔镜下完成， 无中转开放手术。手术时间40～120 min， 平均手术时间90 min。术中出血量30～50 ml， 平均术中出血量40 ml。术后均无漏尿， 腹腔引流管于 3～5 d时拔除。术后3个月膀胱镜下拔出双J管， 经静脉尿路造影（IVU）和B超检查， 输尿管通畅无狭窄、无肾积水。结论 腹腔镜下输尿管膀胱再植术治疗医源性输尿管损伤具有手术创伤小、术后恢复快、抗反流效果好的优点， 效果确切， 值得推广使用。

【关键词】 经腹腹腔镜； 输尿管膀胱再植术； 医源性输尿管损伤

DOI：10.14163/j.cnki.11-5547/r.2017.20.045

输尿管损伤的最常见原因是医源性损伤， 妇产科、普通外科、泌尿外科等手术所致。Hurd等[1]国外学者报告显示， 在腹部和盆腔外科手术中导致的输尿管损伤的发生率为0.1%～2.5%， 其中妇产科手术中的输尿管损伤占75%， 源于胃肠道外科手术的损伤占 20%左右， 其他如腔内泌尿外科手术等原因导致的输尿管损伤占5%左右。输尿管损伤后若未能及时发现而丧失直接吻合的机会， 且盆腔段输尿管位置深存在暴露受限， 难于直接吻合， 最好行输尿管膀胱再植。Modi等[2]曾报道了腹腔镜下行输尿管膀胱再植的经验。本院2008年3月～2016年10月采用腹腔镜下行输尿管膀胱再植术治疗6例医源性输尿管损伤患者， 效果确切， 现在报告如下。

1 资料与方法

1. 1 一般资料 选择本院2008年3月～2016年10月收治的6例医源性输尿管损伤患者为研究对象， 其中女3例， 男3例；年龄 42～61岁， 平均年龄47岁；均为单侧损伤。损伤原因、部位及类型：妇产科手术损伤3例， 经阴道子宫切除1例， 腹腔镜下宫颈癌根治术2例；普外科手术损伤2例， 均为腹腔镜直肠癌根治术；泌尿外科输尿管镜钬激光碎石术1例。6例输尿管损伤患者均为输尿管下段损伤。其中缝扎1例， 钳夹3例， 电刀热损失1例， 输尿管进境及钬激光损伤1例。

1. 2 临床表现及确诊时间 术中发现的输尿管损伤主要表现为术液渗液或术者仔细检查创面时发现输尿管损伤， 术后延迟发现的输尿管损伤可有发热、腰痛、恶心、肾积水、肾功能损害等， 部分患者损伤后表现为输尿管狭窄， 该组患者分别经过静脉尿路造影、B超、逆行上尿路造影、泌尿系造影（CTU）等检查明确诊断。本组患者2例手术中发现， 3例手术后2～10 d发现（平均7 d）， 泌尿外科钬激光碎石患者系术后5个月发现输尿管狭窄。

1. 3 手术方法 患者平卧位或膀胱截石位， 头低脚高位。常规建立经腹操作通道或应用妇科及普通外科手术切口， 置入腹腔镜。首先于患侧髂血管上方切开腹膜， 沿输尿管走向找到输尿管， 向脚侧即膀胱方向游离输尿管， 于输尿管损伤处离断（延迟发现患者1例为输尿管狭窄， 于桑狭窄段上方离断输尿管）， 远端输尿管用2-0可吸收线缝合或Hem-o-lok夹关闭， 观察近心端输尿管末端并取部分组织送病检。沿输尿管向上方游离， 使输尿管足够无张力地拉至膀胱顶部。将输尿管末端修剪成45°斜面， 并纵行剪开管腔约0.5 cm， 于输尿管内置入双J管。经尿管向膀胱内注入生理盐水200 ml左右， 保持充盈膀胱。用超声刀分离吻合处的膀胱肌层， 用剪刀剪开膀胱黏膜， 使切口略大于输尿管外径。再将输尿管从膀胱切口送入膀胱内2.0 cm左右， 使输尿管末端在膀胱内呈现游离状态。用4-0可吸收线缝合输尿管外膜与膀胱黏膜2针， 然后间断缝合肌层， 使吻合后的输尿管确保无张力、扭曲及成角度等现象。间断或连续缝合侧腹膜， 使输尿管置于腹膜后， 吻合口附近置引流管。术后3～4 d拨除引流管， 7～10 d拔除导尿管。

2 结果

6例患者手术均于腹腔镜下完成， 无中转开放手术。手术时间40～120 min， 平均手术时间90 min。术中出血量30～50 ml， 平均术中出血量40 ml。术后均无漏尿， 腹腔引流管于 3～5 d时拔除。术后3个月膀胱镜下拔出双J管， 经IVU和B超检查， 输尿管通畅无狭窄、无肾积水。

3 讨论

输尿管膀胱再植术是治疗输尿管末端梗阻性疾病及输尿管返流性疾病的常用方法。自1991年国外学者Winfield等首次报道腹腔镜输尿管膀胱再植术， 随着腹腔镜技术的发展普及， 腹腔镜输尿管膀胱再植术已成为治疗输尿管末端梗阻性疾病或输尿管返流性疾病的可靠手段。其吻合方法包括插入式[3]及隧道法[4]等多种。作者采用插入式完成本组手术。

插入式输尿管膀胱再植术其抗返流机理是基于游离在膀胱内的输尿管末端管腔受膀胱内压力作用自行闭合和半乳头抗返流原理。新建的输尿管末端不与膀胱黏膜吻合， 而是游离在膀胱内， 能够有效地减少输尿管的狭窄率。当膀胱充盈时游离输尿管段因受压而使之自动关闭或因受压不均使游离端向一侧偏倒也得以关闭， 从而制止了尿流向输尿管的返流。输尿管植入的深度， 是本术式抗返流成功的关键， 多数学者保留输尿管游离在膀胱的长度>1 cm。最佳插入深度为1.0～1.5 cm， 此深度形成的乳头最稳定， 抗返流功能可靠， 狭窄再发率低， 输尿管直径無明显改变。本术式输尿管插入深度为1.0～1.5 cm。输尿管游离于膀胱内， 依赖于膀胱肌层对输尿管的包埋压力和膀胱尿液压力达到抗返流效果， 不用膀胱内输尿管膀胱吻合， 而仅将输尿管外膜于膀胱外膜固定， 防止吻合口撕裂[5-7]。

输尿管膀胱再植术治疗输尿管损伤的手术目的是解除输尿管损伤所致的漏尿及输尿管狭窄， 从而保护肾功能。该手术成功与否的标准主要包括：输尿管再植术后输尿管引流正常， 漏尿消失， 并且输尿管无明显梗阻及反流[8-10]。本组患者术后随访， 术侧无肾积水， 无输尿管反流表现。endprint

综上所述， 腹腔镜下输尿管膀胱再植术治疗输尿管医源性损伤具有下段输尿管及膀胱暴露满意的优点， 操作简单， 效果满意， 具有较高的临床应用价值， 值得推广。

参考文献

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[收稿日期：2017-05-08]endprint