探讨刮宫术史对子宫内膜厚度的影响

苏丽芬　洪宇

【摘要】 目的 探讨既往刮宫术史对患者子宫内膜厚度的影响。方法 选取348例妇科内分泌专科就诊的患者为研究对象， 于自然周期排卵前1 d和排卵后7 d接受经阴道B超检测子宫内膜厚度， 并于排卵后7 d B超检查当日抽取静脉血测定17β-雌二醇（E2）和孕酮（P）， 按年龄、既往是否有刮宫术史及刮宫次数分组比较子宫内膜厚度。结果 排卵前和排卵后的薄型子宫内膜患者分别占4.9%和4.0%；无刮宫史患者在排卵前1 d和排卵后7 d子宫内膜厚度均明显厚于有刮宫史的患者， 差异有统计学意义（P<0.05）；无刮宫史患者排卵后7 d子宫内膜较排卵前1 d有明显增厚， 差异有统计学意义（P<0.05）；而有刮宫史患者排卵前1 d和排卵后7 d子宫内膜厚度比较差异无统计学意义（P>0.05）。有刮宫史患者排卵前1 d血E2水平以及排卵后血E2和P水平与无刮宫史者比较， 差异无统计学意义（P>0.05）。排卵前1 d和排卵后7 d， 子宫内膜厚度均与刮宫次数呈负相关（r=-0.35、-0.64， P<0.05）， 即子宫内膜厚度随既往刮宫次数的增多而逐渐变薄。结论 刮宫术会使受术者将来子宫内膜变薄， 頻繁操作影响更严重， 可能影响生育潜能， 临床上应尽可能减少不必要的刮宫手术。

【关键词】 刮宫术；子宫内膜厚度；子宫内膜容受性

DOI：10.14163/j.cnki.11-5547/r.2017.20.041

刮宫手术即刮取子宫内膜或宫腔内容物的手术， 是妇产科临床上最常用的术式， 对疑有子宫腔内恶性病变的患者是获取病理标本确诊的首选方法， 并且对部分良性子宫内出血性疾病有减少出血的作用。但作为一种侵入性诊治手段， 刮宫术本身对子宫内膜具有一定的创伤性， 且可能出现继发感染等并发症， 因此， 刮宫术与众多女性疾病密切相关， 对有生育要求者尤为不利。众所周知， 子宫内膜是胚胎种植的“土壤”， 良好的子宫内膜容受性是妊娠获得成功的重要条件。既往文献中国内外学者已尝试采用多种指标来评估子宫内膜容受性， 但目前尚未有统一的评价标准， 其中子宫内膜厚度是评价容受性的重要指标。本文通过经阴道B超检测子宫内膜厚度， 探讨既往刮宫术史对子宫内膜厚度的影响。

1 资料与方法

1. 1 一般资料 选取2013年1月～2016年12月在广东省普宁市妇幼保健院妇科内分泌专科就诊的患者348例。所有纳入患者月经周期正常， 无吸烟， 无肥胖[体质量指数（BMI）<25 kg/m2]， 6个月内无激素类药物治疗史， 且经相关检查排除子宫肌瘤、子宫腺肌病、子宫内膜息肉、宫腔粘连以及其他子宫疾病。

1. 2 方法 患者均于自然周期排卵前1 d和排卵后7 d接受经阴道B超检查（B超仪器， 使用美国GELgq3型超声诊断仪， 阴道探头频率10 MHz， 由专人操作）， 记录子宫内膜厚度（测量3次， 取平均值）。子宫内膜厚度测量方法：在冻结子宫最大矢切面图像上， 测量自一侧子宫内膜强回声与声晕交界至另一侧子宫内膜强回声与声晕交界之间的距离， 即两层子宫内膜。患者于自然周期排卵前1 d B超检查当日抽取静脉血测定17β-E2， 并于排卵后7 d B超检查当日抽取静脉血测定17β-E2和P。测定方法均采用电化学发光法。所有患者按年龄（<25岁52例， 25～30岁180例， >30岁116例）、既往是否有刮宫术史（无刮宫史者105例， 有刮宫史者243例）及刮宫次数（未做刮宫的患者105例， 做过1次的患者151例， 做过2次的患者67例， 做过3次的患者14例， ≥4次的患者11例）分组比较子宫内膜厚度。

1. 3 统计学方法 采用SPSS20.0统计学软件进行数据统计分析。计量资料以均数±标准差（ x-±s）表示， 采用t检验；计数资料以率（%）表示， 采用χ2检验。刮宫次数与子宫内膜厚度的相关性采用Pearson相关分析。P<0.05表示差异有统计学意义。

2 结果

2. 1 患者的一般情况 患者年龄20～37岁， 平均年龄（28.12±

5.33）岁， 孕次0～7次， 平均孕次（2.15±1.77）次， 产次0～5次，

平均产次（1.30±1.59）次。平均BMI（22.26±1.93）kg/m2。排卵前1 d子宫内膜平均厚度（9.77±0.81）mm， 其中薄型子宫内膜（≤7 mm）患者占4.9%（17/348）；排卵后7 d子宫内膜平均厚度（10.11±1.10）mm， 其中薄型子宫内膜患者占4.0%（14/348）。

2. 2 无刮宫史和有刮宫史患者子宫内膜厚度及激素水平的比较 无刮宫史患者在排卵前1 d和排卵后7 d子宫内膜厚度均明显厚于有刮宫史的患者， 差异有统计学意义（P<0.05）；无刮宫史患者排卵后7 d子宫内膜较排卵前1 d有明显增厚， 差异有统计学意义（P<0.05），而有刮宫史患者排卵前1 d和排卵后7 d子宫内膜厚度比较差异无统计学意义（P>0.05）。有刮宫史患者排卵前1 d血E2水平以及排卵后血E2和P水平与无刮宫史者比较， 差异无统计学意义（P>0.05）。见表1。

2. 3 刮宫次数与子宫内膜厚度的Pearson相关分析 排卵前1 d和排卵后7 d， 子宫内膜厚度均与刮宫次数呈负相关（r=-0.35、-0.64， P<0.05）， 即子宫内膜厚度随既往刮宫次数的增多而逐渐变薄。见表2。

2. 4 不同年龄段患者子宫内膜厚度比较 30岁前子宫内膜厚度随着年龄的增长而增厚， 而在30岁以后子宫内膜厚度较<25岁和25～30岁变薄， 但差异无统计学意义（P>0.05）。见表3。

3 讨论

近年来研究提示， 无论是自然妊娠还是人工助孕技术， 良好的子宫内膜容受性是孕卵成功着床所必需的。子宫内膜容受性是子宫内膜接受胚胎的一种综合状态， 临床上有多个指标可予以评估， 但目前尚未有公认的统一标准。得益于超声仪器和超声诊断技术的发展， 子宫内膜厚度作为一种简便、无创的指标， 且在一定程度上能够客观地反映子宫内膜的生长发育状况， 最常用于评价子宫内膜容受性。既往研究发现， 8～10 mm厚的子宫内膜有利于胚胎着床， 太薄或太厚的子宫内膜均提示可能存在病变， 容受性下降[1， 2]， 但也有子宫内膜厚度<4 mm或>19 mm成功妊娠的报道， 这与患者个体、用药方案和测量时间的差异有关[3， 4]。endprint

临床上常见各种原因的刮宫手术， 包括人工流产、自然流产后清宫、药物流产不全清宫、产后出血清宫等， 其中计划外妊娠导致的宫腔操作占有很大比例。根据临床观察， 这类手术会不同程度地损伤子宫内膜或子宫肌层， 主要因为不规范的宫腔操作， 特别是手术操作者不熟练， 吸宫时负压过高， 过度搔刮宫壁， 吸刮时间过长， 损伤到子宫内膜。当创伤深达基底层时， 子宫小动脉血流阻力增加， 血管内皮生长因子（VEGF）表达下降， 血管发育障碍， 子宫内膜血流不足， 内膜上皮生长不良， 从而出现薄型子宫内膜[5， 6]。除子宫内膜创伤外， 各种原因引起的雌激素水平及其作用不足、多囊卵巢综合征（PCOS）、结核感染等均与子宫内膜“薄”相关。目前， 薄型子宫内膜的定义尚未达成共识， 现有的研究最常使用的薄型子宫内膜标准主要是B超检测的标准：超声测量子宫内膜厚度在晚卵泡期或促排卵后6～8 d或人绒毛膜促性腺激素（HCG）或激素替代疗法（HRT）孕激素使用日<7～8 mm。根据Shufaro等[7]报道， 40岁以下妇女薄型子宫内膜的发生率为5%， 而在40岁以上女性中则高达25%。本研究中， 排卵前和排卵后的薄型子宫内膜患者分别占5%和4%， 与本组患者较为年轻有关。

本研究中发现， 无刮宫史患者无论在排卵前或排卵后子宫内膜厚度均明显厚于有刮宫史的患者（P<0.05）；无刮宫史患者排卵后子宫內膜较排卵前有明显增厚， 而有刮宫史患者排卵前后子宫内膜厚度无明显变化；无论是在排卵前还是排卵后， 子宫内膜厚度均与刮宫次数呈现明显负相关（P<0.05）；子宫内膜厚度会随年龄的增长而发生轻微的变化。以上结果提示， 以子宫内膜厚度来评价子宫内膜生长状况， 刮宫术对子宫内膜的损伤是确切存在的， 损伤程度与刮宫次数密切相关， 而与雌孕激素水平和年龄无关， 这与近期的一些研究结果相似[8， 9]。本研究中子宫内膜检测结果均处于自然排卵周期， 并且已经宫腔镜检查排除宫腔粘连。Zhang等[10]研究提示， 在体外受精（IVF）周期中， 子宫内膜厚度与年龄和促排卵周期长短无关， 而与血E峰值密切相关。Shufaro等[7]发现， 在行人工助孕的患者中， 药物反应不良的薄型子宫内膜与刮宫术有关， 但并不一定意味着伴有宫腔粘连。Moon等[11]则认为自然流产行清宫术的患者术后6个月内子宫内膜会一过性变薄， 但对妊娠率没有太严重的影响。

综上所述， 频繁的刮宫手术会使受术者之后的子宫内膜变薄， 可能影响生育。临床上， 为保护女性的生育能力、减少不必要的宫腔操作， 应加强育龄男女的性健康教育， 采取正确的避孕措施和选择适宜的受孕年龄， 尽可能做到首次妊娠即分娩和不高龄分娩， 避免人工流产；同时医务工作者应重视和提高宫腔操作技术， 避免粗暴或过度刮宫。

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[收稿日期：2017-04-10]endprint