预置输尿管支架管对宫颈癌放化疗肾功能影响的研究

黎辉欣　张海滨　徐文峰

【摘要】 目的 探讨宫颈癌放化疗前预置输尿管支架管（双J管）对肾脏的保护作用。方法 158例宫颈癌患者， 随机分为试验组和对照组， 各79例。試验组患者均在放化疗前预留双J管， 对照组患者均未预留。比较两组患者随访至3年后肾积液发生率、血肌酐、肾小球滤过率（GFR）及生存率。结果 在随访终点， 试验组和对照组分别出现4例和6例患者死亡。试验组患者肾积液、肾功能受损发生率及血肌酐均显著低于对照组， 双侧GFR显著高于对照组， 差异均具有统计学意义（P<0.01）。试验组3年总生存率为94.7%， 与对照组的91.8%比较， 差异无统计学意义（P>0.05）。在随访期间未发现置管严重不良反应。结论 在宫颈癌患者放化疗前预置双J管对肾脏有显著的保护作用， 该方法简便、安全， 临床应用价值高， 其对宫颈癌远期生存率的影响仍需进一步探究。

【关键词】 输尿管支架管；肾功能；放化疗；宫颈癌

DOI：10.14163/j.cnki.11-5547/r.2017.20.001

【Abstract】 Objective To investigate the protective effect of pre-placing ureteral stent （double-J stent） on kidney before radiochemotherapy of cervical cancer. Methods A total of 158 cervical cancer patients were randomly divided into experimental group and control group， with 79 cases in each group. The experimental group had pre-placing double J stent before radiochemotherapy， and the control group did not. Comparison were made on incidence of hydronephrosis， serum creatinine， glomerular filtration rate （GFR） and survival rate after 3 years of follow-up in two groups. Results At the end of follow-up， the experimental group and control group respectively had 4 and 6 death cases. The experimental group had significantly lower incidence of hydronephrosis and impaired renal function and serum creatinine than the control group， and significantly higher bilateral GFR than the control group. Their difference had statistical significance （P<0.01）. The experimental group had no statistically significant difference in 3 year total survival rate as 94.7%， comparing with 91.8% in the control group （P>0.05）. No severe adverse effects occurred during follow-up. Conclusion Pre-placing double J stent before radiochemotherapy shows remarkable effect for cervical cancer patients， and it is simple and safe with high clinical application value， its impact on the long-term survival rate of cervical cancer still need further study

【Key words】 Ureteral stent； Renal function； Radiochemotherapy； Cervical cancer

世界范围内宫颈癌是女性常见的恶性肿瘤之一， 发病率在我国女性恶性肿瘤中居第二位。放疗在宫颈癌治疗中占有非常重要的地位， 广泛应用于各期宫颈癌的综合治疗中， 特别是三维调强适形放疗技术的出现， 使其应用得到了飞跃[1-3]。但放化疗后输尿管狭窄导致患者肾功能不全是其常见而棘手的并发症， 严重影响患者的生存率及生活质量， 亟需重视和解决。对放疗所致进行性加重的输尿管狭窄、肾积液， 以往处理以肾穿刺造瘘及后置双J管多见[4]。近年来在宫颈癌患者放化疗前预置双J管以保护肾功能被逐步应用。本研究通过对宫颈癌患者进行随机研究， 来探讨预置双侧双J管对宫颈癌放化疗后肾功能的保护作用及对生存率的影响。现报告如下。

1 资料与方法

1. 1 一般资料 经本院审查委员会批准， 选择2012年1月～

2014年1月在本院治疗的158例病理确诊为宫颈癌的患者进行研究， 随机分为试验组和对照组， 各79例。临床分期采用国际妇产科联盟1995年修订的标准[2]。两组患者一般资料比较差异无统计学意义（P>0.05）， 具有可比性。见表1。

1. 2 研究方法 治疗前对入选患者行尿常规、血肌酐、泌尿系B超、静脉肾盂造影（IVU）、双肾发射型计算机断层扫描（ECT）、盆腔核磁共振成像（MRI）以及阴道镜检和宫颈病理组织活检。试验组患者若行手术治疗， 则在术前留置双侧双J管；若单纯行根治性放化疗， 则在放疗前留置双侧双J管， 由本院泌尿外科医师在膀胱镜下使用导丝将F6双J管置入双侧输尿管， 每3个月换管1次， 至少留至放化疗结束后6个月。对照组患者放化疗前均不留置双J管。所有手术患者均在术后4周实施三维适形放疗及同步化疗增敏， 放射量1.8～2.0 Gy/次， 4.5～5.0周， 总量45～50 Gy。实施根治性放化疗者确诊后即行同步放化疗， 放射量1.8～2.0 Gy/次， 5～6周， 总量50～55 Gy。肿瘤靶区均严格按照宫颈癌诊疗规范制定[1]。同步化疗选择美国国立综合癌症网络治疗指南的推荐方案：顺铂50～70 mg/m2+5-氟尿嘧啶4 g/m2。

1. 3 观察指标 对两组患者放化疗后跟踪随访3年， 监控血肌酐、GFR、肾积液发生率、肾功能受损发生率、生存率、置双J管相關严重不良反应等情况。综合治疗后每3个月进行血肌酐、B超检查， 每6个月进行IVU、双肾ECT、盆腔MRI、阴道镜及胸片。

1. 4 统计学方法 采用SPSS22.0统计学软件对研究数据进行统计分析。计量资料以均数 ± 标准差（ x-±s）表示， 采用t检验；计数资料以率（%）表示， 采用χ2检验。P<0.05表示差异具有统计学意义。

2 结果

共有149例入选患者一直按计划随访至放化疗后3年。在随访终点， 试验组和对照组分别出现4例和6例患者死亡。在试验组中， 患者拔除双侧双J管的时间平均为放疗后9.3个月，

拔除后出现单侧或双侧肾积液的患者共16例， 14例为轻度， 2例患者出现重度肾积液与肿瘤复发相关， 除此2例外均无须重新留置双J管或肾造瘘。对照组中有43例出现肾积液， 其中29例须留置双J管， 5例留置失败， 须行单侧或双侧肾造瘘。试验组患者肾积液、肾功能受损发生率及血肌酐均显著低于对照组， 双侧GFR显著高于对照组， 差异均具有统计学意义（P<0.01）。试验组3年总生存率为94.7%， 与对照组的91.8%比较， 差异无统计学意义（P>0.05）。在随访期间未发现置管严重不良反应。见表2。

3 讨论

目前宫颈癌的治疗采取综合治疗模式。ⅠB～ⅡA期及有高危因素的患者推荐辅助使用放疗或同步放化疗， ⅡB期及以上患者均以同步放化疗为主要治疗方式[5， 6]。宫颈癌病灶多与输尿管毗邻， 甚至粘连压迫或侵犯输尿管， 宫颈癌手术中易致输尿管损伤或失去周围组织的支撑。放疗使输尿管及病灶周围结缔组织增生、坏死引起纤维化和瘢痕， 故放疗后常造成不可逆且随时间逐渐加重的泌尿系梗阻， 最终致使肾积液甚至肾功能衰竭[3]， 肿瘤侵犯或压迫输尿管是晚期患者的主要死因[7-10]。而且， 同步化疗增敏药物对肾脏的直接作用也会造成肾损害， 有时不得不减少放化疗剂量， 从而对疗效造成影响。国内张明芳等[4]报道， 宫颈癌术后肾积水发生率可达20%， 术后放疗患者60%～80%的远期死亡是与肾功能衰竭相关的。因此， 如何保护好输尿管及肾功能尤为重要[11， 12]。

本院进行随机研究， 在宫颈癌患者放化疗前预置双侧双J管， 结果显示， 试验组患者肾积液、肾功能受损发生率及血肌酐均显著低于对照组， 双侧GFR显著高于对照组， 差异均具有统计学意义（P<0.01）， 而且在整个随访期间未发现留置双J管严重相关不良反应的发生。这有力地证明了宫颈癌患者放疗前预置双侧双J管能有效保护肾功能。既往对宫颈癌放疗留置双J管的研究不多。汪前亮等[5]的回顾性研究指出， 预置双J管在宫颈癌术后放化疗中对肾脏有保护作用。张明芳等[4]通过对Ⅱ～Ⅳ期的宫颈癌患者进行回顾性研究表明， 放疗前预置双J管的患者并发肾结石、肾功能损害明显低于对照组（P<0.05）， 未见插管相关不良事件发生。

然而， 本研究仍存在不足， 未对留置双J管时间不同的患者进行对比研究， 未得出留置多久能让患者获益最大， 日后可再作深入探讨。

综上所述， 宫颈癌患者放化疗前预置双J管创伤小、安全简便， 可明显减少综合治疗后肾积液、肾功能损害的发生， 改善患者的生活质量， 不影响中期生存率， 效果良好， 值得在临床中大力推广。

参考文献

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[11] 张春梅， 刘贵鹏， 范长友. 宫颈癌术前预置双J管在术后补充放疗前最佳拔管时间的临床研究. 中国医科大学学报， 2016， 45（5）：426-429.

[12] 张清伟， 王锋， 王慧芬， 等. 应用双J管治疗宫颈癌根治术后上尿路梗阻致肾积水疗效研究. 中国实用医刊， 2016， 43（8）：69-70.

[收稿日期：2017-03-31]