守护者的“篡位”

文/梁春立 编辑/苏二

守护者的“篡位”

文/梁春立 编辑/苏二

梁春立

上海市同济大学附属东方医院甲状腺病专科主任，南院甲状腺乳腺病专科主任。从事甲状腺、乳腺疾病的诊治工作20余年，现每年完成甲状腺、乳腺手术500余例，对各类甲状腺、乳腺疾病的诊治有丰富的临床经验。发表国内外论文包括SCI共计20余篇，参编著作1部。

近日，甲状腺乳腺病专科收治了一位巨大甲状腺占位的男性患者王先生。在既往数年里，王先生左侧甲状腺一直存在着大小约5cm的良性结节性甲状腺肿块。但就在四月初，左侧甲状腺结节突然“茁壮成长”，同时出现声音嘶哑，呼吸受限，吞咽哽咽感。

一般情况下，这类手术都是先麻醉后进行气管插管。鉴于王先生气管已被肿块压扁狭窄的特殊情况，麻醉师决定先插管后麻醉。清醒状态下的插管对麻醉师要求极高。

通过CT检查发现：患者左侧颈内静脉已被增大的甲状腺压扁，基本无血流信号；右侧颈内静脉也轻度受压。左侧颈总动脉受压往外偏移，气管食管之间的喉返神经受牵拉及炎症粘连，导致声音嘶哑。手术迫在眉睫。

麻醉医生先建立静脉通路，予以镇定药物预先静脉推注，面罩供氧进行深呼吸，咽喉局部喷洒局麻药，然后在可视喉镜下气管插管，待管子插好随即便将准备好的丙泊酚静脉推注，仅仅3秒患者便进入麻醉状态。

麻醉难关过了，手术关卡也到了。由于肿块巨大，手术医生做了一个相比以往更长的手术切口，待切除左侧甲状腺结节后，气管虽然在解除束缚后有所恢复，但还没有居中；不过气管软骨的可塑性强，随着时间的推移，被迫移位的气管也终将回归到原来的位置。手术中颈白线、肌肉使用可吸收线缝合，最外层皮肤使用金属钛镍线连续皮内缝合。

上图颈部CT结合三维重建可以看出该患者左侧甲状腺巨大占位，将气管食管明显向右压迫，骨骼重建后与正常情况下对比（红圈内为正常解剖位置的环杓关节），可以看到整个环杓关节都被压偏。术前声带检查也确认了该患者左侧声带固定麻痹。

甲状腺是什么？

甲状腺位于人体颈部甲状软骨下方，气管两旁，形状似蝴蝶，犹如盾甲，紧紧地保护人体气管，所以被我们荣幸地称呼其为“甲状腺”。甲状腺分泌甲状腺激素，控制了我们的新陈代谢、长骨和脑的发育。儿童的身高、体重、骨骼、肌肉的增长发育和性发育都有赖于甲状腺素，如果这个阶段缺少甲状腺激素，则会导致儿童发育不良。尤其是婴儿期，此时缺乏甲状腺激素则会患呆小症，而且这个过程是不可逆的。若是守护者背弃了它的使命，相反成了“恐怖分子”又该如何呢？

甲状腺结节如何形成？

据统计分析，约60%以上的人群一生通过高分辨率的超声检查都可以发现甲状腺结节。常见的原因往往是环境污染、辐射线、碘缺乏或过量、遗传、内分泌紊乱、劳累负荷过重等因素。

结节性甲状腺肿发病率较高，碘的缺乏是主要因素，身体摄取的碘减少，血中甲状腺素浓度因之降低，通过神经—体液调节途径，使垂体前叶分泌大量促甲状腺激素，促使甲状腺肿大，这类甲状腺代偿性的肿大是甲状腺功能不足的表象。

甲状腺结节的发展过程

甲状腺结节初期扩张的滤泡较为均匀地散在腺体各处，即形成弥漫性甲状腺肿。甲状腺结节病变继续发展，扩张的滤泡集成数个大小不等的结节，逐渐形成了结节性甲状腺肿。又因血液供应不良可发生退行性变化而引起囊肿、纤维化或钙化等改变。

甲状腺结节的分类

大致甲状腺的结节可以分为如下几类：增生退变形成的结节性甲状腺肿；自主功能的结节，高功能腺瘤、毒性结节性甲状腺肿以及既往的甲状腺功能亢进症都可以列为此类，该类结节往往不听指挥，自力更生分泌甲状腺激素导致甲亢；肿瘤性结节，包括腺瘤、甲状腺癌等；囊性变，可以同时合并结节性甲状腺肿或甲状腺癌；炎症性结节，包括亚急性甲状腺炎、自身免疫性甲状腺炎等。

在甲状腺结节中尤其以甲状腺恶性肿瘤令人尤其令人重视。甲状腺癌组织学分型包括来源于甲状腺滤泡上皮的甲状腺乳头状癌、滤泡状癌、甲状腺未分化癌。甲状腺乳头状癌、滤泡状癌作为分化型癌在甲状腺癌的发病率中占90%以上。分化型甲状腺癌往往呈惰性发展，通常可被治愈。甲状腺未分化癌很罕见，死亡率极高。

甲状腺结节的检查

甲状腺结节性质的界定，尤其是甲状腺肿瘤性结节的良恶性判断是临床工作中的重点及难点。甲状腺癌常无明显临床症状，临床上有甲状腺肿大时，应结合患者年龄、性别、病史、体征及各项检查进行全面分析。每年通过甲状腺超声往往能筛查出众多的甲状腺结节患者，因而如何识得真正需要甲状腺手术的患者还需要专业医生判断。

甲状腺结节如何治疗？

作为分泌人体最多激素的腺体，责任越重，“事故”也越频发。对于巨大的甲状腺结节，伴发有压迫症状的囊性结节，手术治疗最为直接、有效。另外，对于恶性的甲状腺结节手术仍是首先应当考虑的治疗方式。而大多数良性的甲状腺结节，没有压迫症状则可以选择观察随访。