哪些糖尿病患者适合选择手术治疗？

文/韩晓东（上海市第六人民医院普外科） 编辑/小丁

哪些糖尿病患者适合选择手术治疗？

文/韩晓东（上海市第六人民医院普外科） 编辑/小丁

糖尿病是由遗传和环境因素共同作用而引起的一组以糖代谢紊乱为主要表现的临床综合征。国际著名杂志《新英格兰医学》的数据表明，全球目前糖尿病罹患人数约3.66亿，预计到2030年将发展到5.22亿。而我国目前糖尿病形势严峻，总发病人数已经超过9240万，糖尿病前期人数1.48亿，居世界首位，每年新发101万人，每天新发2767人。另一方面，全国成人超重和肥胖率超过33%，我国肥胖人群已经超过7000万。而目前传统治疗无法在根本上阻止糖尿病及各种并发疾病的发生和发展。治疗的转机出现在上世纪90年代，Pories医生对病态肥胖症的T2DM（2型糖尿病）患者行胃旁路术，通过术后10年随访的结果发现，这些患者绝大多数体重明显减轻，血糖恢复正常，摆脱降糖药物，且缓解期超过10年，从而开启了手术治疗T2DM的时代。

外科手术治疗适合的人群

哪些患者是适宜行代谢性外科手术？这里要提到几个概念，体重指数，即所谓的BMI（体重(kg)/身高(m2），亚洲标准BMI为18.5～23.9kg/m2，超重为24～28kg/m2，大于28kg/m2为肥胖，30～35kg/m2为中度肥胖，大于35kg/m2为重度肥胖。胰岛功能需要在医院进行检查评估，常用的评判值有血清C肽、胰岛素。

目前，手术根据疗效及并发症的发生率，公认的手术方式主要包括限制型的手术（袖状胃切除术），即通过减少胃容量，减少吸收。吸收不良型手术（胃旁路术），即通过胃肠的重新牵线搭桥改善体内富余的吸收水平，调节肠道内分泌因子的分泌来达到减重及改善血糖的效果。

手术适合单纯肥胖及糖尿病合并肥胖的人群

肥胖症是第一类人群。如果体重指数已达到肥胖，出现了如2型糖尿病、心血管疾病、脂肪肝、血脂紊乱、呼吸睡眠暂停综合征、严重的鼾症、体重持续增长难以控制、腰围超过标准（男性＞90厘米，女性＞80厘米）都是手术指征。

而对于糖尿病患者，最基本的是需满足糖尿病合并肥胖，特别是那些2型糖尿病患者，即后天各种因素造成胰岛素分泌下降，胰岛素敏感性降低，机体对胰岛素抵抗的糖尿病患者，经过手术改善了这类患者体内上述负面影响，提高了胰岛素的分泌及效用，使得这类患者重回正常人群行列。而所谓的1型糖尿病患者，即先天胰岛功能丧失的人群，通过手术是无法改善先天不足的。同样道理，胰岛功能损害非常严重的2型糖尿病患者因为术后改善有限，手术治疗效果同样不佳，因此，2型糖尿病患者术前残存的胰岛功能仍有正常下限的一半以上是手术的要求，而要达到这个指征，糖尿病病程往往是小于15年的患者。第二点同样要求肥胖，BMI＞28kg/m2。合并心血管疾病、脂代谢紊乱、鼾症、腰围超标也是手术指征。

不管是肥胖或是2型糖尿病合并肥胖行手术的患者，无论年龄小于65岁，还是年龄过大，手术相关并发症及手术各项风险将大大上升，危及生命的风险也将大幅提升，而术后糖尿病的恢复亦不理想。此外由于是有创的手术且要求患者终身的随访观察，以及不懈地进行微量元素补充，因此理解和接受手术潜在的并发症风险，理解术后生活方式、饮食习惯改变对术后恢复的重要性，能积极配合术后随访也是患者所要具备的。此外，心肺功能无法耐受手术的患者、滥用药物或酒精成瘾、患有难以控制的精神疾病的患者，以及对代谢手术风险、益处、预期后果缺乏理解能力的患者也不在手术考虑之内。

外科治疗肥胖和糖尿病的疗效

目前，越来越多的报道及在权威杂志发表的研究肯定了代谢性手术治疗2型糖尿病和肥胖的疗效。相较传统内科治疗，胃旁路术在糖尿病缓解率、血糖控制、糖化血红蛋白指标及体重控制方面均有显著优势，能显著改善患者的血糖控制，减少糖尿病药物治疗，改善心血管风险因素。代谢性手术总体糖尿病缓解率约78.1%，糖尿病改善率86.6%，其中胃旁路术治疗T2DM的有效率可达80%～85%，治疗效果可长期保持，并且肥胖、高血脂、高血压、呼吸睡眠暂停综合征等得到显著缓解，并且随着患者体重减轻，糖尿病病情缓解，其糖尿病的远期风险如视网膜病变、糖尿病足得到有效遏制。而随着体重减轻，患者更能轻松享受户外运动，从而建立良性循环，进一步改善生活质量，减轻各个器官的负担。

我院已开展近百例该类手术，术后一年平均体重下降约25～30千克，腰围减少约20厘米，BMI下降至24.59±0.60Kg/m2，糖化血红蛋白术后下降至正常水平，术后空腹及餐后2小时血糖恢复正常。

目前，代谢性手术是肥胖2型糖尿病患者适宜治疗手段，这一观点得到越来越多人的肯定。

经典案例

来自温州的吴先生，有十年的糖尿病病史，近期体检发现已经出现蛋白尿、视物模糊等糖尿病的早期并发症。更让老吴夫妻焦虑的是一双儿女的体重严重超标，血糖偏高，而且有愈演愈烈的趋势！试用了各种各样的减肥方法，却越减越肥！吴先生一家在偶然中获悉我院可以对肥胖及糖尿病患者行手术治疗，老吴首先来到医院，经过我们的详细讲解并进行术前评估后，于2012年4月接受了胃旁路术。术前胰岛素联合口服降糖药治疗下体重103千克，BMI为34kg/m2，腰围129厘米，糖化血红蛋白7.4%且血糖控制不佳，并且伴有血脂异常。而在术后停用降糖药物，一年后体重85千克，BMI28.4kg/ m2，腰围93厘米，糖化血红蛋白6.52%，空腹及餐后2小时血糖、总胆固醇、甘油三酯均恢复正常，蛋白尿也消失了！老吴欣喜之余，动员一双儿女也先后进行了手术，由于子女均以单纯性肥胖为主要疾病，因此先后进行了袖状胃切除术，目前一双子女体重均下降至正常水平，抛弃了各种减肥方法，更主要的是摆脱了未来糖尿病的阴影。

以上只是一个典型的例子。经过几年多的艰苦努力，我院微创外科手术治疗肥胖症及糖尿病治疗组取得了很大的成绩，新增手术例数排在全国同级医疗机构前列，尤其是术后总有效率更是名列前茅！这不光是我们整个诊疗团队严密把控手术指征，多科协作的结果，同时也是医患互相合作的结果。在此，我们告诫患者不要认为术后近期疗效好，就放松警惕，万事大吉。在我们的随访指导下，患者基本上能严格执行术后饮食控制！同时希望，即使远在新疆、东北的患者，也要及时赶赴上海随访。