以家庭为基础的心血管自我管理项目对老年心肌梗死患者生活质量、心理状态以及生理功能的影响

陆红 朱世论

作者单位：200336 上海市，上海交通大学医学院附属同仁医院全科医疗科

以家庭为基础的心血管自我管理项目对老年心肌梗死患者生活质量、心理状态以及生理功能的影响

陆红 朱世论

作者单位：200336 上海市，上海交通大学医学院附属同仁医院全科医疗科

目的 探讨以家庭为基础的心血管自我管理项目对老年心肌梗死患者生活质量、心理状态以及生理功能的影响。方法 选取2014年7月至2015年6月就诊的老年心肌梗死患者共146例，按照随机数字表法分为对照组72例和试验组74例。对照组由老年心血管专科医生对老年心肌梗死患者进行每周3次共12周的常规健康教育。试验组则采用12周的以家庭为基础的心血管自我管理项目进行干预。比较两组患者的生活质量、心理状态以及生理功能。结果 试验组患者的MIDAS量表中的躯体活动、饮食以及担心用药这三个亚量表得分明显低于对照组患者［（9.23±1.34）分比（14.63±2.13）分，（14.23±2.21）分比（9.21± 1.52）分，（19.13±0.21）分比（13.23±0.14）分（P＜0.01）］。试验组患者在HADS量表中的焦虑及抑郁这两个维度的心理状态得分明显低于对照组［（3.12±0.13）分比（6.32±1.04）分，（4.24±1.21）分比（7.24±0.03）分（P＜0.01）］。试验组患者总胆固醇、甘油三酯、血压、体质指数、餐前血糖等指标明显低于对照组患者［（1.12±0.03）mmol/L比（4.25±0.04）mmol/L，（0.86±0.11）mmol/L比（2.34±0.12）mmol/L，（73.21±0.43）mm Hg比（92.54±0.27）mm Hg，（4.24±0.12）mmol/L比（7.88±0.31）mmol/L（P＜0.01）］。结论 12周的以家庭为基础的心血管自我管理项目可以提高老年心肌梗死（MI）患者生活质量，减轻其焦虑及抑郁心理，同时降低MI发生的相关生理指标水平。

心血管自我管理项目； 心肌梗死； 生活质量； 心理状态； 生理功能

心肌梗死（myocardial infarction，MI）是指因持久而严重的心肌缺血而导致的心肌坏死。心肌梗死具有发病急、致死率高的特点，同时导致了患者及其照顾者生活质量的降低[1]。随着疾病的进展，MI患者的再入院率不断提高，同时家庭的经济负担不断加重[2]。目前，以医院为中心的心血管自我管理项目已经被证明可以有效减少患者的死亡率和发病率，同时改善患者的生理功能[3]。然而大部分的以医院为中心的心血管自我管理项目（hospitalbased self-management programmes）都提供的是一种打包（package）自我管理训练计划，并没有充分考虑到每个患者自身疾病的特点。另外，一些老年女性患者、居住地远离医院的、教育水平和收入水平较低的患者，很少有机会参与到以医院为中心的心血管自我管理项目[4]。因此，在西方只有10%～ 40%的MI患者参与到以医院为中心的心血管自我管理项目；而在亚洲国家，MI患者参与该项目的比例更低，只有10%～20%[5,6]。然而，与以医院为中心的心血管自我管理项目相比，以家庭为基础的心血管自我管理项目（home-based self-management programmes）被认为更具有针对性以及更高的性价比[7]。因此，本课题在前期研究的基础上，希望借助于一项随机对照试验，进一步探究以家庭为基础的心血管自我管理项目对老年心肌梗死患者生理功能、心理状态以及生活质量的影响。

1 对象与方法

1.1 研究对象 根据前期样本量估算的结果，选择2014年7月至2015年6月在我院就诊的老年MI患者共146例。纳入标准：①所有患者均符合心肌梗死的诊断标准[8]，且年龄＞65周岁。②所有患者均为心肌梗死后恢复期。③所有患者均能清楚理解并独立完成相关量表信息的填写。排除标准：①患有精神疾患；②妊娠妇女；③恶性肿瘤患者；④肝肾功能不全者。将符合纳入标准的146例患者按照随机数字表法生成随机数字序列。随机数字序列放入密封信封中，当患者入组时拆开信封。根据以上方法，分为对照组72例和试验组74例。对照组中女性32例、男性40例，平均年龄（67.3±7.2）岁；其中合并高血压45例，合并糖尿病20例，缺血性脑卒中3例。试验组中女性32例、男性42例，平均年龄（69.1±6.8）岁；其中合并高血压42例，合并糖尿病18例，缺血性脑卒中5例。两组患者一般资料比较未见统计学差异（P＞0.05），具有可比性。

1.2 干预方法

1.2.1 对照组 对照组由老年心血管专科医生（Cardiac Doctor Specialist）对老年MI患者进行每周3次共12周的常规健康教育。整个健康教育内容严格按照美国心脏协会（American Heart Association，AHA）及美国心肺自我管理协会（American Association of Cardiovascular Heart and Pulmonary Rehabilitation）所提出的指南展开。老年心血管专科医生依据该指南的以下几个部分进行具体实施：①饮食指导；②运动休息指导；③用药指导；④病情自我监测并发症的预防；⑤心理辅导。

1.2.2 试验组 试验组患者则由老年心血管专科医生进行12周的以家庭为基础的心血管自我管理项 目 （home-based cardiac rehabilitation programmes）进行干预[9]。整个项目计划严格按照以患者为中心的总原则展开，具体如下：①促使患者理解MI，并积极参与到MI的管理当中；②开展相应的运动自我管理项目计划；③帮助患者对MI再发的风险因素进行干预；④积极帮助患者重回工作；⑤对MI患者提供信息和生理支持；⑥对MI患者提供情感支持[10]。老年心血管专科医生按照预先设置的以家庭为基础的心血管自我管理项目进行干预。具体是，老年心血管专科医生邀请MI患者及其家属参加一项40 min的面对面谈话。整个的谈话过程分为几个方面：①心脏的结构和功能，MI的症状以及疾病的发展进程。②和患者一起明确心血管疾病发生的危险因素，克服导致MI再发的危险因素，包括和患者一起制定订戒烟戒酒计划，调整生物钟，规律减重。同时，饮食以低脂、高膳食纤维为主，避免过量进食和吃刺激性食物。③运动项目计划：参照AHA的运动指南，根据患者的年龄、性别、兴趣爱好，推荐合适的有氧运动方式，并强调坚持运动的重要性。整个运动过程遵照循序渐进的原则。教会患者正确数脉搏的方法，并根据脉搏数监测运动的强度、频率，调节运动强度，避免运动损伤。④用药指导：教会患者自我监测血管扩张药物、抗心律失常药物、硝酸脂类药物以及抗凝药的不良反应，强调规律服药的重要性，增强患者的服药依从性。⑤焦虑抑郁情绪管理：整个的情绪管理包括生理放松、精神放松以及深呼吸。鼓励患者通过自我按摩、听轻音乐、进行深呼吸训练等方法进行情绪管理。在情绪管理过程中，鼓励患者设置时刻表进行自我管理。同时，要求患者放慢生活节奏、控制工作压，从而减轻心理压力对疾病的负性影响。在40 min的面对面谈话之后，MI患者根据谈话内容居家与家人一起继续执行心血管自我管理项目。在每周的项目结束后，都由老年心血管专科医生对患者进行电话回访。整个回访内容包括解决患者特异性的问题和了解患者目标达成情况。如果患者目标完成较好，会对其提出表扬，并鼓励其继续执行该项目。

1.3 观察指标

1.3.1 MI相关的生活质量评价 ①简明健康状况调查表第二版（Short-Form Health Survey Version 2，SF-12v2）[11-13]；②心肌梗死多维度评估量表（Myocardial Infarction Dimensional Assessment Scale，MIDAS）[14]。

1.3.2 MI相关的心理状态评价 住院相关的焦虑和抑郁量表（Hospital Anxiety and Depression Scale，HADS）应用于心肌梗死相关的心理状态评价[15-18]。

1.3.3 MI相关的生理状态评价 检测与MI发生相关的生理指标，包括总胆固醇（cholesterol，TC）、甘油三酯（triglyceride level，TG）、血压（blood pressure，BP）、体质指数（body mass index，BMI）、餐前血糖（fasting blood glucose，FBG）。

1.4 统计学方法 采用SPSS 20.0统计软件对数据进行分析。计量资料采用±s描述。SF-12v2量表评分、MIDAS量表评分、HADS量表评分，以及TC、TG、BP、BMI、FBG等指标在符合正态分布的情况下采用t检验方法计算。以P＜0.05为差异有统计学意义。

2 结果

2.1 以家庭为基础的心血管自我管理项目对老年MI患者生活质量的影响 本次研究采用SF-12v2和MIDAS量表测量心肌梗死相关的健康状态。在SF-12v2量表中，试验组患者在躯体功能健康和精神心理健康这两个维度得分方面与对照组患者相比未见统计学差异（P＞0.05），见表1。而在MIDAS量表中，躯体活动、饮食、担心用药这三个维度的得分明显低于对照组，且差异有统计学意义（P＜0.05），见表2。

表1 以家庭为基础的心血管自我管理项目对SF-12v2生活质量量表的作用（±s，分）

表1 以家庭为基础的心血管自我管理项目对SF-12v2生活质量量表的作用（±s，分）

组别 例数 躯体功能健康 精神心理健康对照组 72 46.32±1.34 50.24±1.03试验组 74 47.12±2.13 51.24±1.03 t值 -1.53 -1.06 P值 0.177 0.329

表2 以家庭为基础的心血管自我管理项目对MIDAS生活质量量表的作用（±s，分）

表2 以家庭为基础的心血管自我管理项目对MIDAS生活质量量表的作用（±s，分）

组别 例数 躯体活动 安全度 情绪反应 依赖性 饮食 担心用药 药物不良反应对照组 72 14.63±2.13 12.24±1.03 14.78±0.11 12.12±0.12 14.23±2.21 19.13±0.21 8.35±0.42试验组 74 9.23±1.34 11.24±1.03 13.55±1.22 11.24±0.16 9.21±1.52 13.23±0.14 6.33±0.41 t值 53.31 1.78 0.86 0.98 60.90 71.89 24.69 P值 ＜0.01 0.126 0.421 0.365 ＜0.01 ＜0.01 ＜0.01

2.2 以家庭为基础的心血管自我管理项目对MI患者心理状态的影响 本次研究采用HADS量表测量MI相关的健康状态。在HADS量表中，试验组患者在焦虑及抑郁这两个维度的得分明显低于对照组，且差异具有统计学意义（P＜0.05），见表3。

表3 以家庭为基础的心血管自我管理项目对MI患者心理状态的影响（±s，分）

表3 以家庭为基础的心血管自我管理项目对MI患者心理状态的影响（±s，分）

组别 例数 焦虑 抑郁对照组 72 6.32±1.04 7.24±0.03试验组 74 3.12±0.13 4.24±1.21 t值 36.76 30.05 P值 ＜0.01 ＜0.01

2.3 以家庭为基础的心血管自我管理项目对MI患者生理状态的影响 与对照组相比，以家庭为基础的心血管自我管理项目可以有效地降低MI患者的TC、TG、SBP、DBP、BMI及FBG水平，且差异具有统计学意义（P＜0.05），见表4。

表4 以家庭为基础的心血管自我管理项目对MI患者生理状态的影响（±s）

表4 以家庭为基础的心血管自我管理项目对MI患者生理状态的影响（±s）

注：TC：总胆固醇；TG：甘油三酯；BMI：体质指数；SBP：收缩压；DBP：舒张压；FBG：空腹血糖

3 讨论

通过本次研究我们发现，12周以家庭为基础的心血管自我管理项目，通过改善患者对MI的认知，调试其生理和心理状况，改变其自我管理行为（吸烟、运动、食物的选择等），不仅改善了短期的结局指标（生活质量、心理状态），同时改善了长期的结局指标（血压、血糖、血脂等）。

3.1 自我管理模式有利于提高老年MI患者的生活质量 提高患者的生活质量是以家庭为基础的心血管自我管理项目的最重要的目标。但是，目前许多心血管自我管理项目研究并没有将生活质量作为一个主要的结局指标来考量[19]。因此，本次研究我们使用一般的生活质量量表和特异性的生活质量量表作为主要结局指标，探讨以家庭为基础的心血管自我管理项目对MI患者的干预效果。结果显示，与之前以运动为基础的心血管自我管理项目以及以医生为主导的心血管自我管理项目研究类似，本研究发现该项目可以通过运动、生活方式改变及服药依从性方面改善患者的生活质量[20,21]此外，一般的生活质量量表——SF36量表已经用于评价医生为主导的心血管自我管理项目对于MI患者生活质量的影响[22]。然而，该项目在躯体功能健康和精神心理健康两个维度方面并没有得到阳性结果。探究原因，虽然一般的生活质量量表在比较不一样疾病、不同干预措施方面非常实用，但是这样的量表由于在探寻MI这一类特异性疾病的结局指标方面缺乏敏感性，因此很难得出相应的阳性结果[23]。

3.2 自我管理模式有利于改善MI患者的心理状况 在本次研究中，以家庭为基础的心血管自我管理项目可以有效降低MI患者的焦虑及抑郁状态，从而改善MI患者的心理状况[24]。探究原因我们发现，首先，以家庭为基础的心血管自我管理项目可以通过引导患者学会自我的情绪管理，从而达到精神的放松；其次，该项目强调给予患者亲情的陪伴，加强了患者的归属感；最后，老年心血管专科医生在随访的过程中又给予每位MI患者充分的沟通和交流，帮助其树立战胜疾病的信心[25]。

3.3 自我管理模式有利于提高MI患者的生理功能 前期的文献研究表明，高血脂、高血压、高血糖以及肥胖与MI的发生和发展密切相关[26]。而控制MI发生相关的生理性风险也是以家庭为基础的心血管自我管理项目的重要目标之一。在本次研究中，通过以家庭为基础的心血管自我管理项目的干预，一些MI发生相关的生理性指标水平明显下降。探究原因，本次的项目干预促进患者认识到了不良嗜好及肥胖的危害性，调整了患者的饮食结构，增强了患者的服药依从性，同时帮助患者建立了相关的运动计划[27]。但是另外一些相关学者则认为心血管自我管理项目并不能改善MI发生的相关生理性指标[28]。目前，导致这种相反结果的原因还不是很清楚。根据Jolliffe学者的观点认为MI患者在参加该项目的过程中，某些生理性指标可能会受到持续性药物干预的影响[29]。因此，研究持续的时间、药物使用的种类以及药物使用时间的长短都可能影响到参与心血管项目的MI患者相关的生理性指标，这也就造成了不同的研究结果不同。而未来我们可以对MI患者的药物摄入进行进一步的分类，同时对于干预的时间可以进行相关亚组分析，来进一步明确以家庭为基础的心血管自我管理项目对于MI患者生理状况的影响。

综上所述，以家庭为基础的心血管自我管理项目可以提高老年MI患者生活质量，减轻其焦虑及抑郁心理，同时降低MI发生相关的生理性指标水平。然而，本次研究也有一定的不足。首先，该项目在实施过程中很难做到实施者盲，会导致实施偏倚的产生。其次，该项目涉及到的干预因素较多，无法区别哪种干预因素最为有效。最后，此次研究仅仅是一个单中心研究。因此，未来的研究希望克服上述的不足，纳入更多的中心参与，进一步证实以家庭为基础的心血管自我管理项目对MI患者的干预效果。

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The effect of home-based self-management programme on health related quality of life，psychological status and physical status of patients after myocardial infarction

LU Hong，ZHU Shi-lun.Entire Medical，Tongren Hospital，Shanghai Jiaotong University School of Medicine，Shanghai 200336，China

ZHU Shi-lun，E-mail：zhusl2288@163.com

Objective To explore the effect of home-based cardiac rehabilitation programme on health related quality of life，psychological status and physical status of patients after myocardial infarction.Methods According to the random number table method,from Junly 2014 to June 2015，146 patients after myocardial infarction，is divided into the control group of 72 patients and 74 patients in the experimental group.Patients in the control group were guided by cardiac nursing specialist，and the regular health education was carried out.Experimental group:home-based cardiac rehabilitation programme was processed in this group.We compared the health related quality of life，psychological status and physical status between the two groups of patients.Results Compared with the control group，in the field of physical activity，diet and concerns over medication in MIDAS Scale score，patients in the experimental group were significantly lower than those in the control group［（9.23±1.34）point vs（14.63±2.13）point，（14.23±2.21）point vs（9.21±1.52）point，（19.13±0.21）point vs（13.23±0.14）point（P＜0.01）］. Compared with the control group，in the field of stress and depression in the HADS score，patients in the experimental group were significantly lower than those in the control group［（3.12±0.13）point vs（6.32±1.04）point，（4.24±1.21）point vs（7.24±0.03）point（P＜0.01）］.Compared with the control group，in the field of TC，TG，BP，BMI，FBG，patients in the experimental group were significantly higher than those in the control group［（1.12± 0.03）mmol/L vs（4.25±0.04）mmol/L，（0.86±0.11）mmol/L vs（2.34±0.12）mmol/L，（73.21±0.43）mm Hg vs (92.54±0.27）mm Hg，（4.24±0.12）mmol/L vs（7.88±0.31）mmol/L（P＜0.01）］.Conclusion 12 weeks of homebased cardiac rehabilitation programme interventions can improve the health related quality of life，psychological status and physical status of patients after myocardial infarction.

Cardiac rehabilitation programme； Myocardial infarction； Health related quality of life； Psychological status； Physical status

朱世论，E-mail：zhusl2288@163.com

10．3969/j．issn．1672－5301．2017．05．016

R542.2+2

A

1672-5301（2017）05-0440-06

2017-01-05）