关于注射用丙氨酰谷氨酰胺配伍不合理使用分析

卢小青

【摘 要】注射用丙氨酰谷氨酰胺在我院临床使用广泛，但在使用环节中出现一些或大或小的问题，其中配伍不合理现象最为严重。本文旨在通过整理、统计注射用丙氨酰谷氨酰胺临床配伍不合理情况分布，分析不合理原因，此外得出结论：不合理配伍与药物疗效、药物不良反应的出现是有关联性的。声明一下，全文都是以我院使用的，商品名为“欣坤畅”的注射用丙氨酰谷氨酰胺为说明。

【关键词】注射用丙氨酰谷氨酰胺；配伍不合理；药物不良反应

谷氨酰胺在人体营养和代谢中具有多重作用，被认为是机体在应激状态下的“必需氨基酸”。谷氨酰胺在应激状态时利用明显增加，体内消耗加快，而其缺乏将导致持续分解代谢状态，肠道毒素和细菌移位，免疫功能受损等严重后果。因此丙氨酰谷氨酰胺在临床提高免疫、肠道营养、肿瘤治疗等方面应用广泛。【1】该药在我院消耗量大，每个月都居注射剂消耗量的前十名。注射用丙氨酰谷氨酰胺在临床使用过程中存在的最大问题就是配伍不合理，为更好地促进该药疗效的发挥与控制不良反应的发生，特对注射用丙氨酰谷氨酰胺临床配伍不合理情况进行整理、统计，对不合理原因进行分析，延伸得出“配伍不合理对药物不良反应的发生是有影响的”的结论。

一、调查、统计不合理配伍现状分布

追踪统计2016年6月至2017年5月期间全院临床使用注射用丙氨酰谷氨酰胺时的配伍情况，每个月抽查例数为100。注射用丙氨酰谷氨酰胺（欣坤畅）为粉针制剂，规格为10g，其说明书中【用法用量】项中涉及到配伍要点有：①每瓶用50ml注射用水溶解后，再与可配伍的氨基酸溶液或含有氨基酸的输液相混合，然后与载体溶液一起输注。②溶解后的N（2）-L-丙氨酰-L-谷氨酰胺应与至少五体积的载体溶液混合，混合液中本品的最大浓度不应超过3.5%。

以上数据显示：①临床使用前都未按药品说明书的配伍要求，先用注射用水溶解后，再与载体溶液混合。②使用的载体溶液量都为250ml，致使配伍浓度都是>3.5%，浓度过高。③配好给患者上药过程中，控制的滴速过快，平均有62.5滴/分钟。④使用NS作为溶媒的平均占比是：1.25%；使用GS作为溶媒的平均占比是：42.75%；使用氨基酸制剂作为溶媒的平均占比是：56%。

根据这些现状总结出不合理配伍的主要问题分布是：①配伍浓度不适宜；②给药滴速过快；③溶媒选取不正确。

二、分析不合理配伍原因

（一）配伍浓度不适宜，浓度过大。主要原因是：医护人员都不会收集并关注药品说明书，就更谈不上按说明书上的正确流程，正确浓度配伍。

（二）给药滴速过快。从临床调查统计与注射用丙氨酰谷氨酰胺配伍的溶媒使用量都是250ml，平均1h就可以滴注完。按常规15滴/ml算，注射用丙氨酰谷氨酰胺的给药滴速达到62.5滴/min。

出现滴速过快的主要原因是：护理人员在上前没有详读药品说明书，缺乏用药安全意识。

（三）用氨基酸制剂与丙氨酰谷氨酰胺配伍的依从性不高，主要原因是：①医生不信服说明书，不信服临床药师。②临床药师与医生沟通不到位。注射用丙氨酰谷氨酰胺（欣坤畅）的载体溶液必须是氨基酸制剂。经过临床药师干预后，使用氨基酸制剂作为溶媒的比例一直呈上升趋势，期望达至百分百。干预途中，我们临床药师除了用说明书佐证“一定得选氨基酸制剂作为注射用丙氨酰谷氨酰胺的溶媒”外，同时也查阅了相关文献并收集了一些有说服力、确切的可以解释清楚机理的依据：氨基酸制剂作为注射用丙氨酰谷氨酰胺的溶媒，在药物疗效中起催化作用，可以利用其改善代谢，促进正氮平衡，这样补充的丙氨酰谷氨酰胺则可以沿着期望的代谢途径发挥营养作用。与葡糖糖溶液配伍，仅能满足患者机体对能量的需求，并不能满足机体对其他氨基酸的需求，但是相比之与盐水配伍要稍微合理，但仍会造成相当比例补充的谷氨酰胺的非预期代谢而损失。

三、总结不合理配伍对药物不良反应的发生造成的影响

根据临床药师的临床跟踪加上临床医生的反馈，注射用丙氨酰谷氨酰胺（欣坤畅）的使用过程中只发生过消化系统不良反应，主要表现为呕吐、恶心。

注射用丙氨酰谷氨酰胺（欣坤畅）说明书中【不良反应】项是这样写的：正确使用时，尚未发现不良反应。但在【药物过量】项中又给予警示：当本品输入速度过快时，将出现寒颤，恶心，呕吐，出现这种情况应立即停药。

分析注射用丙氨酰谷氨酰胺（欣坤畅）临床使用过程中出现以上不良反应的影响因素。

随机跟踪调查100例使用注射用丙氨酰谷氨酰胺运行病历。该100例中，使用复方氨基酸作为溶媒的共50例，5%葡萄糖作为溶媒的共48例，0.9%氯化钠注射液作为溶媒的共2例。要求按说明书要求配伍流程，先用50ml灭菌注射用水稀释，再与载体溶液相混合，配伍浓度为3.3%的共20例，配伍浓度为4%的共80例。静滴速度≤30滴/min共50例，≥60滴/min共40例，不详10例。发生不良反应的总例数为17。

（一）溶媒选取。

溶媒选取上，5%葡萄糖作為溶媒不良反应发生例数为6例，复方氨基酸作为载体溶液时发生了5例。现在考虑主要原因是18Aa（辰欣）、9Aa（丰原）的已知不良反应，说明书上有记载，问题是滴速过快时才会发生。有些临床科室医生提出不用氨基酸制剂作为注射用丙氨酰谷氨酰胺的载体溶液，要用NS/GS替代，理由就是氨基酸制剂作为载体溶液对患者的刺激性大，然而这个所谓的“刺激性大”指的就是氨基酸制剂引起恶心、呕吐发生概率高。

发生不良反应，立即停药后，症状可逐渐消失痊愈。

（二）配伍浓度。

滴注配伍浓度为3.3%的注射用丙氨酰谷氨酰胺（欣坤畅）发生恶心、呕吐例数为0，滴注配伍浓度为4%的注射用丙氨酰谷氨酰胺（欣坤畅）发生恶心、呕吐例数为6。

（三）滴速。

静滴速度≤30滴/min给药病历中发生不良反应例数为1例，≥60滴/min给药病历中发生不良反应例数为5例。

以上不良反应发生病历中，有5份既是使用复方氨基酸作为溶媒，给药滴速又是≥60滴/min；有1份是使用5%葡萄糖溶液作为溶媒，给药滴速≤30滴/min。从中再去探究，对5份使用复方氨基酸作为溶媒发生了不良反应的病历进行干预，将其滴速降至30滴/min，再次使用，最终无一例发生不良反应。由此得出溶媒选取复方氨基酸是正确的，但是给药滴速直接关联不良反应的发生。

综上分析，溶媒选取、配伍浓度、给药滴速都是注射用丙氨酰谷氨酰胺不良反应发生的影响因素。

四、总结

随着需要肠外营养的患者增多，注射用丙氨酰谷氨酰胺（欣坤畅）在我院临床应用也日趋增多，必然导致相关该药物的不良反应也增加。因此临床应用注射用丙氨酰谷氨酰胺（欣坤畅）时，要认真阅读并熟记药品说明书，选取正确的配伍溶媒、配制说明书规定的适宜浓度、注意控制给药滴速，确保安全合理用药。

【参考文献】

[1]Deldicque L，Sanchez Canedo C，Horman S，etal.Antagonistic effects of leucine and glutamine on the mTOR pathway in myogenic C2C12 cells[J].Amino Acids，2008，35（1）：147-155endprint