反复宫腔镜检查预防宫腔粘连分离术后再次粘连的临床观察

王满菊

河南郑州圣玛妇产医院妇产科 郑州 450000

反复宫腔镜检查预防宫腔粘连分离术后再次粘连的临床观察

王满菊

河南郑州圣玛妇产医院妇产科 郑州 450000

目的 探讨反复宫腔镜检查预防宫腔粘连(IUA)行宫腔镜粘连分离术(TCRA)后再粘连的效果。方法 选取59例行宫腔镜下粘连分离术治疗的IUA患者，根据术后不同的处理方法分为2组。观察组(31例)给予重复宫腔镜检查+球囊+人工周期治疗，对照组(28例)给予球囊+人工周期治疗。比较2组治疗后宫腔形态恢复正常率、再次粘连率和月经改善等情况。结果 术后随访3～6个月，术后3个月观察组宫腔形态恢复正常率明显高于对照组，再次粘连率低于对照组，月经改善情况优于对照组，差异均有统计学意义(P<0.05)。结论 以反复宫腔镜检查为主的综合治疗可有效预防TCRA后再粘连，提高宫腔恢复正常形态率，促进子宫内膜修复，改善月经，提高患者生活质量。但远期复发及孕育风险还有待于进一步观察。

宫腔粘连；宫腔镜下粘连分离术；宫腔镜

宫腔粘连(IUA)是妊娠子宫损伤后形成瘢痕所致的子宫内膜损伤性病变，多由宫腔操作、感染引起，而产后刮宫术被认为是引起IUA最常见的原因[1]。临床表现为经量少、闭经、周期性腹痛、不孕、习惯性流产等。宫腔镜粘连分离术(TCRA)是目前治疗IUA的首选方法。但术后子宫内膜修复期间部分病例易再次发生粘连。近年我们对31例行TCRA治疗的IUA患者术后给予反复宫腔镜检查为主的综合治疗，以预防和降低再粘连率，取得较好效果，现报告如下。

1 资料与方法

1.1 一般资料 选取我院2013-06—2016-06间行TCRA治疗的59例IUA患者。年龄27～48岁，平均31.62岁。按照march1978年制定的宫腔镜宫腔粘连诊断标准[2](轻度：粘连累及宫腔范围<1/4，粘连带菲薄，双侧输卵管口清晰可见，宫腔上端病变很轻。中度：累及宫腔范围1/4～3/4，无宫壁间的粘着，输卵管口不能明示，宫腔上端闭锁。重度：粘连累及宫腔范围>3/4，粘连带肥厚，输卵管开口不能明示，宫腔上端闭锁)，本组轻度10例，中度31例，重度18例。病程4个月～4 a,平均2.16 a。其中有与妊娠相关的宫腔操作史57例，子宫内膜息肉切除术1例，诊刮术1例。术前均排除有手术及雌孕激素应用禁忌证、性激素异常、乳腺异常、心肝肾等脏器功能异常及依从性不好等患者。根据术后不同的处理方法分为对照组(28例)及观察组(31例)。患者均知情并自愿参加，且2组患者的年龄、病史、病程、宫腔粘连程度等方面比较，差异无统计学意义(P>0.05),具有可比性。

1.2 治疗方法 有月经的患者在月经干净后3～7 d实施手术。术前2 h阴道放置米索前列醇片0.4 mg软化宫颈。硬膜外麻醉，取膀胱截石位。宫腔检查确定粘连情况后行TCRA，恢复宫腔形态，尽量显露双侧输卵管开口。2组术毕均放置Foley球囊导尿管，根据宫腔大小在囊内注水5～8 mL。导尿管接引流袋，引出宫腔内积血和分泌物，预防感染至术后3～5 d拔管。术后2 d口服戊酸雌二醇6 mg/d，连续21 d，最后10 d加服安宫黄体酮10 mg/d，周期治疗3个月。观察组：每次月经干净3～5 d复查，连续检查3个周期。术后1个月检查无粘连，2个月不再复查。若发现菲薄的粘连带，用镜体行钝性分离或微型剪刀分离。若发现中重度粘连，立即再行TCRA。术后3个月均再次复查。复查时2组患者均采用外鞘直径5 mm的检查操作一体化官腔镜设备，不需要扩张宫颈。

1.3 观察指标及评定标准 比较2组患者术后随访期间宫腔形态恢复正常率、再次粘连率和月经改善情况。月经改善评定标准：(1)治愈：月经量正常，经前期子宫内膜厚度为8～10 mm。(2)有效：月经量较手术前增多，但是仍较正常时少，经前期子宫内膜厚度6 mm。(3)无效：月经未见恢复或者手术前后月经量无明显变化，甚至经量比术前少，子宫内膜的厚度<6 mm。以治愈率与有效率之和计为月经改善率[3]。

1.4 统计学处理 应用SPSS 18.00统计学软件进行数据统计分析。计量资料用均数±标准差表示，行t检验。P<0.05为差异有统计学意义。

2 结果

术后3个月观察组宫腔形态恢复正常率明显高于对照组，再次粘连率低于对照组，差异有统计学意义(P<0.05)，见表1。观察组月经改善率优于对照组，差异有统计学意义(P<0.05)，见表2。

表1 术后3个月2组患者宫腔形态恢复正常及再次粘连率(n)

注：*P<0.05

表2 术后3个月2组患者月经改善率(n)

注：*P<0.05

3 讨论

IUA因宫腔操作或感染等因素刺激损伤子宫内膜，内膜基底层受到破坏，肌层组织裸露，则可出现子宫间质中的纤维蛋白原渗出、沉积，由纤维结缔组织瘢痕替代子宫内膜，造成宫腔前后壁发生粘连。使用探针、扩宫棒等扩宫具有一定盲目性，很难将粘连完全分离，并易发生宫颈裂伤、子宫穿孔等并发症。TCRA是目前治疗IUA的主要方法，在宫腔镜的直视下，将发生宫腔粘连的组织进行针对性精确分离并切除，恢复患者的月经周期和月经量，改善患者妊娠率，使患者生活质量得到提高[4]。但是术后再粘连发生率仍较高。传统的术后宫腔放置节育环预防TCRA术后再粘连的方法屏障面积有限，不能够完全分离宫腔创面，且可诱发子宫内膜炎性反应。术后宫腔放置Foley球囊导尿管3～5 d可以在术后早期容易发生粘连阶段使宫腔前后壁、左右侧壁隔绝，同时起到支撑、屏障、止血、引流等作用，短期放置不易继发感染。对于中重度IUA患者，术后1个月即行宫腔镜检查并及时分离形成的轻度粘连，更能有效预防IUA再形成，改善妊娠预后[5]。TCRA后定期复查宫腔镜可在直视下对新形成的粘连行钝性或锐性分离术，使新生子宫内膜有生长的空间，尽量避免电切对内膜的损伤。人工周期中的雌激素能促进残余的子宫内膜基底层再生分化出功能层，覆盖手术创面，预防粘连带再次形成。后半期的孕激素可以促进增生的内膜功能层转化为分泌期，停药3～7 d内膜功能层脱落，建立人工周期，并预防单纯应用雌激素引起的不规则子宫出血。但是仍有小部分患者子宫内膜基底层损伤严重，由于其不可再生性而修复困难。因此IUA疾病防重于治，预防IUA需要加强对育龄期女性避孕、生殖等健康知识宣教，避免人工流产等宫腔操作和过度刮宫。强化专科医师培训规范人工流产操作。我们对观察组患者采用重复宫腔镜检查+球囊+人工周期的方法预防IUA复发，术后3个月患者宫腔形态恢复正常率明显高于仅应用球囊+人工周期的方法的对照组患者，且再次粘连率明显低于对照组，月经改善率优于对照组。但远期复发及孕育风险还有待于今后进一步观察。

[1] Gaya S A, Adamu I S, Yakasai I A, et al. Review of intrauterine adhesiolysis at the Aminu Kano Teaching Hospital, Kano, Nigeria[J]. Annals of Cardiac Anaesthesia, 2012, 11(2):65.

[2] March CM. Intrauterine adhesions[J]. Obstet Gynecol Clin North Am, 1995, 22(3) :491-505.

[3] 左欣，杨慧云，陈芳，等.两种方法预防宫腔粘连分离术后再粘连疗效分析[J].实用妇产科杂志，2015，31(7)：540-541.

[4] 曹华斌,涂灵.反复宫腔镜检查预防宫腔再粘连的疗效观察[J].中国内镜杂志,2012,18(2):129-131.

[5] Li C, Wei M L, Lin X N, et al. Effects of early intervention of second-look office hysteroscopy in the prevention of adhesion reformation for moderate-severe Asherman's syndrome [J]. Zhonghua Yi Xue Za Zhi, 2013,93(45):3617.

(收稿 2016-12-09)

R711.74

B

1077-8991(2017)05-0037-02