改良外侧入路切开复位钢板内固定治疗肱骨干中远段骨折效果观察

王永安

河南新密市骨科医院骨二科 新密 452370

改良外侧入路切开复位钢板内固定治疗肱骨干中远段骨折效果观察

王永安

河南新密市骨科医院骨二科 新密 452370

目的 观察改良外侧入路切开复位钢板内固定治疗肱骨干中远段骨折的效果。方法 将88例肱骨干中远段骨折患者随机分为2组，各44例。均实施切开复位钢板内固定治疗。对照组采取前外侧入路，观察组应用改良外侧入路。比较2组术中及术后恢复情况。结果 观察组手术时间与术中出血量均优于对照组，差异有统计学意义(P<0.05)。观察组术中无桡神经损伤，对照组术中发生6例桡神经损伤，差异有统计学意义(P<0.05)。2组术后骨折愈合时间、肘关节屈曲度及肘关节伸直度比较，差异无统计学意义(P>0.05)。结论 改良外侧入路切开复位钢板内固定治疗肱骨干中远段骨折，创伤小，且可减少桡神经损伤等并发症，安全性高。

肱骨干中远段骨折；改良外侧入路；切开复位钢板内固定

肱骨骨折常见于肱骨干中远段，多由直接、间接及旋转暴力所致[1]。虽然保守治疗具有较好的效果，但易引起畸形愈合、骨不连、关节僵硬等严重并发症[2]。随着内植入设计与内固定技术的发展，钢板内固定治疗肱骨骨折具有术后并发症少，恢复效果好等优势，目前已广泛应用于临床。但对选取何种手术入路仍存在争议[3]。2014-07—2015-08间，我们对88例接受切开复位钢板内固定术的肱骨干中远段骨折患者，分别实施改良外侧入路与传统前外侧入路施术，现对效果进行比较，报告如下。

1 资料与方法

1.1 一般资料 本组88例患者术前均经X线等影像学检查明确诊断。为单侧闭合性、新鲜骨折。骨折前患侧肢体功能及肘关节功能正常。于骨折7 d接受手术。排除病理性骨折、伴有远端关节内骨折、肱骨近端骨折及合并重要神经血管损伤和颅脑损伤的患者。随机分为2组，每组44例。观察组中，男28例，女16例；年龄20～60岁，平均42.43岁。粉碎性骨折27例，单纯性骨折17例。对照组中，男29例，女15例；年龄22～61岁，平均41.96岁。粉碎性骨折26例，单纯性骨折18例。2组患者的一般资料比较，差异无统计学意义(P>0.05)，具有可比性。

1.2 方法 观察组行改良外侧入路：全麻，取俯卧位，外展患肢。取患臂后外侧15～18 cm纵行切口。切开深筋膜，沿鹰嘴尖与肱骨外上髁连线中点将切口向远端延长至肘关节远端。外侧肌间隔后4 cm处为切口近端。自切口中点，分离至外侧肌间隔，将肱三头肌筋膜纵行切开，经肌间隔将其剥离。经肘肌外侧缘将筋膜切开约4 cm，切口延伸至肱骨外上髁。将三头肌与肘肌相连筋膜牵开，直视下保护并牵开前臂外侧皮神经。向内侧牵开肱三头肌，显露肱骨干后方。清理骨折端复位骨折。肱骨后方放置塑形后的肱骨锁定钢板，并采用皮质固定。对桡神经损伤者，探查桡神经走形，予以清理、修复。对照组采取前外侧入路：全麻，取仰卧位，上肢外展。三角肌前缘为切口近端，沿肱二头肌外侧延长。切开皮肤、皮下及深筋膜，游离内外侧皮瓣。确认肱桡肌与肱肌间隙，显露并游离该间隙内桡神经。纵行切开肱肌至骨膜，行骨膜下剥离，显骨折端。清理骨折端后复位。其余步骤同改良外侧入路。

1.3 评价指标 比较2组手术时间、术中出血量及术中桡神经损伤情况。随访1 a，比较2组骨折愈合时间、肘关节屈曲度及肘关节伸直度。

1.4 统计学方法 数据采用SPSS 21.0统计学软件进行处理。计量资料以表示，采用t检验。P<0.05为差异具有统计学意义。

2 结果

2.1 术中情况 对照组术中发生桡神经损伤6例(13.64%),观察组未发生桡神经损伤;观察组手术时间短于对照组，术中出血量少于对照组。2组差异均有统计学意义(P<0.05)，见表1。

表1 2组术中情况比较

2.2 恢复情况 术后均随访1 a，2组各项恢复指标比较，差异无统计学意义(P>0.05),见表2。

表2 2组恢复术后指标比较

3 讨论

肱骨干骨折常用的治疗方式有微创钢板固定、髓内钉系统、外固定支架及钢板内固定等。其中钢板内固定手术因操作简单而成为基层医院的首选术式。该手术有多种入路，应根据骨折类型、是否有软组织损伤、是否涉及关节面及术者的临床经验与习惯加以选取[4-5]。

前外侧入路是传统的手术入路，在肱骨前外侧放置钢板和暴露桡神经。由于桡神经紧贴骨膜，且斜跨于肱骨中下段骨质，术中易发生医源性桡神经损伤。加之桡神经斜跨钢板，与钢板发生摩擦，故可引起粘连。另外，肱骨中远段外侧缺乏规则的解剖形状，无法保持骨折固定环境稳定，因而钢板难以贴合骨面，塑形效果欠佳[6]。后正中入路直接到达肱骨后方，骨折复位后放置钢板，可显著减少手术时间，且符合生物力学原理，促进早期功能锻炼。但易增加术中出血量，引起粘连、瘢痕[7]。改良外侧入路是通过将外侧肌与肱三头肌间隙分离，达到暴露骨折端的目的。其优势为：(1)后方直接显露肱骨干中远段骨折端，将钢板置于后方进行骨折固定，符合生物力学原理，有助于早期锻炼肘关节功能。(2)由于肱骨干后方显露距离较长，在松解近端桡神经与肱三头肌外侧牵开后，能够较好地显露长肱骨干，有利于解剖复位及在固定钢板过程中避免牵拉损伤桡神经[8]。(3)该入路通过将桡神经与外侧肌间隔间隙分离，实现显露肱骨中远段骨折。分离后桡神经自然缩至后方，可避免损伤桡神经血供，起到保护桡神经的作用。本文观察组术中未出现医源性桡神经损伤，手术时间与术中出血量均优于对照组，而且2组患者术后均恢复良好。提示改良前入路手术在保证疗效的前提下，可有效缩短手术时间，减少术中出血量，减轻或避免桡神经损伤，有利于促进肘关节早期锻炼和功能恢复。

[1] 李沛，明朝戈，明立功.经皮微创治疗肱骨中下段骨折的疗效[J].实用手外科杂志，2015，29(4):378-379，382.

[2] 刘印文，卫晓恩，高宁阳，等.手法闭合复位经皮微创固定治疗肱骨近端骨折的病例对照研究[J].中国骨伤，2014，27(4):311-315.

[3] 孙健.改良后入路肱骨远端锁定钢板治疗肱骨中下段骨折[J].中医正骨，2013，25(8):41-42.

[4] 沈彦，王朝阳，吴兴旺，等.不同手术方式治疗肱骨远端骨折的疗效观察[J].创伤外科杂志，2015，17(3):217-221.

[5] 王建兵，顾三军，李海峰，等.前外侧入路双钢板治疗肱骨干远端骨折[J].临床骨科杂志，2015，18(2):228-229.

[6] 陶日东，黑金璇，张新伟.前外侧入路微创锁定加压钢板治疗肱骨干骨折疗效观察[J].中华全科医学，2015，13(7):1114-1115，1159.

[7] 胡丹，司卫兵，秦卫，等.后侧入路微创治疗肱骨中远段骨折合并桡神经损伤[J].中国骨与关节损伤杂志，2013，28(1):81-82.

[8] 蒋守海，邱东新，朱信飞，等.两种手术入路钢板内固定治疗肱骨干骨折[J].实用骨科杂志，2015，21(5):446-448.

(收稿 2017-02-11)

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1077-8991(2017)05-0020-02