针刀联合星状神经节阻滞术治疗颈源性耳鸣的临床研究

2017-09-04金银花李石良孙瑞华朱新月刘子祥申毅峰周俏吟

中国医药导报 2017年21期

关键词：针刀

金银花++++++李石良++++++孙瑞华++++++朱新月++++++刘子祥++++++申毅峰++++++周俏吟

[摘要] 目的初步观察针刀联合星状神经节阻滞术对颈源性耳鸣的影响，为治疗耳鸣提供新思路。方法研究对象为中日友好医院针灸科门诊自2014年7月～2016年2月接诊的第一主诉为耳鸣的患者。将符合标准的94例颈源性耳鸣患者随机分为针刀联合治疗组（52例）和对照组（42例）。针刀联合治疗组采用针刀治疗（每周1次，共4次），同时行星状神经节阻滞术（每周3次，共12次），对照组仅行星状神经节阻滞术（每周3次，共12次）。观察两组治疗前后耳鸣评分、耳鸣分级以及椎-基底动脉血流速度的变化。结果针刀联合治疗组总有效率为53.85%，明显高于对照组（21.43%），差异有统计学意义（χ2=10.2298，P < 0.05）。两组患者治疗前后椎-基底动脉血流速度比较，差异无统计学意义（P > 0.05）。结论针刀联合星状神经节阻滞术治疗耳鸣效果显著，耳鸣的改善与椎-基底动脉血流速度之间的相关关系未得到确认。

[关键词] 星狀神经节阻滞术；针刀；颈源性耳鸣；椎-基底动脉血流速度

[中图分类号] R764.43 [文献标识码] A [文章编号] 1673-7210（2017）07（c）-0159-04

[Abstract] Objective To observe the effect of needle-knife combined with stellate ganglion block for cervicogenic tinnitus preliminary， and to provide new idea for the treatment of tinnitus. Methods The research objects were the patients with the first chief complaint as tinnitus treated in Outpatient Department of Acupuncture and Moxibustion， China-Japan Friendship Hospital from July 2014 to February 2016. 94 patients with cervicogenic tinnitus met with criteria were randomly divided into needle-knife combined treatment group （52 cases） and control group （42 cases）. The needle-knife combined treatment group was taken needle-knife therapy （once a week， total 4 times） combined with stellate ganglion block （3 times per week， total 12 times） at the same time. The control group was only taken stellate ganglion block （3 times per week， total 12 times）. The tinnitus scores， tinnitus classification， and the changes of vertebral-basilar artery blood flow velocity before and after treatment in the two groups were observed. Results The total effective rate of needle-knife combined treatment group was 53.85%， which was higher than that of control group （21.43%）， the difference was statistically significant （χ2=10.2298， P < 0.05）. There were no significant differences of the vertebral-basilar artery blood flow velocity before and after treatment within the two groups （P > 0.05）. Conclusion The curative effect of needle-knife combined with stellate ganglion block in the treatment of tinnitus is remarkable. However， the correlation between improvement of tinnitus and vertebral-basilar artery blood flow velocity is not confirmed.

[Key words] Stellate ganglion block； Needle-knife； Cervicogenic tinnitus； Vertebral-basilar artery blood flow velocity

耳鸣是在没有外界声源或电刺激的条件下，一种能感受到在耳内或在颅内有声音的感觉，其病因复杂，目前尚无理想的治疗方法。颈源性耳鸣是指因颈椎病变刺激周围动脉和交感神经，从而引起动脉痉挛或被压迫，交感神经激惹，影响椎-基底动脉供血，导致内耳缺血，进而出现内耳功能失调所引起的耳鸣[1]。本研究旨在观察针刀联合星状神经节阻滞术对耳鸣的治疗效果，现报道如下：

1 资料与方法

1.1 一般资料

全部颈源性耳鸣患者的病例均来自中日友好医院中医针灸科门诊，时间为2014年7月～2016年2月，共94例，其中男51例，女43例；年龄25～69岁，平均（46.3±11.3）岁；平均病程（41.5±3.7）个月。本研究经医院伦理委员会审核同意，研究对象签署知情同意书。使用Excel 2013中的rand函数生成随机序号，再按照随机序号分组，然后按患者就诊顺序，依次从前至后取用随机序列数，奇数者入针刀联合星状神经节阻滞组（以下简称“针刀联合治疗组”），偶数者入单纯星状神经节阻滞组（以下简称“对照组”）。针刀联合治疗组52例，男30例，女22例；平均年龄（45.60±11.30）岁；平均病程（42.37±1.24）个月。对照组42例，男21例，女21例；平均年龄（49.29±10.95）岁；平均病程（40.14±3.85）个月。两组一般资料比较差异无统计学意义（P > 0.05），具有可比性。

1.2 納入、排除和脱落标准

1.2.1 纳入标准 ①年龄在18～70岁之间。②以耳鸣为第一主诉，通过填写耳鸣程度分级与耳鸣分类调查表进行评估[2]，耳鸣程度在2级以上，耳鸣评分在20分以上者。③具有颈椎病表现，包括症状（颈部不适、头晕、上臂麻木疼痛等）、体征（颈部压痛等）、影像学改变（X光片：椎体不稳，曲度异常；CT三维重建：寰齿间距不对称；MRI：椎间盘突出且造成脊髓硬膜囊受压、单侧或两侧椎动脉孔狭窄）[3]。④椎-基底动脉血流速度异常：采用德国EME公司产TC-2000型TCD仪，选用频率2 mHz探头。患者坐立低头位，自枕窗探测基底动脉、双侧椎动脉。基底动脉（BA）检测深度80 mm，椎动脉（VA）检测深度58 mm，参照“中国成人颅内动脉血流速度检测按年龄分组正常参考值”[4]进行分析。

1.2.2 排除标准 ①并发有外耳道异物或耵聍阻塞、中耳病变（如各种中耳炎、中耳肿物、鼓室硬化）以及听神经瘤等疾患者。②并发有焦虑、抑郁等严重精神疾病或交流障碍者。③并发有严重高血压病、糖尿病、心脑血管、肝、肾、造血系统疾病者。④有耳毒性药物服用史者。⑤有噪声环境生活工作史者。⑥有脑部外伤史或手术创伤史者。

1.2.3 脱落标准 ①因为惧怕疼痛等原因不能完成本研究方案者。②治疗期间介入其他治疗措施者。

1.3 方法

针刀联合治疗组：每周1次针刀治疗，共4次，同时行星状神经节阻滞治疗（0.75%利多卡因注射液8 mL），每周3次，共12次）。针刀治疗时令患者取俯坐位，额部垫枕，以记号笔在定点处标记。第1次治疗取点：枢椎棘突（松解目标：头后大直肌及头下斜肌起点），寰椎横突（松解目标：头上斜肌起点、头下斜肌止点），下项线中、内1/3交点（松解目标：头后大直肌止点），下项线中、外1/3交点（松解目标：头上斜肌止点）。第2次治疗取点：后正中线旁开2 cm，自下项线以下1、2、3 cm各取一点（松解目标：头半棘肌上段）。第3次治疗取点：C2/3、C3/4、C4/5棘突间、正中线旁开2 cm处（松解目标：关节突关节囊）。第4次治疗取点：同第1次治疗。局麻后分别在相应部位以直径为0.6 mm的Ⅰ型4号针刀对目标组织进行松解，每点松解3～4下，压迫止血，无菌辅料包扎。

对照组：仅行星状神经节阻滞治疗（药物浓度及剂量同治疗组），每周3次，共12次。

1.4 观察指标及疗效判定标准

1.4.1 临床疗效显效：同时满足以下两项，治疗后耳鸣程度评估调查耳鸣分级较治疗前降低2个级别或2个级别以上；耳鸣问卷调查得分低于治疗前得分的50%。有效：同时满足以下两项，治疗后耳鸣程度评估调查耳鸣分级较治疗前降低1个级别；耳鸣问卷调查得分为治疗前的50%～<80%。无效：同时满足以下两项，治疗后耳鸣程度评估调查耳鸣分级较治疗前无改变或增高；耳鸣问卷调查得分为治疗前的80%及以上[3]。总有效=显效+有效。

1.4.2 椎-基底动脉血流速度采用德国EME公司产TC-2000型TCD仪监测患者治疗前后的椎基底动脉血流速度。患者椎-基底动脉血流速度各项参数与相应正常值的差值与相应正常值的比值（偏离度），观察治疗后椎-基底动脉血流速度偏离度较治疗前是否减少，若有减少视为椎-基底动脉血流改善。

1.5 统计学方法

采用统计软件SPSS 20.0对计数资料进行χ2检验；对计量资料进行正态性检验，正态性资料以均数±标准差（x±s）表示，采用t检验，非正态性资料以中位数（四分位数间距）[M（Q）]表示，采用符号秩检验。对两组患者治疗前后耳鸣分级及耳鸣评分改善情况与椎-基底动脉血流速度改善情况间的相关关系进行Logistic回归分析。以P < 0.05为差异有统计学意义。

2 结果

2.1 两组临床疗效比较

针刀联合治疗组总有效率为53.85%，明显高于对照组（21.43%），差异有统计学意义（χ2=10.2298，P = 0.0014）。见表1。

2.2 两组治疗前后椎-基底动脉血流速度偏离度比较

两组患者治疗后椎-基底动脉血流速度偏离度均较治疗前有一定程度下降，但差异均无统计学意义（P > 0.05）。见表2。

2.3 两组临床疗效与椎-基底动脉血流速度改善情况间关系分析

进行Logistic回归分析，因变量设为疗效（总有效和无效），自变量设为治疗前与治疗后相比椎-基底动脉血流速度偏离度的差值。采用逐步回归法对自变量进行筛选，纳入标准为0.10，排除标准为0.15。按照四种疗效标准方式对疗效进行的等级划分分别构建Logistic回归模型。然而，经过回归分析，并没有得出Logistic回归方程。可能由于纳入的样本较少，检验效能不足。

3 讨论

内耳缺血可能是耳鸣的重要病因[5]，有研究指出，血液循环障碍造成的神经性耳鸣占全部神经性耳鸣门诊量的50%左右[6]，而内耳的大部分血液供应来自于内耳动脉。内耳动脉及其分支血管均为终末血管，没有侧枝循环，因此，内耳缺血易导致耳蜗损伤，引起耳鸣。内耳动脉来自于椎-基底动脉，引起椎-基底动脉供血不足的原因有很多，包括颈椎病、动脉粥样硬化等[7]，而颈椎病可能是最常见的因素。

颈部椎旁软组织维护着关节的稳定，此处软组织如损伤导致颈部动态平衡失调进而引起颈椎失稳等一系列病变，从而刺激或压迫椎动脉，反射性地引起椎动脉痉挛，造成椎动脉血流障碍，引起椎-基底动脉供血不足，导致内耳缺血，形成内耳耳蜗损害，引起耳鸣。

枕下三角区是椎动脉最易受到刺激的地方。枢椎棘突活动度最小，处于动与不动的交叉点上，在力学上成为易受损伤的因素之一，极易引起周围枕下三角区组织损伤形成粘连、瘢痕[8-9]。一侧头下斜肌收缩使寰椎向同侧旋转时，不仅造成同侧枕下三角区组织压力增大、寰枕筋膜紧张，而且牵拉或压迫原已在此段发生较大折曲的椎动脉，使其血流受阻，引起血流减少，此时因颈椎病对侧椎动脉已压迫不能代偿时，可引起椎-基底动脉供血不足[10]。动物实验已经证实[11]，椎-基底动脉血流量的变化与内耳动脉血流量成正相关关系，椎-基底动脉血流量的下降可导致内耳动脉血流量的降低进而造成耳蜗损害。笔者前期研究发现，耳鸣患者椎基底动脉血流速度异常率为84.41%[12]，说明颈椎疾病确实可能因后循环障碍而引发耳鸣。

临床实践证实，针刺对耳鸣有一定的治疗效果，但是有效率并不理想，针刀治疗具有疏通粘连、松解瘢痕、解除卡压、消除异常高应力等作用[10]，可改善椎旁软组织的张力和无菌性炎症导致的病理改变，改善颈椎生物力学状态，纠正颈椎椎体不稳，解除神经卡压和血管压迫，从而明显改善椎-基底动脉的局部环境，提高椎-基底动脉血流[13-14]，因而可能增加内耳的血供，改善内耳缺血状态，有利于耳鸣的康复。本研究中针刀治疗主要松解头上斜肌止点、头下斜肌止点、头后大直肌止点、头半棘肌止点及关节突关节的关节囊，这些治疗有助于减轻或解除椎动脉和交感神经的刺激和压迫，不仅缓解耳鸣症状，而且缓解颈椎病相关症状。针刀治疗不仅破坏颈椎病的病理构架，恢复颈部力学的动态平衡，缓解椎动脉的挤压、扭曲，从而降低椎-基底动脉血管壁压力，而且相关研究还发现，针刀治疗还能纠正血管内皮细胞因缺血、缺氧诱导的内皮素（ET）表达上调以及交感神经过度激活所致的降钙素基因相关肽（CGRP）释放减少，改善椎-基底动脉血流动力学[13]，还可降低机体内炎症因子白介素-6、白介素-10及肿瘤坏死因子α水平，减轻局部无菌性炎症所诱发的椎枕肌的痉挛和颈交感神经的惹激，同样有助于调节ET和CGRP的平衡，改善血液循环[15]。

近年来，不少报道指出星状神经节阻滞治疗有改善耳鸣的效果[16-20]，可能与星状神经节阻滞能够通过调节自主神经进而影响内耳血流有关。将利多卡因注射至星状神经节附近可充分抑制交感神经的兴奋，调节中枢的血管舒缩功能，能在不降低脑灌注、不改变脑的自身调节功能前提下，降低支配区域的血管紧张度，改善其支配区域的血流，扩张头面部及颅脑血管直径，增加耳蜗血容量，加快血流速度，纠正内耳微循环障碍，改善内耳淋巴结及红细胞瘀滞现象，改善耳蜗神经的局部环境，使其得到充分的营养，促进耳蜗毛细胞的修复和再生，最终缓解耳鸣。

本研究结果提示：①针刀结合星状神经节阻滞术和单纯星状神经节阻滞术治疗耳鸣均有一定的效果，前者总有效率为53.85%，后者总有效率为21.43%，前者优于后者（P < 0.05）。本研究结果不支持有关文献关于针刀治疗颈源性耳鸣有效率为75%～90%的结论，这可能与纳入标准及治疗方法的差异有一定关系，提示今后有必要就此类问题进行规范并进一步深入探讨。②从数据来看，两种不同干预措施均显示出使患者椎-基底动脉血流速度异常得到改善的趋势，但未显示出统计学意义。③针刀结合星状神经节阻滞术治疗耳鸣的机制是否是通过改善患者椎-基底动脉血流速度来实现的，本文未就此得出Logistic回归方程，因此还无法得出结论，可能与本研究的樣本量不足有关，需要进一步深入研究。

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