滋肾调肝活血调周法对多囊卵巢综合征患者性激素及胰岛素抵抗的影响

2017-09-04蒋婴叶利群

中国现代医生 2017年20期

蒋婴+叶利群

[摘要] 目的观察滋肾调肝活血调周法、二甲双胍及两者联合治疗多囊卵巢综合征（PCOS）临床疗效及其对性激素和胰岛素抵抗的影响。方法将114例PCOS患者随机分为中药组37例、西药组38例、中西医结合组39例，中藥组予以滋肾调肝活血调周中药治疗，西药组予以二甲双胍片治疗，中西医结合组予以两种药物同时治疗，疗程3个月，比较治疗前后各组患者血清卵泡刺激素（FSH）、黄体生成素（LH）、LH/FSH、睾酮（T）、雌二醇（E2）及胰岛素抵抗（HOMA-IR）。结果治疗后三组患者LH、LH/FSH、T、HOMA-IR均有下降（P<0.05），经两两比较，其中以中西医结合组下降最为明显（P<0.05），治疗后E2上升（P<0.05），中西医结合组上升最为明显（P<0.05），FSH无明显改善（P>0.05）。结论滋肾调肝活血调周法联合二甲双胍治疗PCOS疗效显著，对调节性激素及胰岛素抵抗状态有效，中西医结合治疗效果明显优于单一中药或西药治疗方案。

[关键词] 滋肾调肝活血调周法；中西医结合；多囊卵巢综合征；性激素；胰岛素抵抗

[中图分类号] R711.75 [文献标识码] B [文章编号] 1673-9701（2017）20-0122-04

[Abstract] Objective To observe the clinical effect of sequential therapy of tonifying kidney as well as soothing liver and promoting blood circulation， metformin and the combination therapy on polycystic ovary syndrome（PCOS） and its influences on sex hormones and insulin resistance. Methods 114 cases of PCOS were randomly divided into the traditional Chinese medicine group（n=37）， the western medicine group（n=38） and the integrated traditional Chinese and western medicine group（n=39）. The traditional Chinese medicine group was treated with sequential therapy of tonifying kidney as well as soothing liver and promoting blood circulation. The western medicine group was treated with metformin. And the integrated traditional Chinese and western medicine group was given the combination of the above drugs. And the treatment course was 3 months. The serum follicle stimulating hormone（FSH）， luteinizing hormone（LH）， LH/FSH， testosterone（T）， estradiol（E2） and insulin resistance（HOMA-IR） were compared before and after treatment. Results After treatment， the levels of LH， LH/FSH， T and HOMA-IR were decreased in the three groups（P<0.05）. Through neighboring comparative method， the decline of integrated Chinese and western medicine group was the most obvious（P<0.05）. E2 was increased after treatment（P<0.05）， and the increase of integrated traditional Chinese and western medicine group was the most significant（P<0.05）. FSH had no significant improvement after treatment（P>0.05）. Conclusion The sequential therapy of tonifying kidney as well as soothing liver and promoting blood circulation combined with metformin is effective in the treatment of PCOS， which is effective in regulating sex hormones and insulin resistance. The treatment effect of traditional Chinese and western medicine is superior to that of single traditional Chinese medicine or western medicine.

[Key words] Sequential therapy of tonifying kidney as well as soothing liver and promoting blood circulation； Integrated traditional Chinese and western medicine； Polycystic ovary syndrome； Sex hormones； Insulin resistance

多囊卵巢综合征（PCOS）在育龄期妇女中的发病率约占5%～10%，占不孕人群的30%～40%，占不排卵性不孕的 75%左右，其临床表现为月经周期紊乱、闭经、不孕、肥胖、多毛等，内分泌特征为高雄激素、高黄体生成激素、胰岛素抵抗及高胰岛素血症等。近年来本病的发病率有逐年增加的趋势，是当今妇科研究的热点之一[1-4]。笔者通过观察中药滋肾调肝活血调周法治疗 PCOS 的临床疗效，探讨其对PCOS患者性激素及胰岛素的影响，现报道如下。

1 资料与方法

1.1 一般资料

选择2016年1～10月在宁波市中医院妇科门诊就诊的PCOS患者114例，均符合西医诊断标准及肾虚肝郁型多囊卵巢综合征的诊断标准，近3个月未接受激素及其他特殊治疗。随机分为中药组37例，平均年龄（26.54±4.41）岁，西药组38例，平均年龄（27.97±5.02）岁，中西医结合组39例，平均年龄（26.31±3.38）岁。三组一般资料比较差异无统计学意义（P>0.05），具有可比性。

1.2 诊断标准

西医诊断标准[2]：参照2003年鹿特丹标准及中华医学会妇产科分会内分泌学组《多囊卵巢综合征诊断标准和治疗规范》[5]规定：①稀发排卵或无排卵；②高雄激素的临床表现和（或）高雄激素血症；③卵巢多囊样变：一侧或双侧卵巢直径2～9 mm 的卵泡≥12 个，和（或）卵巢体积≥10 mL；④上述3条中符合2条，并排除其他高雄激素病因。

中医辨证诊断标准[2]：参照2012年国家中医药管理局颁布的《中医病证诊断疗效标准》[6]及《中药新药临床研究原则》[7]有关内容，中医诊断标准拟定如下：主症：①月经后期，量少或闭经，不孕，或仅有月经不调，腰膝酸软，耳鸣，夜尿频多等。②精神抑郁，或烦躁易怒。次症：经前乳房作胀，或经行少腹胀痛。舌脉：舌质黯，苔薄白或白厚，脉沉细或弦，尺脉弱。凡具备主症或具备主症中第一项加次症结合舌脉即可诊断。

1.3 纳入及排除标准

纳入标准[2]：①符合西医诊断标准及中医诊断标准者；②年龄在15～40岁之间；③所有患者治疗前3个月未服用激素类药物；④患者知情同意。

排除标准[2]：①不符合纳入标准且未按规定用药，无法判断疗效或资料不全者；②其他原因所致的与临床和内分泌征象相仿的疾病；③有生殖器畸形、缺如等器质性疾病者；④有心脏、肝脏、肾脏、脑血管等严重原发性疾病，或影响其生育的严重疾病者；⑤近期服用过激素类药物者；⑥对研究药物过敏者。

1.4治疗方法

中药组药物组成：经后期：女贞子15 g、覆盆子15 g、菟丝子15 g、熟地20 g、山茱萸10 g、泽泻10 g、柴胡6 g、茯苓10 g、红藤 20 g。经间期：上方基础上+当归10 g、红花5 g。经前期：当归12 g、炒白芍15 g、柴胡6 g、茯苓10 g、制香附10 g、乌药10 g、菟丝子15 g、巴戟天9 g、益母草20 g、红藤 20 g。行经期：上方+川牛膝10 g、泽兰15 g。根据月经周期加减（以上方药由本院中药房统一制备包装）。浓煎取汁，早晚分服。西药组每日服用二甲双胍片（格华止），500 mg，2次/d，口服。中西医结合组：同时服用两种药物。

疗程：三组均连续用药3个疗程，1个月为1个疗程。中药组：从患者月经第5天起服用，月经稀发或闭经者从孕激素撤退后月经来潮的第5天起服用药物。经后期方服用7天，经间期方服用5天，经前期方服用7天，行经期方服用3天，月经未来潮者停药1周后服用下一疗程。西药组：从患者月经第5天起服用，月经稀发或闭经者从孕激素撤退后月经来潮的第5天起服用药物。连续服用3个月。中西医结合组：中药服用方法同中药组。

1.5 观察指标

治疗前于月经周期第3～5日（月经不规则、闭经者内膜<5 mm），空腹12 h抽取静脉血，测定性激素：血清卵泡刺激素（FSH）、黄体生成素（LH）、雌二醇（E2）、睾酮（T）、空腹血糖（FBG）、空腹胰岛素（FINS）。胰岛素抵抗采用HOMA稳态评估法，HOMA-IR=FBG×FINS/22.5。治疗3个月后复查。所有患者均由宁波市中医院检验科统一检测。

1.6 统计学方法

采用SPSS20.0软件进行统计学检验，计量资料采用均数±标准差（x±s）表示，治疗前后组内比较用配对样本t检验。三组间均数比较采用单因素方差分析（One-Way ANOVA），差异有统计学意义后行多重比较，采用SNK-q检验两两比较。P<0.05为差异有统计学意义。

2 结果

2.1 三组治疗前后性激素比较

治疗前三组患者性激素表达比较，三组患者LH、FSH、LH/FSH、T、E2均具有可比性（P>0.05）。治疗后三组患者LH、LH/FSH、T均有下降，差异有统计学意义（P<0.05），其中经两两比较中西医结合组下降最明显。治疗后三组患者E2均有上升，差异有统计学意义（F=8.024，P=0.001）。治疗后三组患者FSH无明显改善（P>0.05）。三组患者治疗前后组内比较，LH、LH/FSH、T治疗前后差异有统计学意义（P<0.05）。西药组及中西医结合组治疗前后FSH差异有统计学意义（P<0.05），中药组无明显改善（P>0.05）。中药组及中西医结合组治疗前后E2差異有统计学意义（P<0.05），西药组无明显改善（P>0.05）。见表1。

2.2 三组治疗前后胰岛素抵抗（HOMA-IR）比较

治疗前三组患者HOMA-IR具有可比性（F=1.691，P=0.189），治疗后三组患者HOMA-IR均有下降，差异有统计学意义（F=14.031，P=0.000），其中中西医结合组下降最明显（中药组与西药组比较P=0.073，中药组与中西医结合组比较P=0.000，西药组与中西医结合组比较P=0.001）。各组治疗前后组内比较，中药组治疗前后差异无统计学意义（t=1.864，P=0.071），其余两组治疗前后差异均有统计学意义（P<0.05）。见表2。

3 討论

PCOS是一种内分泌代谢紊乱和糖脂代谢异常的综合征[8]，其病因尚未明确，而临床表现多样，在育龄期女性中较为常见，可引起糖尿病、心血管疾病等远期并发症[9]。近年来多重因素导致PCOS发病率呈逐年上升趋势[10]。因此，PCOS的治疗目前已经成为妇科医生研究的热点。

3.1 PCOS内分泌及胰岛素抵抗特点

PCOS内分泌学特征为高黄体生成激素、高雄激素、胰岛素抵抗等为主要特点。研究认为，高分泌量的LH可与胰岛素共同作用于卵巢，卵巢内卵泡膜细胞过度增生，抑制卵泡发育[11-14]，且持续高水平的LH无LH峰形成，导致排卵障碍，未排出的卵泡黄素化。过高水平的LH会降低FSH的合成及分泌，且多囊卵巢分泌过多抑制素会选择性抑制垂体分泌FSH，从而导致LH/FSH比值升高。并且过高LH还会刺激卵巢及肾上腺分泌过多的雄激素，使得雄激素体内蓄积，进而导致 PCOS。胰岛素抵抗是导致PCOS发病的另一重要因素。研究表明，胰岛素抵抗使靶器官对胰岛素的敏感性降低，机体代偿性地分泌过多胰岛素产生高胰岛素血症，以维持血糖的稳定，高胰岛素血症可能影响下丘脑-垂体-卵巢轴，导致性激素分泌异常[15]。还有研究提示，PCOS患者即使无外周胰岛素抵抗，亦可能存在卵巢或子宫内膜局部对胰岛素抵抗[16，17]。因此，调整PCOS内分泌，减少全身及局部胰岛素抵抗是治疗PCOS的治疗重点。

3.2 中医学对肾虚肝郁型PCOS的认识

中医学无此病名，依据PCOS患者临床表现属祖国医学“月经后期”、“ 闭经”、 “不孕”等范畴。中医认为月经产生机制与“肾气-天癸-冲任-胞宫”轴有关，是多脏腑、经络、气血协同作用的结果。《素问·上古天真论篇》云：“女子七岁。肾气盛，齿更发长；二七而天癸至，任脉通，太冲脉盛，月事以时下，故有子。”肾藏精，主生殖，是天癸之源，冲任之本，气血之根，与胞宫相系。因此月经的形成及正常与否，与肾的关系最为密切。肾精充足，肾气充盛，则肾主生殖的功能才能正常，月事才能如期而至。因此肾虚是发生本病的基础病机。治疗当以补肾填精为主。叶天士在《临证指南医案》中指出“女子以肝为先天”。肝的疏泄、藏血等功能亦与月经的关系十分密切[18]。随着生活方式的改变，现代女性处于激烈的竞争之中，各种压力激增，日久出现了情志失调、肝气郁结的症状，进而导致月经失调。经研究表明，在PCOS发病女性中，肾虚肝郁型占1/3左右[19，20]，因此结合中医学理论，治疗当以滋肾调肝为主。

3.3 方药分析

PCOS属月经病，在用药上应顺应女性生殖特点，注重周期用药。本研究方药以分期论治为主，经后期月经来潮以后血海空虚，阴血不足，故宜滋肾养精血。方中以女贞子、覆盆子、菟丝子、熟地、山茱萸等补肝肾，益精血，促使阴血恢复，达到重阴的生理状态，同时佐以柴胡疏肝理气，红藤活血通经。经间期由阴转阳，且为氤氲之时，在原方基础上加以当归、红花活血，促进排卵。经前期称阳长期，经过经间期的转化，阳气活动逐渐增长，此时阴血已充足，需梳理肝气，调畅冲任气机，使血海满盈，为行经做好准备，故方药以柴胡、香附、乌药等疏肝理气之品为主。经期应注重活血化瘀，促进经血排出，故方药予以牛膝、泽兰活血化瘀，引血下行。

3.4 结果分析

本临床研究提示：治疗后，三组患者LH、T、LH/FSH、胰岛素抵抗（HOMA-IR）均下降，经两两比较，其中以中西医结合组下降最为明显，组间比较差异有统计学意义（P<0.05）。治疗后中药组与西药组比较LH、LH/FSH、胰岛素抵抗（HOMA-IR）均无明显差异（P>0.05），而两组分别与中西医结合组比较差异有统计学意义（P<0.05），中药或中西医结合治疗后E2上升明显优于西药组（P<0.05）。由此说明，中西医结合治疗对改善PCOS性激素及胰岛素抵抗状态更为有效。

目前中医学在PCOS治疗中尚无统一标准，依据患者肾虚肝郁特点遣方用药，突出了中医学辨证论治的特点，二甲双胍对胰岛素抵抗有确切疗效[20]，两者结合治疗效果明显优于单一方案治疗。本治疗方案从滋肾调肝周期治疗的角度入手，顺应女性生殖特点，突出中药周期治疗，进而改善女性全身内分泌功能，调节下丘脑-垂体-卵巢轴的功能，改善胰岛素抵抗状态，从而使氤氲有时，月经正常节律得以恢复。

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