汽化切割和电切治疗前列腺增生的效果

2017-09-04孙淑娟申红梅王莹于春虎信馨李勤娥王沛沛李玉婷

中国医药导报 2017年21期

孙淑娟++++++申红梅++++++王莹++++++于春虎++++++信馨++++++李勤娥++++++王沛沛++++++李玉婷

[摘要] 目的比較汽化切割和双极等离子电切治疗良性前列腺增生的临床效果。方法回顾性分析2013年1月～2016年1月在首都医科大学附属北京康复医院行前列腺手术的120例患者的临床资料，其中60例行经尿道双极等离子电切者为电切组，60例行2 μm激光汽化切割治疗者为激光组。对两组患者的手术时间、术中出血情况、术中冲洗液量和术后膀胱冲洗时间、气囊导尿管留置时间、下床活动时间及平均住院时间、症状改善情况等进行统计学处理与分析。结果两组患者手术前后国际前列腺症状评分（IPSS）、生活质量评分（QOL）、最大尿流率（Qmax）、残余尿量（RU）组间比较，差异无统计学意义（P > 0.05）。两组患者术后IPSS评分、QOL评分、Qmax及RU均优于本组术前（P < 0.01）；激光组手术时间明显短于电切组（P < 0.05），术中冲洗液量及术中出血量明显少于电切组（P < 0.01），术后膀胱冲洗时间、气囊导尿管留置时间及平均住院时间均短于电切组，差异均有统计学意义（P < 0.01或P < 0.05）。结论经尿道2 μm激光汽化切割术和等离子电切均是治疗良性前列腺增生的有效手段，但经尿道2 μm激光前列腺汽化切割术手术时间短，术中出血量少，冲洗液量少，术后膀胱冲洗时间、留置尿管时间、住院时间短，临床应用优势明显。

[关键词] 2 μm激光；双极等离子电切；良性前列腺增生

[中图分类号] R697.32 [文献标识码] A [文章编号] 1673-7210（2017）07（c）-0078-04

[Abstract] Objective To compare the clinical efficacy of telectrovaporization and bipolar plasma kinetic resection in the treatment of benign prostatic hyperplasia. Methods The clinical data of 120 patients who underwent prostate surgery in Beijing Rehabilitation Hospital， Capital Medical University from January 2013 to January 2016 were analyzed retrospectively. 60 patients treated with transurethral bipolar plasma kinetic resection were selected as the electric resection group， 60 patients treated with 2 μm laser vaporization cutting were selected as the laser group. The operation time， intraoperative bleeding， amount of irrigation fluid， postoperative bladder irrigation time， foley catheter indwelling time， time to ambulation， and average hospital stay， symptoms improvement situation of two groups were analyzed statistically. Results The international prostate symptom score （IPSS）， life quality score （QOL）， maximum urinary flow rate （Qmax）， residual urine （RU） volume before and after operation between the two groups had no significant differences （P > 0.05）. The IPSS score， QOL score， Qmax and RU after operation in the two groups were all better than those before operation （P < 0.01）. The operation time of laser group was shorter than that of electric resection group （P < 0.05）， intraoperative amount of irrigation fluid and blood loss was less than that of electric resection group （P < 0.01）， the postoperative bladder irrigation time， foley catheter indwelling time and average hospital stay of laser group was shorter than those of electric resection group （P < 0.01 or P < 0.05）. Conclusion Transurethral 2 μm laser and bipolar plasma kinetic resection are both effective methods for the treatment of benign prostatic hyperplasia， but transurethral 2 μm laser has shorter operative time， less intraoperative blood loss， less irrigation saline and shorter postoperative bladder irrigation time， indwelling catheter time， and hospital stay， which has obvious clinical advantages.

[Key words] 2 μm laser； Bipolar plasma kinetic resection； Benign prostatic hyperplasia

良性前列腺增生是困扰中老年男性的常见病，严重影响患者的生活质量，60岁以上男性约有60%的人患有前列腺增生，80岁以上者则几乎达100%。具有中重度下尿路刺激症状（LUST）并明显影响生活质量的患者可选择手术和微创治疗[1-2]。近年来激光技术在良性前列腺增生的治疗中应用逐渐增多，2 μm激光汽化切割术与前列腺电切、等离子电切疗效相同，但2 μm激光汽化切割更加安全、高效，出血量少或无肉眼可见的出血，术后留置尿管时间短，术后恢复快，便于术后观察[3]。本研究应用2 μm激光治疗前列腺增生，并与既往等离子电切作比较，现将其疗效特点报道如下：

1 资料与方法

1.1 一般资料

选择2013年1月～2016年1月在首都医科大学附属北京康复医院泌尿外科行前列腺手术的120例患者，其中60例行经尿道双极等离子电切者为电切组，60例行2 μm激光汽化切割治疗者为激光组。电切组患者年龄54～91岁，平均（71.6±10.9）岁；前列腺体积30.0～120.8 mL，平均（45.5±26.4）mL；术前国际前列腺症状（IPSS）评分（23.9±4.7）分，最大尿流率（Qmax）为（7.2±2.8）mL/s；其中帶尿管者或曾经行保留导尿者24例，伴有膀胱结石患者9例。激光组患者年龄55～92岁，平均（72.4±10.5）岁；前列腺体积31.1～122.8 mL，平均（45.8±27.2）mL；术前IPSS评分（22.6±4.8）分；Qmax为（6.9±2.6）mL/s；其中带尿管者或曾经行保留导尿者26例，伴有膀胱结石患者7例。两组患者年龄、IPSS评分、尿动力学检查、生活质量评分（QOL）以及合并其他基础病方面比较，差异均无统计学意义（P > 0.05），具有可比性。

1.2 纳入与排除标准

纳入标准：符合前列腺手术指征；患者知情及签署同意书。排除标准：精神异常；合并其他基础疾病；合并尿路系统疾病；不符合手术指征。

1.3 方法

所有患者均采取腰硬联合麻醉，0.9%的等渗盐水为灌洗液。等离子电切采用德国STORZ公司生产的高频电刀系统，输出功率920 VA，产品标准号：YZB/GEM 3500-2012。2 μm激光采用意大利2 μm激光手术系统，激光波长：1980～2010 nm，功率：≥150 W，手术模式：汽化、切割、剜除。麻醉成功后，患者取截石位，消毒，铺巾，依次导入各操作件，在电视荧光屏监视下进行前列腺切除操作。如果前列腺体积在100 mL以上，电切组先行耻骨上膀胱穿刺造瘘，置入套管，以保持视野更清晰和低压灌注。术毕ELIK冲洗器冲洗出前列腺碎片、碎块，大气囊哨型三腔导尿管保留导尿，接盐水持续冲洗，若滴速40滴/min冲洗液清亮，可停止冲洗。

1.4 观察指标

观察两组患者手术时间、术中出血情况、冲洗液量和术后膀胱冲洗时间（流量依据血尿程度适当加快或减慢）、气囊导尿管留置时间（停止冲洗后如果6 h尿色正常，训练膀胱1次，灌水300 mL拔除尿管后立即自行排尿）、下床活动时间及平均住院时间、症状改善情况。同时观察与比较两组术前和术后3个月的IPSS评分、QOL评分、尿流动力学指标[Qmax、残余尿量（RU）]。IPSS评分是有效评估前列腺症状的量表，本量表包括7个评估指标，分值越高表示症状越严重，0～7分、8～19分及20～35分分别表示轻度、中度与重度症状[3]。QOL评分包括12个评估问题，对患者的生存质量进行评估，分值越高则生存质量越好，其中3.0分及以下、>3.0～4.0分、>4.0～5.0分及>5.0分表示较差、一般、较好及良好[4]。

1.5 统计学方法

采用SPSS 17.0统计软件处理数据，计量资料以均数±标准差（x±s）表示，样本均数比较采用配对t检验，计数资料采用χ2检验，以P < 0.05为差异有统计学意义。

2 结果

2.1 两组患者术中情况比较

两组患者手术均获得成功，合并结石患者先行气压弹道、超声联合碎石，无一例中转开放手术。电切组前列腺大于100 mL，常规行耻骨上膀胱穿刺造瘘。激光组1例，因术中出血难以止血，气囊尿管压迫约20 min，出血停止，手术继续完成（本例患者未计算在内）。激光组患者的手术时间短于电切组（P < 0.05），术中冲洗液量及出血量均小于电切组，差异均有高度统计学意义（P < 0.01）。见表1。

2.2 两组患者术后情况比较

激光组术后膀胱冲洗时间、气囊导尿管留置时间及住院时间均明显短于电切组，差异均有统计学意义（P < 0.01或P < 0.05）。见表2。

2.3 两组患者术前、术后3个月情况比较

两组患者术前、术后3个月IPSS评分、QOL评分、Qmax、RU组间比较，差异均无统计学意义（P > 0.05）。两组患者上述指标术前、术后3个月手术前后组内比较，差异均有高度统计学意义（P < 0.01）。见表3。

3 讨论

良性前列腺增生是中老年男性常见病、多发病。治疗方法有开放手术治疗、经尿道切列腺切除和药物治疗。开放手术治疗，创伤大、并发症多、恢复慢，切除前列腺体积和电切无统计学差异。经尿道前列腺电切虽然目前是治疗前列腺的“金标准”[5]，但由于用甘露醇或葡萄糖做冲洗液，易发生经尿道前列腺电切术综合征，且再入院率高达5.8%[6]。随着手术医疗器械的迅速发展，经尿道双极等离子电切和激光手术表现出明显的优势，尤其是2 μm激光手术，不仅手术时间短，出血少或基本不出血，还降低了围术期风险[7-9]。

前列腺增生患者长期排尿不畅，尿频，夜尿多，睡眠质量较差，术前过度紧张影响睡眠者，给予口服地西泮，术前备皮，术前晚、术日晨起，给予甘油灌肠剂灌肠。术中密切观察生命体征，并记录，观察灌注液进出流速及颜色，及时补充灌注液。注意冲洗液速度及颜色，及时调整冲洗液滴速，注意观察是否有前列腺碎屑堵塞尿管。本研究提示，激光组手术时间短，冲洗液量少，出血量少或不出血，减少了出血给医护人员及患者和家属带来的负面影响。

本研究就经尿道2 μm激光和双极等离子电切治疗良性前列腺增生的临床效果进行比较，结果显示，经尿道2 μm激光前列腺汽化切割术的临床优势更为明显，手术时间、术中冲洗液量、术中出血量、膀胱冲洗时间、留置尿管时间、平均住院时间及术后并发症等发生率等均相对更好，同时两类治疗方式的IPSS、Qmax及PRV虽无明显差异，但是术后的评估效果均显著优于治疗前，提示经尿道2 μm激光的应用价值较高。但是术中及术后仍存在较多注意点及不良反应情况。针对此种情况的存在，则应于术后密切观察患者的体温、脉搏、呼吸、血压等生命体征。术后第1天密切观察引流管内引流液的颜色、性质，若引流出鲜红色液体，则要考虑继发性出血发生的可能[10-12]。2 μm激光手术患者，术后基本不出血，大多数冲洗液仅30～50滴/min，出入液颜色肉眼观一致时，停止冲洗。应在麻醉期过、血压平稳后，帮助患者改半卧位，定期翻身，防止压疮的形成；拍背，指导患者进行有效的咳嗽和咳痰，预防肺部感染。同时嘱患者注意营养，以利于术后的恢复[13-17]。

与患者术后生存质量及泌尿系统状态相关的因素中，并发症是重要的一个方面，而膀胱痉挛作为前列腺术后的常见并发症，其发生率高达74.95%[18-19]，严重影响到患者的术后恢复，因此应针对膀胱痉挛进行防控。下尿路梗阻引起膀胱逼尿肌发生病变，易发生痉挛；术后水囊对膀胱颈部造成刺激也可造成膀胱痙挛；冲洗液过凉、患者紧张等也是痉挛的因素[20-21]。因此应针对上述情况进行防控措施的制订与实施，以减少膀胱痉挛的发生率。两组患者均有4例患者在拔除尿管后出现暂时性尿失禁，应教会患者盆底肌肉训练，吸气时收缩肛门，呼气时放松肛门，3～4次/d，15 min/次，以提高尿道括约肌功能，6例患者1个月后症状消失，2例患者经盆底生物反馈治疗后，症状消失。两组手术均会造成膀胱颈完整性破坏，造成逆射精，因此术中尽可能保留膀胱颈内括约肌，以减少逆射精发生。

本研究结果表明，2 μm激光和双极等离子电切都是治疗良性前列腺增生的有效手段，但是2 μm激光前列腺汽化切割术术中出血少或肉眼看不到出血，冲洗液量少，冲洗时间短，留置尿管时间短，住院时间短，患者更容易接受，因此更值得临床推广应用。

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