胸痛中心运行模式下护理人员在STEMI救治中的作用

侯霁芯++++++罗静++++++黄秀萍++++++周鹏++++++王沛坚

[摘要] 以胸痛为主要临床表现的急性心肌梗死、主动脉夹层及肺动脉栓塞等疾病具有救治时间窗短、病情变化快和死亡率高等特点，严重危害人类健康和生命。胸痛中心可为上述以胸痛为主要临床表现的急危重症患者提供快速诊疗通道，尤其缩短ST段抬高型急性心肌梗死（STEMI）患者的再灌注治疗时间。因此，胸痛中心的运行对于提高我国急性胸痛尤其是STEMI患者的救治水平具有重要的意义。胸痛中心的建设与运行中需不同学科的人员包括护理团队的积极配合才能使高危胸痛尤其是STEMI患者得到及时的救治，但目前国内仍缺乏规范、统一的胸痛救治护理流程。此外，国内外关于护理人员在胸痛中心建设与运行中的作用总结分析亦较少。本文就关于护理团队在胸痛中心运行模式下在STEMI患者救治中的作用作一综述，为同行提供参考。

[关键词] 胸痛中心；护理；急性心肌梗死；研究进展

[中图分类号] R473.5 [文献标识码] A [文章编号] 1673-7210（2017）07（c）-0042-04

[Abstract] With chest pain as the main clinical manifestation， acute myocardial infarction， aortic dissection and pulmonary embolism have the characteristics of short time window for treatment， quick change and high mortality， they are serious harm to human health and life. The chest pain center can provide a rapid diagnosis and treatment for the patients with severe chest pain as the main clinical manifestations， especially in patients with ST segment elevation acute myocardial infarction （STEMI）. Therefore， the operation of chest pain center has great significance to improve the treatment of acute chest pain， especially in patients with STEMI. In order to make high risk chest pain patients， especially STEMI patients get timely treatment， the construction and operation of chest pain centers need to cooperate actively with different subjects， including the cooperation of nursing team. However， there is still a lack of standardized and unified treatment nursing process of chest pain at present. In addition， informations about the roles of nursing staff in the construction and operation of chest pain center is also less. In this paper， it reviewes the roles of the nursing team in the treatment of STEMI patients in chest pain center， in order to provide a reference for the peer.

[Key words] Chest pain center； Nursing； Acute myocardial infarction； Research progress

以胸痛為主要临床表现的疾病，如急性心肌梗死（AMI）、主动脉夹层、肺动脉栓塞等疾病，由于救治时间窗短、变化快、死亡率高，严重威胁人类健康和生命[1]。心脑血管疾病依然是我国居民的首位死因，而其中AMI又是心脏性死亡的主要原因，约占20%[2]。如何提高AMI尤其是ST段抬高型急性心肌梗死（STEMI）的救治水平是当务之急。为此，我国于2013年建立了中国胸痛中心的认证体系[1]。胸痛中心的建立为急性胸痛尤其是AMI患者提供了快速诊疗的通道，最大限度地降低了AMI患者的再灌注治疗时间[3]。

1 护理团队是胸痛中心的重要组分

如何缩短总缺血时间是STEMI患者救治的关键。我国目前的现状是，发病到就诊时间显著延迟，二级医院平均5 h，三级医院8 h。2007年北京“STEMI急诊救治现状的多中心注册研究”显示，仅22%患者“D to B”（Door to Balloon）时间<90 min[3-4]。胸痛中心并不是新的实体机构，而是通过整合医院内部现有资源、优化诊治流程，规范诊治行为，与院前急救系统实施无缝衔接从而达到快速诊断、及时治疗，降低死亡率，避免资源浪费的目的[1]。护理人员往往处于临床第一线，几乎参与急性胸痛患者救治过程中的每个环节，包括院前急救，急诊科救治，介入治疗中的护理及术后冠心病重症监护室（CCU）、普通病房观察，出院后随访等。因此，护理团队配合是否得当对于急性胸痛患者的及时诊治及预后至关重要。

2 护理人员在院前急救中的作用

急性高危胸痛患者的死亡约50%是发生在发病后的60 min内[5]。虽然中国胸痛中心的认证目前仍以“D to B”的时间90 min内为标准，但早在2010年的《欧洲心肌血运重建联合指南》就强调首次医疗接触（FMC）至球囊开通血管时间（FMC to B）应控制在2 h内[6]。

在我国，院前延迟是总时间延迟的最重要原因[7]。因此，院前急救医师与护士必须配合快速、默契并切实做好时间节点管理。胸痛中心的认证要求在FMC 10 min内完成首份12导联或18导联（怀疑下壁或正后壁心肌梗死）心电图[3]。护理人员在根据问诊情况，协助完成首份心电图检查，并通过通讯设备完成心电图传输。如确诊为STEMI则需立即建立静脉通道，吸氧，协助医师与患者及家属做好医患沟通，在医生的医嘱下给予足量的双联抗血小板药物，同时根据患者情况给予镇静、镇痛，硝酸甘油等[8-10]。如离院较远，则可在与家属沟通后进行溶栓治疗[11]，并协助医师把相关的知情同意书签署完整；做好院内衔接，是否需绕行急诊，绕行CCU，启动导管室等。对于重症患者，需密切观察病情变化，做好抢救准备。下壁心肌梗死患者如无明显左心衰表现则加大补液量和补液速度，如血压仍不能维持则需要配合应用多巴胺或多巴酚丁胺等血管活性药物。如出现缓慢性心律失常，必要时配合应用阿托品或异丙肾上腺素维持心率。当出现频发室早、室速时则需要应用利多卡因或胺碘酮注射液；如出现室颤则立即行电除颤[8-11]。此外，胸痛中心建设要求诊断明确的STEMI患者需绕行急诊和CCU，从而降低FMC to B时间[1，3，12]。

3急诊科护理

在急诊科，首先接触胸痛患者的通常是分诊护士，及时、合理的分诊是AMI患者获得及时救治的第一步。护理人员对胸痛的辨别能力，基本心电图的分析能力均是影响胸痛患者预后的独立危险因素[13-14]。高素质的急诊护理团队有助于提高分诊正确率，减少误诊、漏诊情况，同时也可减少患者等待时间，增加患者满意度[13-14]。急诊医师可根据护士的分诊，通过进一步询问病史，完善心电图、肌钙蛋白等快速评估、诊断及进行危险分层，及时正确的急救处理。

3.1 高危胸痛患者的护理

急诊护士及医师必须通过患者症状（胸痛部位、性质及持续时间）、呼吸（呼吸频率，是否存在呼吸困难）、神志（神志较差、神志不清）、循环（心率小于40次/min或大于100次/min，肢体末梢发冷，颈静脉怒张）、心电图（ST段抬高或压低，严重心律失常）、血氧饱和度（小于90%），判断是否属高危胸痛患者，如是则马上启动相关的护理应对措施[15-16]：①迅速建立静脉通道，必要的循环、呼吸支持；②密切监测生命体征变化；③镇静、镇痛；④对于STEMI患者给予足量的抗血小板药物（阿司匹林+替格瑞诺或氯吡格雷）；⑤必要的解释及合理的心理疏导；⑥与患者及家属沟通后，如患者及家属同意行经皮冠状动脉介入治疗（PCI），立即通知启动导管室；如患者及家属不同意，则考虑是否行溶栓治疗；如患者及家属既不同意溶栓亦不同意PCI则送CCU。此外，对于非ST段抬高高危胸痛患者，需结合肌钙蛋白结果，如肌钙蛋白不高，需动态监测，同时结合相关检查排除主动脉夹层，肺动脉栓塞，气胸等。

3.2 非高危患者的护理

在排除高危胸痛后，仍需进一步明确病因，结合相关检查，如动态监测心电图、肌钙蛋白，在仔细查体的基础上，怀疑主动脉夹层的须完善主动脉CTA，完善胸片排除气胸，与此同时，需对患者进行必要的心理疏导，继续监测患者的生命体征[16-17]。

4 导管室护理

急诊科护士应与导管室护士做好交接，包括交代用药情况，有无给予溶栓，心电图，肌钙蛋白，有无除颤，心率（律）、血压，静脉通道输注的液体等[18-19]。同时护士应检查静脉通道，立即进行生命体征监测，检查除颤仪，检查抢救药品，向患者交代相关注意事项和术中可能出现的不适，让患者有心理准备；必要时根据医嘱给予镇痛[20-21]。术中注意抗凝药物的使用情况，ACT监测，再灌注心律失常RA）等。RA常发生于AMI患者行PCI术血管开通时，尤其多见于指引导丝穿过闭塞处、球囊扩张后。多数RA只需密切监测，不需立即处理，但出现高度房室传导阻滞或室速、室颤等则应及时处理，否则可造成严重的临床事件，导致手术失败和患者的死亡[22-24]。及时应对术中可能出现的意外情况，如冠脉破裂，需立即准备带膜支架，或球囊封堵或明胶海绵等，情况危急需准备心包穿刺用品，联系心胸外科和科室其他人员。无复流时需准备微导管、硝普钠、替罗非班、维拉帕米等。对于前降支近端，左主干病变等合并血流动力学不稳定的患者还需准备主动脉内球囊反搏（IABP）[25]。

5 术后护理

PCI术后患者须送至CCU进行相应的监测：①胸痛的缓解情况，部分患者由于焦虑恐惧心理，可有非典型的胸痛症状，需在进行心理疏导的同时密切监测心电图、肌钙蛋白及生命体征的变化，及时处理，以免延误病情。②穿刺部位的皮肤温度、颜色、感觉，远端动脉的搏动情况，是否有出血、血肿，如同时植入临时起搏器或IABP则需要同时观察设备的工作情况。③药物服用情况，尤其是抗栓、抗凝药物的使用。④尿量、大便等情况，尤其是下壁心肌梗死患者，如患者术后出现尿量少、口干或者无尿，则需要及时告知主管医师，明确原因。同时鼓励患者适量饮水，促进造影剂的排泄。如大便难解则予帮助排便药物，告知患者清淡饮食，进食易消化食物，切忌用力排便[26-28]。患者在转入普通病房候仍须密切监测生命体征，复查心电图和肌钙蛋白，仍须注意相关严重并发症的发生，如心脏破裂，支架内血栓形成等[29]。

6 出院后随访及健康教育

中国胸痛中心目前未将出院后的二级预防随访体系纳入评审过程，但已有胸痛中心将二级预防的随访管理纳入质控体系。丹麦有研究表明，行PCI的STEMI患者5年的全因死亡率为23.3%[30]。国内沈阳军区总医院心内科经5年的随访，估测该类患者5年生存率为88.6%，与法国FAST-MI研究结果相近[31-32]。研究表明，心理因素、不良的生活习惯、未规律服药，血压、血糖控制不佳，体重控制不理想等因素可能是导致支架内血栓形成和再梗的原因。因此，对于出院后的患者进行积极的宣教，加强自我管理和康复知识的延续教育，显得尤为重要[33-35]。出院后采用定期家访、电话回访、来院复诊等方式進行持续护理干预能有效减轻急性心肌梗死PCI术后患者焦虑和抑郁情绪，提高患者服药依从性、遵医行为，提高疗效，减少心血管事件再发情况[36-39]。

综上所述，护理团队在STEMI患者的识别、抢救、术后的护理、出院后的随访中均发挥重要的作用。我国目前STEMI的总体缺血时间仍较长，通过规范化“胸痛中心”建设中护理流程可能是缩短总缺血时间，进一步提高我国对STEMI救治水平的关键。但是我国目前的实际情况是临床护理人员的相关专业知识及预见性风险意识能力欠缺，常导致抢救的延误，加大患者的死亡风险。护理人员必须不断提高发现和预估患者风险的能力，增强对围术期风险的预见性，调动工作及学习的积极性，锻炼独立思考及分析病情的能力，由被动执行医嘱到为医生提供病情变化线索和调整治疗方案的依据，使护理工作模式逐步由被动变为主动。目前的工作虽然取得了一定的成效，但我国AMI的发病率和病死率仍呈上升趋势，STEMI的病死率在过去10年仍未見明显改善[40]。必须进一步优化流程，缩短总缺血时间，从而降低总体死亡率。护理流程及护理人员的素质仍有较大的提升空间，培养高素质的护理团队并进一步优化抢救流程将可最大程度缩短STEMI患者的总缺血时间。

[参考文献]

[1] 张岩，霍勇.中国胸痛中心认证的现状和未来展望[J] 中国医学前沿杂志：电子版，2017，9（1）：1-6.

[2] 陈伟伟，高润霖，刘力生，等.《中国心血管病报告2015》概要[J].中国循环杂志，2016，31（6）：521-528.

[3] 霍勇.积极推动胸痛中心认证，提高我国急性心肌梗死的救治水平[J].中华心血管杂志，2014，42（8）：637-638.

[4] Wechkunanukul K，Grantham H，Clark RA. Global review of delay time in seeking medical care for chest pain： An integrative literature review [J]. Aust Crit Care，2017，30（1）：13-20.

[5] 赵扬.不稳定性心绞痛院前急救护理对预后的影响分析[J].临床医药文献电子杂志，2016，3（10）：1883-1886.

[6] Wijns W，KolhP，Danchin N，et al. Guidelines on myocardial revascularization [J]. Eur Heart J，2010，31（20）：2501-2555.

[7] 张妮，张金霞，肖华，等.首次医疗接触后院前延误对急性ST段抬高型心肌梗死患者进门至球囊扩张时间的影响研究[J].中国实用内科杂志，2016，36（9）：800-801.

[8] 赵扬，陈朝霞，何川，等.探讨院前急救在急性高危胸痛患者救治中的价值[J].中西医结合心血管病电子杂志，2016，4（18）：8-9.

[9] 胡贵珍.院前急救在急高危胸痛患者救治中的作用分析[J].世界最新医学信息文摘，2016，16（77）：294-295.

[10] 孔秋燕，黄维忠，李艳.“扁鹊飞救”系统在边远山区胸痛患者的院前急救中的应用效果及护理配合[J].齐齐哈尔医学院学报，2016，37（5）：694-696.

[11] 邓庆中.尿激酶溶栓治疗急性心肌梗死在院前急救中的应用[J].中国医药指南，2011，9（16）：117-118.

[12] 李玲.急诊胸痛患者转运的规范化护理[J].中国妇幼健康研究，2016，27（S2）：444.

[13] 郝玉芳.优化急诊护理流程在急诊胸痛患者抢救中的临床应用[J].中国社区医师，2017（7）：136-137.

[14] 李红涛，李俊，庄君灿，等.优化急诊护理流程对急诊胸痛患者抢救效果的影响[J].包头医学院学报，2016，32（1）：89-91.

[15] 蒙敏华.急性胸痛患者实施急诊护理途径的效果分析[J].中外医学研究，2017，15（6）：71-72.

[16] 蒲娅娅.急性胸痛患者的急诊护理策略与效果分析[J].基层医学论坛，2016，20（7）：965，971.

[17] 王淑华.316例胸痛患者急诊护理体会[J].当代护士：下旬刊，2013（5）：102-103.

[18] 李春华，徐萍.行经皮冠状动脉介入术的急性心肌梗死患者的围术期护理[J].中国医科大学学报，2017，46（2）：181-183.

[19] 李健，周丽娟.从预见性护理的角度构建急性心肌梗死经皮冠状动脉介入治疗再灌注风险模型[J].中国全科医学，2014，17（30）：3626-3629.

[20] 杨晔红.临床护理路径在急性心肌梗死患者行急诊经皮冠状动脉介入治疗中的应用[J].护理学报，2013，20（21）：46-48.

[21] 王秋菊，钟颖珠.急性心肌梗死急诊介入治疗中心律失常的有效护理干预分析[J].当代医学，2012，18（12）：138-139.

[22] 梁晓雅.急性心肌梗死介入治疗术中严重并发症的急救护理[J].护士进修杂志，2011，26（20）：1876-1878.

[23] 杨月霞.急性心肌梗死再通治疗后再灌注心律失常的研究进展[J].医学综述，2014，20（6）：1063-1065.

[24] 钟雪莲，邢凤梅，王希柱，等.急性心肌梗死溶栓过程中再灌注心律失常的特点分析[J].华西医学，2013，28（1）：90-91.

[25] 周莲，江敏，文玲，等.高龄急性心肌梗死患者主动脉内球囊反搏辅助下经皮冠状动脉介入治疗的护理[J].护士进修杂志，2013，28（15）：1376-1378.

[26] 李岸芳，林家谊，卢春林，等.临床护理路径在急性心肌梗死患者的效果观察[J].实用临床护理学电子杂志，2016， 1（5）：33-34，37.

[27] 董新荃，俞天智.集束化护理在急性心肌梗死患者中应用的效果观察[J].天津护理，2016，24（3）：244-245.

[28] 杨亚佳，范雪华，江溶.优质护理对急性心肌梗死患者的临床疗效观察[J]. 护士进修杂志，2016，31（8）：718-720.

[29] 李霞.臨床护理路径对急性心肌梗死患者并发症预防效果观察[J].当代医学，2016，22 （3）：99-100.

[30] Danchin N，Puymirat E，Steg PG，et al. Five-year survival inpatients with ST-segment-elevation myocardial infarction according to modalities of reper fusion therapy：the French Registry on Acute ST-Elevation and Non-ST-Elevation Myocardial Infarction（FAST-MI） 2005 Cohort [J]. Circulation，2014，129（16）：1629-1636.

[31] 鲍丹，韩雅玲，荆全民，等.急性ST段抬高型心肌梗死患者介入治疗术后死亡率的长期随访观察及预测因素分析[J].解放军医学杂志，2015，40（4）：275-278.

[32] Pedersen F，Butrymovich V，Kelbaek H，et al. Short- and long term cause of death in patients treated with primary PCI for STEMI [J]. J Am Coll Cardiol，2014，64（20）：2101-2108.

[33] 黄连欣，张如玲，毛桂珍，等.电话随访对冠状动脉支架植入术的急性心肌梗死患者遵医行为的影响[J].吉林医学，2016，37（7）：1830-1831.

[34] 李小洁，秦利强，王丽娅.随访强化急性心肌梗死患者心脏康复的研究[J].河北医药，2014，36（14）：2152-2153.

[35] 王玉兰，张英，王海燕，等.希望护理模式对老年冠心病患者行PCI治疗后焦虑抑郁情绪的影响[J].中国医学装备，2016，13（2）：101-103.

[36] 高明霞. 急性心肌梗死行介入治疗患者出院后实施电话随访的体会[J]. 中国实用医药，2014，9（14）：273-274.

[37] 胡敏，邵红英.延续性护理对急性心肌梗死患者PCI术后生活质量及心理状态的影响[J].中国医学伦理学，2016，29（2）：243-245.

[38] 楼秋英，冯国和，张邢炜，等.延续性护理干预对急性心肌梗死患者PCI术后心理状态及服药依从性的影响[J].中国护理管理，2014（1）：45-48.

[39] 潘贻瓯.持续式护理对ST段抬高型心肌梗死患者SCL-90、HHI评分及负性效应的影响[J].中国医药导报，2017， 14（2）：162-165.

[40] 易绍东，霍勇，向定成.胸痛中心认证对ST段抬高型心肌梗死患者院前救治效率的影响[J].中国医学前沿杂志：电子版，2017，9（1）：11-15.