腹腔镜胆囊切除术患者应用加速康复外科技术对心理应激反应及生化指标的影响

贾海明+张文权+米泰宇+谢峰

[摘要] 目的 观察腹腔镜胆囊切除术患者应用加速康复外科技术对心理应激反应及生化指标的影响。 方法 选择腹腔镜胆囊切除术患者600例，将患者随机分为ERAS组（n=300）和对照组（n=300）。ERAS组应用加速康复外科技术处理；对照组应用传统治疗理念处理。比较两组患者入院时、术前1 h、术后24 h及术后72 h 的心理应激反应及生化指标ALT、AST、DBIL、IBIL、PAlb、Alb、BUN水平，对恢复功能的影响及术后并发症胆囊窝积液、胆漏、术后出血、腹腔感染、胆管损伤及中转开腹发生率的影响，对住院时间、住院费用的影响。 结果 ERAS组和对照组相比较：入院时，心理应激反应及生化指标ALT、AST、DBIL、IBIL、PAlb、Alb、BUN无明显差异（P>0.05）；术前1 h，ERAS组心理应激反应低于对照组，差异有统计学意义（P<0.05），生化指标ALT、AST、DBIL、IBIL、PAlb、Alb、BUN水平无明显差异（P>0.05）。术后24 h及术后48 h，ERAS組心理应激反应低于对照组，差异具有统计学意义（P<0.05）；ALT、AST、DBIL、IBIL水平无明显差异（P>0.05）；PAlb、Alb、BUN水平差异有统计学意义（P<0.05）。ERAS组患者肠鸣音恢复时间、排气时间、排便时间均短于对照组，差异有统计学意义（P<0.05）；ERAS组与对照组胆囊窝积液、胆漏、术后出血、腹腔感染发生率两组差异无统计学意义（P>0.05），住院时间及住院费用差异具有统计学意义（P<0.05）。 结论 加速康复外科技术有助于降低患者的心理应激反应，改善营养状态，缩短住院时间，降低医疗费用，促进患者康复。

[关键词] 腹腔镜胆囊切除；加速康复；应激反应；生化指标

[中图分类号] R657.4+2 [文献标识码] A [文章编号] 1673-9701（2017）20-0013-05

[Abstract] Objective To observe the effect of accelerated rehabilitation surgery on psychological stress and biochemical indexes in patients undergoing laparoscopic cholecystectomy. Methods 600 patients with laparoscopic cholecystectomy were randomly divided into ERAS group（n=300） and control group（n=300）. ERAS group was treated with accelerated rehabilitation surgical technique. The control group was treated with traditional treatment concepts. The psychological stress response and the levels of ALT， AST， DBIL， IBIL， PAlb， Alb and BUN between the two groups at preoperative 1 h， 24 h and 72 h after surgery were compared. The effects on recovery function and postoperative complications such as gallbladder fissure fluid， bile leakage， postoperative bleeding， abdominal infection， bile duct injury and the incidence of open laparotomy between the two groups were compared. And the effects on hospital stay， hospitalization costs were analyzed. Results There were no significant differences in ALT， AST， DBIL， IBIL， PAlb， Alb and BUN between the ERAS group and the control group at admission（P>0.05）. The psychological stress response in the ERAS was lower than that in the control groups（P<0.05）. And there were no significant differences in ALT， AST， DBIL， IBIL， PAlb， Alb and BUN between the two groups at preoperative 1 h（P>0.05）. After 24 hours and 48 hours after surgery， the psychological stress response in ERAS group was lower than that in control group， the difference was statistically significant（P<0.05）. The bowel sound recovery time， exhaust time and defecation time of the patients in the ERAS group were significantly shorter than those of the control group， and the differences were statistically significant（P<0.05）. There were no significant differences in gallbladder infusion， bile leakage， postoperative bleeding and the incidence of infection between the ERAS group and the control group.The differences in the hospitalization time and hospitalization cost were statistically significant between the two groups（P<0.05）. Conclusion Accelerated rehabilitation surgery technique can help reduce the psychological stress response， improve the nutritional status and shorten the hospital stay. And it can also reduce the medical expenses and promote the rehabilitation of the patients.

[Key words] Laparoscopic cholecystectomy； Accelerated rehabilitation； Stress response； Biochemical index

胆囊结石是普外科或肝胆外科最常见的疾病之一，腹腔镜胆囊切除术作为其首选的治疗方式，具有创伤小、恢复快的优点。加速康复外科（enhanced recovery after surgery，ERAS）也称“促进术后恢复综合方案”，指采用有循证医学证据的一系列围手术期优化措施，以阻断或减轻机体的应激反应，促进患者术后康复。加速康复外科技术主要通过围手术期患者情志和身体两方面的准备减少应激刺激，降低或阻断传入神经对应激信号的传递，加速患者术后的康复[1]。通过治疗理念的改变，缩短住院时间，降低住院费用。住院时间的缩短是ERAS技术的一个重要指标，但临床意义不单单局限于住院时间的缩短[2]。不良的心理应激反应能够加重身体的应激状态，对患者康复造成不利影响[3]，因此通过临床干预，减轻患者心理和身体的应激反应，具有积极的临床意义。

对腹腔镜胆囊切除术患者应用ERAS技术，使用应激相关评估量表-应激反应问卷（stress reaction questionnaire，SQR）评估个体心理应激反应，比较对谷丙转氨酶（ALT）、谷草转氨酶（AST）、直接胆红素（DBIL）、间接胆红素（IBIL）、前白蛋白（PAlb）、白蛋白（Alb）、尿素氮（BUN）的影响，探讨围手术期运用ERAS技术对腹腔镜胆囊切除术患者的优势，为ERAS技术在临床的应用提供理论支持，现报道如下。

1 对象与方法

1.1 研究对象

研究对象为2015年5月～2016年5月在我院普外科住院行腹腔鏡胆囊切除术的患者。入选标准：（1）胆囊结石诊断明确；（2）单纯的胆囊结石并慢性胆囊炎的患者，排除急性发作病例；（3）排除既往有情志障碍者；（4）伴有其他合并症的所有病例。查随机数字表，按完全随机原则将入选患者分为ERAS组和对照组。ERAS组与对照组患者临床特征比较，差异无统计学意义（P>0.05）。具有可比性。见表1。

1.2 方法

ERAS组围手术期采用加速康复外科技术处理，传统治疗组围手术期采用传统治疗理念处理。见表2。

采用应激相关评估量表-应激反应问卷（stress reaction questionnaire，SQR）评估个体心理应激反应的相应心身症状及程度，按心理应激理论的情绪反应（FER）、躯体反应（FPR）和行为反应（FBR）三方面，编制应激反应条目28项，以是、基本是、中等是、有点是、不是分别计1分、2分、3分、4分、5分。以条目总分（SR）表示应激反应程度，应激反应总分SR=FER+FPR+FBR。分别检测两组患者入院时、术前1 h、术后24 h及术后48 h 的ALT、AST、DBIL、IBIL、PAlb、Alb、BUN水平，并对患者的恢复情况及并发症进行比较。

1.3 统计学方法

用SPSS 19.0软件进行数据分析。计量资料以均数±标准差表示，采用t检验，计数资料采用χ2检验。取α=0.05，双侧检验，P<0.05为有统计学意义。

2 结果

2.1 ERAS组与对照组患者的心理应激反应比较

入院时，ERAS组与对照组心理应激反应比较，无明显差异（P>0.05）。术前1 h，ERAS 组与对照组心理应激反应比较，差异有统计学意义（P<0.05）。术后24 h，ERAS 组与对照组心理应激反应比较，差异有统计学意义（P<0.05）。术后48 h，ERAS 组与对照组心理应激反应比较，差异有统计学意义（P<0.05）。见表3。

2.2 ERAS组与对照组患者ALT、AST、DBIL、IBIL、PAlb、Alb、BUN水平比较

入院时，ERAS组与对照组患者ALT、AST、DBIL、IBIL、PAlb、Alb、BUN水平比较，无明显差异（P>0.05）。术前1 h，ERAS组与对照组患者ALT、AST、DBIL、IBIL、PAlb、Alb、BUN水平比较，无明显差异（P>0.05）。术后24 h，ERAS组与对照组患者ALT、AST、DBIL、IBIL水平比较，无明显差异（P>0.05），PAlb、Alb、BUN水平差异有统计学意义（P<0.05）。术后48 h，ERAS组与对照组患者ALT、AST、DBIL、IBIL水平比较，无明显差异（P>0.05），PAlb、Alb、BUN水平比较，差异有统计学意义（P<0.05）。见表4。

2.3 ERAS组与对照组患者恢复情况比较

ERAS组患者肠鸣音恢复时间、排气时间、排便时间均短于对照组，差异有统计学意义（P<0.05）。见表5。

2.4 ERAS组与对照组并发症比较

ERAS组发生胆囊窝积液32例，胆漏1例，术后出血0例，腹腔感染0例，胆管损伤0例，中转开腹2例；对照组发生胆囊窝积液37例，胆漏0例，术后出血1例，腹腔感染0例，胆管损伤0例，中转开腹3例，两组差异无统计学意义（P>0.05）。见表6。

2.5 住院时间及住院费用比较

患者意识恢复后，ERAS组患者先喝少量温水，然后进食少量流食并逐渐增加摄入量，最后过渡到低脂饮食，二便恢复正常后患者即可出院，住院时间明显缩短，提高了床位周转率并节省了医疗开支；对照组通气通便后开始进食少量温水，缓慢过渡至流食，待饮食、二便恢复正常出院。ERAS组住院时间（2.0±1.0）d，对照组住院时间（7.0±2.0）d。ERAS组住院费用（6900.0±800.0）元，对照组住院费用（8900.0±800.0）元，住院时间及住院费用比较，差异具有统计学意义（P<0.05）。见表7。

3 讨论

加速康复外科这一概念由2002年Henrik Kehlet等初次提出发展至今，已取得了飞速发展，2010年欧洲成立了ERAS学会，召开了多次国际性学术会议，并制定了ERAS的专家共识与指南[4-7]。最近几年，加速康复外科技术在国内的应用与推广已迅速迈入快车道，2015年我国成立了ERAS协作组，发布《结直肠手术应用加速康复外科中国专家共识（2015版）》[8]，在南京召开了第一届ERAS全国大会，2016年国家卫生计生委医管中心成立了加速康复外科专家委员会，这标志着我国加速康复外科技术的推广及普及将更规范更高效。

腹腔镜胆囊切除术虽然具有创伤小、出血少、恢复快等优点，但患者仍然对手术风险及并发症存在担忧，围手术期心理应激反应明显偏高，部分患者出现严重的焦虑、抑郁等不良情绪，严重影响患者围手术期的生活质量及康复速度[9]。研究表明，心理应激反应过高可以导致冠状动脉痉挛，诱发心绞痛及心肌梗死、甚至猝死等不良事件的发生[10]，积极的心理安慰与疏导可以帮助患者稳定情绪，降低应激反应[11]。加速康复外科技术充分考虑到了这一点，从患者入院时，即对患者进行充分的心理安慰与心理疏导，帮助患者适应医院的环境，缓解不良情绪，具体措施包括：患者入院后医护人员均给予热情的接待，言语亲切，与患者建立良好的互动，使患者尽快消除陌生感，并充分了解自己的病情及注意事项，增强患者战胜疾病的信心；向患者讲解过度的应激反应对健康的危害，尽量让患者保持乐观，心情舒畅；向患者及家属做健康宣教，纠正不良生活习惯，戒烟戒酒，呼吸功能锻炼等。

本研究发现，刚入院时患者的心理应激反应及生化指标ALT、AST、DBIL、IBIL、PAlb、Alb、BUN大体位于同一基线，未见明显差异。加速康复外科组的患者进行系统的心理指导，并且在术前給予抗焦虑药加巴喷丁口服和镇静催眠药地西泮肌注，对照组患者不进行心理疏导，不给抗焦虑药、镇静催眠药。所有研究对象均手术前1 d签署手术知情同意书，手术前1 h检测心理应激状态及生化指标ALT、AST、DBIL、IBIL、PAlb、Alb、BUN，加速康复外科组心理应激反应明显低于对照组，但两组间生化指标ALT、AST、DBIL、IBIL、PAlb、Alb、BUN无明显差异。在入院初期，患者的注意力关注于完善各项检查，多无暇考虑具体的手术细节，所以加速康复外科组与对照组患者心理应激反应未见明显差异，生化指标ALT、AST、DBIL、IBIL、PAlb、Alb、BUN检测结果也未见明显差异。当各项术前检查已完善，进入手术前准备阶段时，两组患者心理应激反应出现差异，心理应激反应差异有统计学意义，研究显示系统的心理疏导辅助药物治疗，可以有效地减轻患者的心理应激状态，但对生化指标ALT、AST、DBIL、IBIL、PAlb、Alb、BUN无明显影响。手术完成后，应用长效局麻药对手术切口周围进行局部浸润麻醉，患者意识恢复后自诉手术切口无疼痛，感觉无明显不适感，麻醉完全清醒后，嘱患者先喝少量温水，无明显不适后进食流食，给予口服止痛药，加强疼痛管理。疼痛管理是ERAS技术的重要组成部分之一，患者反应良好。而对照组切口不用局麻，患者清醒后即开始自诉切口疼痛难忍，表情痛苦，术后不给予止痛药物，待患者疼痛难耐时再给予盐酸哌替啶肌肉注射。高效的疼痛管理，有效地缓解了加速康复外科组患者的应激反应。术后早期进水、进食、下地活动，促进了胃肠功能的蠕动，缩短了排气排便时间，加速了全身血流动力学的恢复。患者无痛、排气排便、饮食如常，主观感觉好，是患者最重要的体验，能够明显降低应激反应，Lehofer M[12]研究也显示，应激反应与疼痛之间具有显著的相关性，应激反应可以加重疼痛，而减轻应激反应则能缓解疼痛[13]。ALT、AST、IBIL可以间接提示肝细胞的损伤，如果肝细胞损伤，则ALT、AST、IBIL均升高，除非发生大面积的肝细胞坏死，ALT、AST不会升高，甚至有可能降低，但IBIL会快速升高，发生酶胆分离现象，DBIL一般在胆道发生梗阻的时候升高比较明显。应用加速康复外科技术，入院时、术前1 h、术后24 h和48 h，ERAS组与对照组ALT、AST、DBIL、IBIL无明显差异，表明在行腹腔镜胆囊切除术时加速康复外科技术的应用对ALT、AST、DBIL、IBIL无明显影响，差异无统计学意义。PAlb、Alb、BUN入院时、术前1 h ERAS组与对照组无明显差异，术后24 h及术后48 h差异有统计学意义，是因为PAlb、Alb、BUN对营养的供给反应特别敏感，所以早期就有明显变化。研究表明[14-16]，当机体处于营养不良或亚临床营养缺乏状态时，机体的营养指标、免疫指标可出现各种异常的变化，表明早期进食，加强营养供应，能够提高免疫力，促进康复[17，18]。ERAS组与对照组两组间术后并发症的发生率无明显差异，证实了加速康复外科技术在在腹腔镜胆囊切除术患者中应用的安全性。研究证实，加速康复外科技术提高了医护质量，可以减少并发症，降低病死率，减少不良医疗事件的发生[19]。

胃肠道功能的快速康复是加速康复外科的核心机制之一[20]。本文重点讨论了腹腔镜胆囊切除术患者应用ERAS技术对心理应激反应及ALT、AST、DBIL、IBIL、PAlb、Alb、BUN等生化指标的影响，并讨论了应激反应与生化指标ALT、AST、DBIL、IBIL、PAlb、Alb、BUN的关系，研究显示，加速康复外科技术有助于降低患者的心理应激反应，改善营养状态，缩短住院时间，降低医疗费用，促进患者康复。影响患者应激反应及生化指标的相关因素有很多，本文未将众多影响因素（如家庭成员间的关系是否和睦、手术时间的长短、麻醉过程中使用的药品的种类及剂量、患者的胃肠道功能是否正常等）均纳入研究范围进行分析，这可以作为未来的一个研究方向，对多因素进行回归分析，或实施ERAS技术干预后，探讨患者的代谢、免疫、营养等相关指标的改善情况；针对不同的病种与手术，制定不同的ERAS路径。今后，需要强调以病种为主导的ERAS路径[21，22]。

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（收稿日期：2017-03-18）