如何提高慢性肾脏病患者对低蛋白饮食的依从性

袁伟杰 杨 满

如何提高慢性肾脏病患者对低蛋白饮食的依从性

袁伟杰 杨 满

慢性肾脏病 低蛋白饮食 随访

根据流行病学调查结果，目前我国慢性肾脏病(CKD)的患病率为10.8%。随着高血压病和糖尿病的患病人数逐年增加，可预见我国CKD患病率将持续增高，产生巨大的经济负担和社会负担。低蛋白饮食是CKD一体化治疗的重要组成部分，有助于延缓CKD进展、推迟开始肾脏替代治疗的时间。本文将结合笔者的临床经验和文献资料，探讨如何提高CKD患者对低蛋白饮食的依从性。

加强宣教，提高对低蛋白饮食重要性的认识

研究显示，低蛋白饮食具有缓解肾小球高内压、高灌注，减少蛋白尿，保护残余肾功能；减少心血管危险因素；改善代谢性酸中毒和尿毒症症状；减少CKD透析患者的透析频率等益处。另外，晚期CKD患者通常存在钙磷代谢紊乱和肾性骨病，磷潴留是其关键性始动因素。高蛋白食物是磷的重要来源，低蛋白饮食有助于减少磷的摄入。

但有相当部分的肾科临床医师存在重视药物治疗而忽视饮食干预的误区。CKD本质上存在持续性缓慢进展的趋势，目前的药物治疗效果仍然相当有限，对于包括低蛋白饮食在内的一切有可能延缓CKD进展的治疗措施都应该足够重视。只有肾科临床医师认识到位，才可能加强对CKD患者的宣教。定期举办肾友会，利用幻灯或者视频的形式使CKD患者及其家属充分认识到低蛋白饮食的益处。如果有可能，甚至可利用正反两方面的典型病例，通过身边CKD患者的现身说法，加深印象。另外，也可利用自媒体如微信平台，定期向CKD患者推送低蛋白饮食相关的科普知识。CKD患者是低蛋白饮食的执行主体，只有患者及其家属认识到位，才可能提高其依从性。

制定切实可行的低蛋白饮食方案

氮平衡与能量摄入直接相关，低蛋白饮食的目标是保持中性或正氮平衡。因此，在低蛋白的同时需要提供足够的能量，否则将导致蛋白质分解、负氮平衡和肌肉丢失，甚至导致严重营养不良。KDIGO指南建议，肾小球滤过率(GFR)<30 ml/(min·1.73m2)(即CKD 4期和5期)的CKD患者蛋白质摄入量为0.8 g/(kg·d)。有学者认为，从CKD 1期开始即应该给予低蛋白饮食[蛋白质摄入量为0.6～0.8 g/(kg·d)]。在低蛋白的同时，根据患者平时的活动量等具体情况，保证足够的能量摄入。KDOQI指南推荐，年龄<60岁的CKD患者的能量摄入标准为35 kcal/(kg·d)；年龄>60岁的CKD患者为30～35 kcal/(kg·d)。

上述蛋白质及能量摄入标准，若不具备相关的营养学知识背景，很难制定出具体的食谱方案。因此，需要在营养师的帮助下，结合患者的饮食特点和饮食偏好，按照上述标准制定出个体化的每周一日三餐食谱，具体到每餐食材构成和烹饪方法等。为了减少蛋白质的摄入量，如果条件允许，尽量选择经加工、已尽可能去除所含蛋白质的主食食材如低蛋白大米和麦淀粉等。为了避免食谱过于单一，可提供多套方案供患者选择。另外，尽可能将食谱方案制作成图谱并配以文字说明，更加直观因而更能被受教育程度较低的患者接受。可根据患者身高定制一日三餐的营养套餐，并有多套方案可供选择；患者也可根据自身的饮食情况，将相关信息输入食谱计算器，计算出每日实际的蛋白质、能量及磷摄入量。为减轻CKD患者对饮食限制的心理负担，若条件允许，可在低蛋白饮食的同时给予α酮酸制剂以加强营养。

加强对饮食方案依从性的随访和调整

每三个月评估一次患者的营养状况。评估内容包括实际饮食方案、体质量指数(BMI)、血浆白蛋白、血糖、血脂及血清肌酐、GFR等。根据24h尿液中尿素氮含量，利用每日蛋白摄入量(DPI)计算公式估算出每日的实际蛋白摄入量，间接评估患者对低蛋白饮食的依从性。若存在营养不良，需及时调整饮食方案，适当增加能量摄入。若存在食欲减退，需针对相关原因进一步处理如积极纠正重度贫血等。如果条件允许，尽可能到营养门诊随访，进一步进行更为系统、专业的营养评估如主观整体营养评估(SGA)等。

小结：在CKD治疗中，医患双方均需提高对低蛋白饮食重要性的认识，并制定可操作性强的低蛋白饮食食谱、加强对CKD患者的营养评估和随访。在肾科临床医生和营养师的参与下，CKD患者及其家属积极配合，方可提高CKD患者对低蛋白饮食的依从性，获得最佳的治疗效果，改善患者的生活质量和临床预后。

(本文编辑 溢 行)

10.3969/j.issn.1006-298X.2017.04.010

上海交通大学附属第一医院肾内科(上海，200080)(袁伟杰：教授、主任医师、博士生导师，现任上海交通大学重症疾病与血液净化治疗中心主任、中国医师协会肾病分会常委、中国医院协会血液净化管理专业委员会副主任委员、中国生物医学工程学会透析移植分会常委、上海医师协会肾病分会副会长)

2016-12-29