雌二醇、盐酸米多君、托特罗定经阴道给药治疗轻中度FSUI临床观察

韦高猛，黄勇平，何丽桥

(右江民族医学院附属医院，广西百色533000)

雌二醇、盐酸米多君、托特罗定经阴道给药治疗轻中度FSUI临床观察

韦高猛，黄勇平，何丽桥

(右江民族医学院附属医院，广西百色533000)

目的 探讨雌二醇、盐酸米多君、托特罗定经阴道给药治疗轻中度女性压力性尿失禁(FSUI)的临床效果。方法 选择轻中度FSUI患者120例，根据入院顺序分为药物组、手术组各60例。药物组经阴道给予雌二醇2 mg、盐酸米多君5 mg、托特罗定2 mg，1次/d，连续3个月。手术组常规行经阴道无张力尿道悬吊术(TVT)。治疗6个月评价临床疗效，手术组观察并发症发生情况，药物组观察不良反应发生情况。治疗前及治疗1、3、6个月，观察两组尿动力学指标[包括最大膀胱容量(MBC)、腹压漏尿点压(VLPP)、最大尿道闭合压(MUCP)和尿失禁量]、国际尿失禁咨询委员会尿失禁问卷表简表(ICI-Q-SF)评分以及盆底功能(包括静息期、应力期膀胱尿道后角、尿道角、近段功能尿道长度)变化。结果 药物组总有效率为96.7%(58/60)，手术组为98.3%(59/60)，两组比较P>0.05。两组治疗后MBC、VLPP、MUCP呈上升趋势，尿失禁量呈降低趋势；治疗1个月，手术组MBC、VLPP、MUCP高于药物组，尿失禁量低于药物组(P均<0.05)；治疗3、6个月，两组上述指标比较差异均无统计学意义(P均>0.05)。两组治疗1、3、6个月ICI-Q-SF评分均低于治疗前(P均<0.05)，除治疗1个月药物组ICI-Q-SF评分高于手术组外，其余时间两组同期比较差异均无统计学意义(P均>0.05)。两组静息期膀胱尿道后角呈降低趋势，尿道角呈上升趋势，近段功能尿道长度无明显变化；应力期膀胱尿道后角、近段功能尿道长度呈降低趋势，尿道角呈上升趋势，近段功能尿道长度呈降低趋势。手术组出现排尿困难3例、尿潴留2例，而药物组未出现明显不良反应。结论 雌二醇、盐酸米多君、托特罗定经阴道给药治疗轻中度FUSI的疗效与TVT相当，但药物治疗不良反应发生率更低，安全性更高。

压力性尿失禁；雌二醇；盐酸米多君；托特罗定；经阴道给药；阴道无张力尿道悬吊术

有研究发现，20%～45%女性存在不同程度压力性尿失禁(FSUI)，其中5%～10%有明显尿失禁症状[1,2]，但目前接受治疗者不足40%。经阴道无张力尿道悬吊术(TVT)是治疗FSUI最常用的方法，其治愈率高，但创伤大，术中悬吊力度难以掌握，可能因矫枉过正而损伤周围尿道血管和神经，影响患者生活质量。全国妇科盆底学术会议明确指出，对轻中度FSUI、年老体弱及有手术禁忌证者，应行非手术疗法[3]。Ahn等[4]研究发现，雌激素减少可导致尿道黏膜、黏膜下结缔组织减少以及尿道平滑肌和横纹肌括约肌减少，从而导致或加重FSUI症状，故补充雌激素对FSUI有一定效果。盐酸米多君是外周α肾上腺素+能受体的一种强力选择性激动剂，能够特异性作用于α1受体，对FUSI患者控尿能力有一定改善作用。托特罗定主要用于缓解膀胱过度活动所致的尿频、尿急和急迫性尿失禁症状，具有稳定或提高膀胱容量作用。本研究采用雌二醇、盐酸米多君和托特罗定经阴道给药治疗轻中度FSUI，并与TVT的治疗效果进行比较，旨在为药物治疗FSUI提供依据。

1 资料与方法

1.1 临床资料 选择2015年6月～2016年6月右江民族医学院附属医院收治的轻中度FSUI患者120例。所有患者符合《女性压力性尿失禁诊断和治疗指南(试行)》中的诊断标准，并采用国际尿失禁咨询委员会尿失禁问卷表简表(ICI-Q-SF)[5]判定尿失禁程度为轻中度。排除标准：①膀胱过度活动症表现的急迫性尿失禁者；②同时伴有压力性尿失禁和急迫性尿失禁或膀胱过度活动症表现的混合性尿失禁者；③神经源性膀胱者；④合并泌尿系统感染，有盆腔手术史或盆腔肿块者；⑤合并重度高血压、严重心功能不全者；⑥重度FSUI患者。按入院顺序将120例患者分为药物组、手术组各60例。药物组年龄38～67(47.3±5.4)岁，产次1～4(1.4±0.3)次，轻度尿失禁47例、中度尿失禁13例，伴盆腔脏器脱垂11例；手术组年龄42～71(47.4±4.9)岁，产次1～6(1.5±0.3)次，轻度尿失禁41例、中度尿失禁19例，伴盆腔脏器脱垂13例。两组临床资料具有可比性。本研究经右江民族医学院附属医院医学伦理委员会批准，患者均知情同意。

1.2 治疗方法 药物组经阴道给予雌二醇2 mg、盐酸米多君5 mg、托特罗定2 mg，1次/d，连续3个月。手术组行TVT：①局麻或硬膜外麻醉后，取截石位，插入F18～F20气囊导尿管并排空膀胱，测量尿道长度，于阴道前壁尿道中段纵切约1.5 cm。②在尿道两侧用穿刺针经耻骨后间隙紧贴耻骨内侧向上穿过盆膈，经腹中线两侧穿出，膀胱镜检查膀胱无损伤后拔出穿刺针。③膀胱内注入生理盐水250 mL，嘱患者咳嗽或术者手指冲击膀胱区进一步调节吊带松紧度。④用4- 0可吸收线缝合切口，阴道内填塞碘伏纱布压迫止血，12～24 h取出，术后予抗感染治疗2天，24～48 h拔除尿管。

1.3 相关指标观察

1.3.1 临床疗效 治疗6个月，参照文献[6]标准评价临床疗效。治愈：尿失禁症状消失，无漏尿；有效：每日漏尿次数减少至治疗前1/2以上；无效：治疗前后尿失禁症状无缓解或加重，漏尿次数无变化或增加。以治愈+有效计算总有效率。

1.3.2 尿动力学指标 分别于治疗前及治疗1、3、6个月，采用ACCUVIX A30彩色多普勒超声诊断仪(探头频率3.5 Hz)检测尿动力学指标。受检者保持膀胱适度充盈，探查最大膀胱容量(MBC)、腹压漏尿点压(VLPP)、最大尿道闭合压(MUCP)。患者排尿结束后放置尿垫，饮水500 mL，然后进行咳嗽、行走等相关运动，1 h后取出尿垫称质量，即为尿失禁量[7]。

1.3.3 ICI-Q-SF评分 分别于治疗前及治疗1、3、6个月，采用ICI-Q-SF对患者进行问卷调查。将问卷的第3、4、5个问题得分相加，即为ICI-Q-SF评分。ICI-Q-SF评分范围0～21分，得分越高表明尿失禁症状越重。

1.3.4 盆底功能相关参数 分别于治疗前及治疗1、3、6个月，采用飞利浦HD6彩色多普勒超声诊断仪分别测量静息期、应力期(即Valsalva动作之后)膀胱尿道后角(近段尿道中线与尿道内口沿膀胱基底切线间的夹角)、尿道角(尿道近段与尿道远段的夹角)、近段功能尿道长度。测量3次，取平均值。

1.3.5 不良反应或并发症情况 药物组观察药物不良反应发生情况，如血压升高、睡眠障碍、胃肠道反应、头晕、头痛等自主神经症状。手术组观察手术并发症发生情况，如尿路感染、膀胱穿孔、尿道损伤、排尿困难、尿潴留、神经疼痛等。

2 结果

2.1 两组临床疗效比较 药物组治愈51例、有效7例、无效2例，总有效率为96.7%(58/60)；手术组治愈53例、有效6例、无效1例，总有效率为98.3%(59/60)。两组总有效率比较差异无统计学意义(χ2=0.342，P>0.05)。

2.2 两组治疗前后尿动力学指标比较 见表1。

表1 两组治疗前后尿动力学指标变化±s)

注：与同组治疗前比较，*P<0.05；与手术组同期比较，△P<0.05。

2.3 两组治疗前后ICI-Q-SF评分比较 见表2。

表2 两组治疗前后ICI-Q-SF评分比较

注：与同组治疗前比较，*P<0.05；与手术组同期比较，△P<0.05。

2.4 两组治疗前后盆底功能相关参数比较 见表3、4。

表3 两组治疗前后静息期盆底功能相关参数比较±s)

注：与同组治疗前比较，*P<0.05；与手术组同期比较，△P<0.05。

表4 两组治疗前后应力期盆底功能相关参数比较±s)

注：与同组治疗前比较，*P<0.05；与手术组同期比较，△P<0.05。

2.5 两组不良反应或并发症发生情况 手术组出现排尿困难3例、尿潴留2例，经尿道扩张并留置F20导尿管1～2周，4例症状改善，另外1例再次行手术松解吊带后缓解。药物组未出现明显不良反应。

3 讨论

TVT治疗FUSI的疗效确切，临床治愈率较高，但手术并发症的发生率较高。国外有学者提出，对年龄偏大、手术获益低以及轻中度FUSI患者不应采用手术治疗[8]。有研究发现，某些药物可改善尿道平滑肌张力，提高尿道关闭压力，亦能达到减少溢尿的目的[9，10]。因此，对轻中度FUSI患者或可尝试药物治疗。

尿道和膀胱颈部主要受α肾上腺素能交感神经系统支配，α肾上腺素受体激动剂能够通过刺激膀胱颈和尿道的平滑肌收缩，增加膀胱出口压力，继而改善FUSI的溢尿症状。盐酸米多君是外周α肾上腺素能受体的一种强力选择性激动剂，能够特异性作用于α1受体，对FUSI患者控尿能力具有一定改善作用。Hamdy等[11]报道，与其他α肾上腺素受体激动剂比较，盐酸米多君能够避免血压升高、睡眠障碍、震颤等不良反应发生，安全性更高。杨欣等[12]报道，雌二醇减少可导致尿道黏膜及黏膜下结缔组织减少，尿道平滑肌和横纹肌括约肌减少，导致或加重FSUI症状。另有研究报道，雌激素能够增加α肾上腺素受体的数量和敏感性，与α肾上腺素受体激动剂合用具有协同作用[13]。膀胱平滑肌兴奋收缩的主要受体为毒蕈碱受体，托特罗定为竞争性M胆碱受体阻滞剂，临床上常用托特罗定缓解膀胱过度活动所致的尿频、尿急和急迫性尿失禁症状，具有稳定或提高膀胱容量作用[14]。但临床研究发现，口服给药治疗FSUI的疗效不佳，且不良反应较多[15，16]，其原因可能为口服给药存在经肝脏代谢的首过效应、严重的胃肠道反应等弊端。本研究结果显示，两组总有效率比较差异无统计学意义，提示雌二醇、盐酸米多君和托特罗定经阴道给药治疗FSUI的临床效果与TVT相近。手术组治疗1个月MBC、VLPP、MUCP、尿失禁量均大于药物组，ICI-Q-SF评分低于药物组，分析原因可能与经阴道给药起效快、局部药物浓度高等[17]有关。两组治疗3、6个月上述指标比较无统计学差异。说明两组长期疗效相当。

正常女性盆腔器官位置维持在正常范围内主要依靠盆底肌群、筋膜和韧带。近段尿道位于盆腔内，近段尿道关闭压大于膀胱压时，才能避免发生漏尿[18]。FUSI患者膀胱颈位移过大，导致应力期膀胱颈和近段尿道移动至腹压作用之外，提示近段尿道长度是衡量膀胱部是否稳定的标志。尿道角是近段尿道与远段尿道的夹角，角度过小会破坏尿道支持结构的完整性，继而导致漏尿[19]。本研究结果显示，两组静息期膀胱尿道后角呈降低趋势，尿道角呈上升趋势，近段功能尿道长度无明显变化；两组应力期膀胱尿道后角、近段功能尿道长度呈降低趋势，尿道角呈上升趋势；但两组治疗3、6个月膀胱尿道后角、尿道角、近段功能尿道长度比较差异无统计学意义。说明两种治疗方法均能提高尿道关闭压力，维持尿道正常角度，并促进患者盆底功能恢复，与Delgado等[20]报道一致。本研究药物组未出现明显不良反应，说明雌二醇、盐酸米多君和托特罗定经阴道给药安全性较高。此外，药物治疗能够最大程度避免手术创伤刺激，更有利于患者康复。

综上所述，雌二醇、盐酸米多君、托特罗定经阴道给药治疗轻中度FUSI的疗效与TVT相当，但其安全性更高。

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百色市科学研究与技术开发计划项目(150307)。

何丽桥(E-mail： 26583861@qq.com)

10.3969/j.issn.1002- 266X.2017.28.023

R694

B

1002- 266X(2017)28- 0073- 04

2016- 09-10)