2009～2015年郑州市某院常见革兰阴性杆菌美罗培南耐药性变迁分析

郭小兵，田富云，贺小红，胡晓欣，任益慧

(郑州大学第一附属医院，郑州450052)

2009～2015年郑州市某院常见革兰阴性杆菌美罗培南耐药性变迁分析

郭小兵，田富云，贺小红，胡晓欣，任益慧

(郑州大学第一附属医院，郑州450052)

目的 分析美罗培南对郑州市某院临床分离的常见革兰阴性杆菌抗菌活性变迁规律，旨在指导临床合理使用碳青霉烯类药物。方法 收集2009～2015年郑州市某院分离的44 179株非重复大肠埃希菌、肺炎克雷伯菌、铜绿假单胞菌和鲍曼不动杆菌，分析其对美罗培南抗菌活性变迁及其耐药机制。结果 2009～2015年该院美罗培南抗菌活性整体呈下降趋势(P<0.05),各年总体耐药率分别为17.33%(655/3 779)、21.00%(817/3 877)、22.36%(1 841/8 234)、30.05%(2 365/7 870)、29.06%(2 270/7 812)、31.00%(2 307/7 443)、35.92%(1 855/5 164)。美罗培南对该院分离的大肠埃希菌一直保持较高敏感性，对该院分离的肺炎克雷伯菌敏感性目前尚高，但存在快速下降趋势。而对该院分离的铜绿假单胞菌和鲍曼不动杆菌耐药性明显升高，特别是鲍曼不动杆菌。Spearman相关分析显示，肠杆菌科细菌对美罗培南耐药率与碳青霉烯酶阳性率呈正相关关系(r=0.96，P<0.05)。结论 2009～2015年郑州市某院美罗培南的抗菌活性呈下降趋势，产碳青霉烯酶是其耐药的主要机制，临床应合理使用碳青霉烯类抗菌药物。

革兰阴性杆菌；美罗培南；细菌耐药；碳青霉烯酶；院内感染；郑州市

美罗培南是第二代碳青霉烯类抗菌药物的代表，因其具有广谱抗菌活性，被广泛用于治疗多重耐药菌感染。但近年来由于抗菌药物的滥用，美罗培南的抗菌活性逐渐下降，对美罗培南耐药的革兰阴性杆菌检出率逐年增多，尤其是耐碳青霉烯类肠杆菌科细菌(CRE)的出现，给临床抗感染治疗带来极大困难[1，2]。因此，加强对美罗培南抗菌活性监测对控制多重乃至泛耐药菌株的产生及扩散至关重要。本研究分析2009～2015年郑州大学第一附属医院临床分离的美罗培南耐药常见革兰阴性杆菌抗菌活性变迁规律，旨在了解美罗培南的耐药特点，为其临床合理用药提供依据。

1 材料与方法

1.1 菌株来源 同期收集郑州大学第一附属医院临床分离的非重复大肠埃希菌、肺炎克雷伯菌、铜绿假单胞菌和鲍曼不动杆菌共44 179株。所有菌株采用GN鉴定卡，经法国Biomerieux VITEK-2 Compact全自动微生物鉴定仪鉴定到种。质控菌株为大肠埃希菌ATCC25922、铜绿假单胞菌ATCC27853和肺炎克雷伯菌ATCC700603。

1.2 药敏试验 按照操作规程，严格无菌操作。在琼脂平板上培养各株细菌至形成单菌落，无菌棉签挑单个菌落，用生理盐水配成0.5麦氏单位，采用大肠埃希菌、肺炎克雷伯菌和鲍曼不动杆菌对应的AST-GN13药敏卡和铜绿假单胞菌对应的AST-GN09药敏卡，通过VITEK-2 Compact自动化仪器完成药敏试验。依据美国临床与实验室标准化协会制定的药敏试验标准(M100-S25)判定结果[3]。采用WHONET5.6软件对数据进行分析处理。

1.3 碳青霉烯酶检测 采用改良Hodge试验和EDTA协同抑制试验筛选碳青霉烯类药物不敏感菌株。将配好的0.5麦氏单位大肠埃希菌ATCC25922用生理盐水10倍稀释，用棉签蘸取细菌悬液，均匀涂布于M-H平板。待平板干燥3～10 min，于平板中央贴含10 μg美罗培南纸片，将配好的0.5麦氏单位待测株以美罗培南纸片为起点，沿离心方向划线，37 ℃过夜。以待测株接种线和大肠埃希菌ATCC25922在抑菌圈交叉处有增强生长现象为改良Hodge试验阳性。将待测株配成0.5麦氏单位后均匀涂布于M-H平板，在平板中央贴含10 μg亚胺培南纸片，距纸片1 cm处贴空白纸片，并在纸片上滴加0.5 mmol/L EDTA 4 μL，37 ℃过夜，以靠近EDTA纸片处有抑菌环扩大为EDTA协同试验阳性。

1.4 统计学方法 采用SPSS17.0统计软件。计数资料比较采用χ2检验。相关性分析采用Spearman相关分析。P<0.05为差异有统计学意义。

2 结果

2.1 菌株分布 本研究共收集革兰阴性杆菌44 179株，其中大肠埃希菌13 253株、肺炎克雷伯菌9 215株、铜绿假单胞菌11 108株、鲍曼不动杆菌10 603株。大肠埃希菌分离自尿液标本5 800株、血液标本2 142株和痰液标本1 144株，标本来源主要来自泌尿外科(23.45%)和妇产科(11.90%)。肺炎克雷伯菌分离自痰液标本5 044株、尿液标本1 347株和血液标本955株，标本来源主要来自ICU(28.70%)和呼吸内科(15.15%)。铜绿假单胞菌分离自痰液标本7 123株、脓液标本1 031株和尿液标本438株，标本来源主要来自ICU(23.41%)和呼吸内科(19.97%)。鲍曼不动杆菌分离自痰液标本9 165株、引流液或分泌物标本419株、尿液标本180株，标本来源主要来自ICU(38.76%)和神经外科(32.89%)。

2.2 四种革兰阴性杆菌美罗培南耐药性变迁 2009～2015年大肠埃希菌、肺炎克雷伯菌、铜绿假单胞菌、鲍曼不动杆菌对美罗培南的总体耐药率依次为17.33%(655/3 779)、21.00%(817/3 877)、22.36%(1 841/8 234)、30.05%(2 365/7 870)、29.06%(2 270/7 812)、31.00%(2 307/7 443)、35.92%(1 855/5 164)，总体上四种革兰阴性杆菌的耐药性呈上升趋势(P<0.05)。具体见表1。

表1 四种革兰阴性杆菌不同年份美罗培南耐药率变化

2.3 碳青霉烯酶阳性率及其与美罗培南耐药的关系 2009～2015年肠杆菌科细菌(大肠埃希菌和肺炎克雷伯菌)对美罗培南的年度总体耐药率依次为0.10%(2/1 908)、0.24%(4/1 661)、0.40%(15/3 780)、4.80%(178/3 708)、4.45%(194/4 355)、5.98%(250/4 182)、11.13%(320/2 874)。2009～2011年大肠埃希菌和肺炎克雷伯菌碳青霉烯酶阳性率均为0，2012～2015年依次为2.64%(98/3 708)、4.73%(206/4 355)、8.11%(339/4 182)、15.17%(436/2 874)。Spearman相关分析显示，大肠埃希菌和肺炎克雷伯菌碳青霉烯酶阳性率与美罗培南耐药率呈正相关关系(r=0.96，P<0.05)。

3 讨论

美罗培南是碳青霉烯类抗菌药物的代表，其抗菌谱广、抗菌活性强，与第三代头孢菌素无交叉耐药，对大多数细菌产生的β-内酰胺酶稳定，是治疗多重耐药革兰阴性杆菌甚至泛耐药革兰阴性杆菌非常有效的药物[4]。但全国细菌耐药监测网统计数据表明，美罗培南的抗菌活性有下降趋势。2015年全国细菌耐药性监测报告显示，非发酵菌中鲍曼不动杆菌对美罗培南的耐药率>70%，肠杆菌科细菌中肺炎克雷伯菌对美罗培南的耐药率>10%，这给临床抗感染治疗带来巨大挑战[5]。一方面与美罗培南在临床广泛应用造成的选择压力有关，另一方面美罗培南的耐药基因多位于质粒，可在不同菌株之间传播，导致耐药菌株的播散和流行[6,7]。故加强美罗培南抗菌活性监测至关重要。

本研究结果显示，2009～2015年该院美罗培南抗菌活性呈以下特点：①抗菌活性总体呈下降趋势，2009～2011年下降幅度较小，2012年骤降，2013年以后保持较低的抗菌活性。究其原因，可能与该院住院患者来源有关。2009～2011年该院住院患者例数相对平稳，2012年新病房楼启用，相关ICU病房开诊，院内急危重症患者收治数量显著增加。此类患者入院前多已有碳青霉烯类抗菌药物应用史或碳青霉烯类耐药菌株感染史；需重症监护患者免疫力较低，耐药菌株易定植和扩散，最终造成碳青霉烯酶编码基因播散，导致美罗培南抗菌活性迅速下降。依据PK/PD理论，美罗培南是时间依赖性抗生素，若应用过程中给药剂量、次数不足以及输液时间短等均会增加其耐药风险[8，9]。2015年该院美罗培南对各种细菌的抗菌活性均低于全国细菌耐药性监测中的平均水平，这与该院加强泛耐药细菌感染的防控有关。②肠杆菌科细菌对美罗培南一直保持高度敏感，其耐药率显著低于非发酵菌。从不同菌种来看，美罗培南对大肠埃希菌的体外抗菌活性处于较高水平且较为稳定。虽然美罗培南对肺炎克雷伯菌敏感性目前尚高，但存在快速下降趋势。提示该院所分离的CRE中，肺炎克雷伯菌将会成为主要菌株，与张艳君等[10]报道一致。③美罗培南对铜绿假单胞菌和鲍曼不动杆菌的体外抗菌活性显著下降，特别是鲍曼不动杆菌。鲍曼不动杆菌是长期住院患者或长期合并基础疾病患者的常见感染菌[11，12]，其多重耐药或泛耐药菌株屡见不鲜。由于其耐药性广泛，临床针对此类菌株感染时，常采用碳青霉烯类抗菌药物，如美罗培南/亚胺培南。基于此，抗菌药物的选择压力以及多种耐药基因在细菌间的扩散，成为导致这些菌株耐药的主要原因。研究表明，鲍曼不动杆菌在感染过程中可形成生物膜，导致局部抗菌药物浓度降低，引起美罗培南杀菌不彻底，形成新的耐药菌株。新耐药菌株携带的整合子系统在细菌间的扩散，会引起耐药菌广泛传播[13]。本研究结果显示，该院分离的鲍曼不动杆菌中，多数为多重耐药菌株，尤其是美罗培南耐药菌株。由于耐美罗培南的鲍曼不动杆菌易在病区间流行播散，增加抗感染治疗难度，相关科室要引起足够重视，尽早遏制此类菌株的产生与扩散。

临床分离耐药菌株主要通过产碳青霉烯酶、产ESBL或AmpC酶联合外膜孔蛋白减少甚至缺失、主动外排系统过度表达等机制，而对碳青霉烯类抗菌药物产生耐药最重要的仍然是产碳青霉烯酶[14，15]。本研究结果显示，肠杆菌科细菌中碳青霉烯酶阳性率和美罗培南耐药率呈正相关关系，表明该院分离耐美罗培南肠杆菌科细菌的耐药机制主要为产碳青霉烯酶，与相关报道[16～18]结果基本一致。

美罗培南是临床针对多重耐药革兰阴性杆菌感染治疗的主要抗菌药物。基于碳青霉烯酶耐药基因定位于质粒，易在不同种属细菌间转移，从而造成美罗培南耐药菌株泛滥。因此，临床要加强此类耐药菌株的监测，并根据药物敏感试验结果指导临床选择合理抗菌药物，减缓美罗培南抗菌活性降低，防止耐美罗培南菌株的产生与扩散，避免多重耐药菌株在医院的暴发流行。

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河南省科技计划项目(162102310509)。

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1002- 266X(2017)28- 0068- 03

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