银杏二萜内酯联合水蛭胶囊辅助治疗糖尿病肾病临床观察

2017-09-03李文跃孙婧高志华周淑华韦建新李克明

山东医药 2017年28期

关键词：二萜水蛭红景天

李文跃，孙婧，高志华，周淑华，韦建新，李克明

(1 德州市人民医院，山东德州253014；2 山东省中医药研究院)

·临床研究·

银杏二萜内酯联合水蛭胶囊辅助治疗糖尿病肾病临床观察

李文跃1，孙婧1，高志华1，周淑华1，韦建新1，李克明2

(1 德州市人民医院，山东德州253014；2 山东省中医药研究院)

目的探讨银杏二萜内酯联合水蛭胶囊辅助治疗糖尿病肾病(DN)的临床效果及安全性。方法将80例DN患者随机分为观察组和对照组，每组40例。两组均予西医常规治疗，观察组在此基础上予银杏二萜内酯葡胺注射液配合水蛭胶囊辅助治疗。治疗4周，评价两组临床疗效。治疗前及治疗4周，检测两组24 h尿蛋白、β2微球蛋白(β2-MG)、肌酐清除率(Ccr)、血尿素氮(BUN)、血肌酐(Scr)、糖化血红蛋白(HbA1c)、空腹血糖(FPG)、TC、TG、LDL-C等指标，并对治疗前后中医症状积分进行评价。比较治疗期间两组不良反应发生情况。结果观察组临床总有效率明显高于对照组(P<0.05)。两组治疗4周肾功能、血脂、血糖等指标较治疗前均有不同程度改善，以观察组改善更明显(P均<0.05)。观察组治疗4周中医症状积分较治疗前明显降低，且明显低于对照组治疗4周(P均<0.05)；对照组治疗前后中医症状积分变化不明显(P>0.05)。治疗期间，两组均未出现严重不良反应。结论银杏二萜内酯联合水蛭胶囊辅助治疗DN临床效果较好，且未增加不良反应。

糖尿病肾病；银杏二萜内酯；水蛭胶囊；中药；临床疗效

糖尿病肾病(DN)是糖尿病最严重的并发症之一。在1型糖尿病患者中，DN是首要的致死、致残原因；在2型糖尿病患者中，DN的危害仅次于大血管并发症[1，2]。DN的主要病理变化是肾小球系膜细胞增殖、肾小球基底膜增厚、基质增多积聚，最终发展为肾小球硬化；临床症状以持续性蛋白尿、高血压和进行性肾功能减退为主，最终进展为肾功能衰竭。目前，DN的主要治疗措施为控制血压、血糖、血脂，纠正胰岛素抵抗，保护肾功能和积极治疗并发症等。现代中医药研究证实，某些中药可改善DN的临床症状，如银杏叶、水蛭等[3]。2015年1月～2016年2月，我们在西药常规治疗的基础上采用银杏二萜内酯联合水蛭胶囊辅助治疗DN，取得了较好的临床效果。现报告如下。

1 资料与方法

1.1 临床资料同期选择德州市人民医院收治的DN患者80例。纳入标准：①符合1999年WHO制定的糖尿病诊断标准[4]；②按照丹麦Mogensen分期标准[5]，符合Ⅲ期DN诊断；③按中华中医药学会肾病分会提出的《糖尿病肾病诊断、辨证分型及疗效评定标准》进行中医辨证分型，符合瘀证标准[6]；④年龄40～70岁。排除标准：①1型糖尿病患者；②妊娠期或哺乳期妇女；③合并严重感染者；④合并Ⅱ级以上高血压、心力衰竭等可增加尿蛋白水平者；⑤合并其他脏器严重并发症者；⑥伴有精神症状或严重认知障碍，无法正常沟通者。其中，男56例、女24例，年龄(55.23±8.73)岁，糖尿病病程(7.43±2.87)年。采用随机数字表法将患者分为观察组、对照组各40例。两组临床资料具有可比性。本研究经德州市人民医院医学伦理委员会批准，患者均知情同意。

1.2 治疗方法两组入院后均低钠、低脂饮食，加强运动，每次进餐后30 min注射重组人胰岛素，控制空腹血糖(FPG)<8.0 mmol/L、餐后2 h血糖<11.1 mmol/L。21例合并高血压者予贝那普利，控制血压低于140/90 mmHg；58例合并高脂血症者予他汀类药物调节血脂。观察组在此基础上予银杏二萜内酯葡胺注射液25 mL+生理盐水250 mL静滴、1次/d，同时口服水蛭胶囊4粒/次、3次/d。两组均连续治疗4周。

1.3 相关指标观察

1.3.1 临床疗效治疗4周，参照《中药新药临床研究指导原则》[7]制定的疗效评价标准评价临床疗效。显效：临床症状消失，尿蛋白排泄率降至正常或下降1/2以上，FPG、糖化血红蛋白(HbA1c)下降1/3或恢复正常，24 h尿蛋白定量下降1/2以上，肾功能正常。有效：临床症状较治疗前好转，尿蛋白排泄率有所下降，但不足显效标准，24 h尿蛋白定量较治疗前下降不到1/2，肾功能指标正常。无效：临床症状未改善或恶化，实验室指标无明显变化或升高。以显效+有效计算总有效率。

1.3.2 血生化指标两组分别于治疗前、治疗4周，采集晨起空腹肘静脉血，采用全自动生化分析仪检测24 h尿蛋白、β2微球蛋白(β2-MG)、肌酐清除率(Ccr)、血尿素氮(BUN)、血肌酐(Scr)、HbA1c、FPG、TC、TG、LDL-C。

1.3.3 中医症状积分参考《中药新药临床研究指导原则》[7]中的标准，计算两组治疗前、治疗4周的中医症状积分。

1.3.4 不良反应统计两组治疗期间的不良反应情况，如有无出血、皮疹、过敏等，定期检测肝功能及凝血功能。

2 结果

2.1 两组临床疗效比较观察组显效14例、有效22例、无效4例，总有效率为90.0%(36/40)；对照组分别为10、20、10例，总有效率为75.0%(30/40)。观察组总有效率明显高于对照组(χ2=6.021，P<0.05)。

2.2 两组治疗前后血生化指标比较见表1、2。

表1 两组治疗前后24 h尿蛋白、β2-MG、Ccr、BUN、Scr水平比较

注：与同组治疗前比较，*P<0.05；与对照组治疗4周比较，#P<0.05。

表2 两组治疗前后HbA1c、FPG、TC、TG、LDL-C水平比较

注：与同组治疗前比较，*P<0.05；与对照组治疗4周比较，#P<0.05。

2.3 两组治疗前后中医症状积分比较观察组治疗前中医症状积分为(15.36±6.02)分，治疗4周为(9.74±3.68)分，治疗前后比较P<0.05；对照组分别为(15.11±5.93)、(12.96±4.78)分，治疗前后比较P>0.05。观察组治疗4周中医症状积分明显低于对照组同期(P<0.05)。

2.4 两组治疗期间不良反应情况观察组有2例出现上肢皮肤轻微瘀斑，继续治疗未加重，未予特殊处理，后自行消失，肝功能及凝血功能未见明显异常。对照组未出现明显不良反应。

3 讨论

DN属中医消渴病的并发症，多因消渴日久，累及脾肾而成。脾肾亏虚是其发病之本，痰瘀阻络是其发病之标[8]。DN病程长，久病多瘀，故血瘀是其重要的病理因素，贯穿疾病始终，治则当以活血化瘀为主。现代医学认为，DN的发病机制复杂，主要与糖脂代谢紊乱、血流动力学异常、氧化应激等因素有关。糖代谢紊乱可导致肾小球基底膜增厚、肾小球硬化、肾间质纤维化及系膜基质增宽等病理改变；脂代谢紊乱可导致血液黏滞度增加，肾小球毛细血管发生血栓栓塞，肾脏血流减少，可加重肾小球硬化等；血流动力学异常可引起内皮细胞损害，破坏正常的滤过功能，使蛋白滤过增加[9]，出现蛋白尿；氧化应激、细胞因子激活等亦与糖脂代谢及血流动力学异常有关。目前DN的治疗尚无特效方法，治疗以控制相关危险因素、延缓病情进展为主。

中医认为，银杏叶具有祛痰化瘀、补气益肾等功效。现代药理学研究证实，银杏叶提取物具有清除自由基、保护血管内皮细胞、抑制血小板聚集等功能，对心脑血管疾病、糖尿病周围神经病变、肾脏疾病等具有一定功效。银杏二萜内酯葡胺注射液为第四代银杏制剂，主要成分为银杏内酯A、B、K，具有较好的活血化瘀、通经活络之功效。有研究发现，银杏二萜内酯可改善大鼠肾小球基底膜厚度，对糖尿病大鼠肾脏具有保护作用[10]。有研究还发现，银杏二萜内酯可提高小鼠红细胞中超氧化物歧化酶活性，阻碍生物膜过氧化，减轻肾脏中氧自由基损害，从而降低蛋白尿等[11]。

水蛭胶囊主要成分为水蛭粉、红景天苷和丹参酮。水蛭是我国传统中药，具有破血逐瘀、通经活络之功效。现代药理学研究证实，水蛭具有抗凝、调脂、保护内皮细胞等功能。近年研究发现，水蛭对肾功能有较好的改善作用。王广洋等[12]研究发现，水蛭可抑制大鼠肾脏系膜细胞增殖，对肾脏细胞凋亡有一定阻断作用，可延缓肾脏疾病进展。孙学强等[13]研究发现，水蛭还具有抗纤维化作用。王朝等[14]研究发现，水蛭能降低尿微量白蛋白，提高肾脏的滤过功能，改善DN患者症状。红景天苷为中药红景天的主要有效成分。红景天具有益气活血之功效。现代药理学研究证实，红景天具有抗炎、抗过氧化、降低血糖等功能；此外，红景天还可降低24 h尿蛋白、尿微量白蛋白[15]，并能降低Scr、TNF-α、IL-2、IL-6等，发挥肾脏保护作用[16]。丹参具有活血祛瘀之功效，丹参酮是其主要有效成分。现代药理学研究证实，丹参酮具有改善微循环、保护内皮细胞、抗纤维化和抗血栓形成等功效。

历代医家认为，DN多与中医中“血瘀证”有关[17]，久病络脉瘀闭，络脉细小，错综复杂，且久病入络，络中瘀血部位较深，一般药物难以到达。水蛭胶囊内含虫药，虫药功专、深入隧络，祛瘀化痰、通经活络。同时配合红景天苷、丹参酮及银杏二萜内酯，活血通络力强，且兼能补虚，祛瘀而不伤正，切中DN之病机，着重病理因素消除，同时亦有现代科学依据支持，自当有效。

本研究结果显示，治疗4周观察组总有效率明显高于对照组；两组治疗4周肾功能、血脂、血糖等指标均有不同程度改善，但观察组改善效果更明显；观察组治疗4周中医症状积分较治疗前明显降低，且明显低于对照组治疗4周；两组均未出现严重不良反应。表明银杏二萜内酯联合水蛭胶囊辅助治疗DN可提高常规治疗的治疗效果，且未明显增加不良反应。

综上所述，银杏二萜内酯联合水蛭胶囊辅助治疗DN临床效果较好，且不良反应较少。但由于受本研究时间限制，收集病例相对较少，且未对其具体作用机制深入探究，其具体作用机制还有待于进一步研究。

[1] 刘健，王琴，车霞静，等.2型糖尿病患者非糖尿病肾脏疾病的患病率分析[J].中华内分泌代谢杂志，2010，26(6)：460-464.

[2] 陈宇，周永华，韩晓骏，等.2型糖尿病患者血清胆红素水平与糖尿病肾病关系的研究[J].临床荟萃，2011，26(4)：292-295.

[3] 曹清慧，路志敏，孔志明，等.中医药治疗2型糖尿病肾病近况[J].河北中医，2005，27(7)：553-555.

[4] Alberiti KG, Zimmet PZ. Definition, diagnosis and classification of diabetes mellitus and its complications. Part 1: diagnosis and classification of diabetes mellitus provisionalreport of a WHO consultation[J]. Diabetes Med, 1998,15(7):539-553.

[5] Mogensen CE, Schmitz A, Christensen CK. Comparative renal pathophysiology relevant to IDDM and NIDDM patients[J]. Diabetes Metab Rev, 1988,4(5):453-483.

[6] 中华中医药学会肾病分会.糖尿病肾病诊断、辩证分型及疗效评定标准(试行方案)[J].上海中医药杂志，2007，41(7)：7-8

[7] 郑筱萸.中药新药临床研究指导原则[M].北京：中国医药科技出版社，2002：361-380．

[8] 金政男.糖尿病肾病中医病因病机初探[J].实用中医内科杂志，2011，25(9)：6-7.

[9] Wolf G, Ziyadeh FN. Cellular and molecular mechanisms of proteinuria in diabetic nephropathy[J]. Nephron Physiol, 2007,106(2):26-31.

[10] 刘滇军，刘辉辉，李骏峰，等.银杏叶提取物对改善早期糖尿病肾病患者内皮功能的临床观察[J].西部医学，2015，27(1)：80-82.

[11] 齐志红，庞军，黄理，等.银杏制剂对糖尿病致早期肾衰竭患者血糖、血脂及IL-6的影响[J].中国中西医结合肾病杂志，2012，13(3)：253-254.

[12] 王广洋，任现志.黄芪、水蛭及其配方含药血清对大鼠肾小球系膜细胞NF-кB、MMP-2、Fas、FasL mRNA表达的影响[J].中医杂志，2015，56(1)：59-62.

[13] 孙学强，张晨光，毛致方.水蛭抗纤维化临床疗效观察[J].淮海医药，2008，26(11)：312-313.

[14] 王朝，蒋莉莉，施莉莉，等.水蛭配合西药治疗糖尿病肾病及尿微量蛋白和内皮功能的影响[J].陕西中医，2014，35(10)：1306-1307.

[15] 李艳，李克明.红景天治疗糖尿病肾病40例的临床观察[J].中医临床研究，2014，6(30)：70-72.

[16] 金艳玲，周洋，王洪海，等.红景天苷对大鼠肾脏缺血再灌注损伤的预防与保护作用[J].中药新药与临床药理，2010，21(1)：22-25.

[17] 胡筱娟，李群，李婷，等.糖尿病肾病中医证型与瘀血证相关性研究[J].陕西中医，2012，33(11)：1487-1488.