三医联动需激励相容

编辑整理/本刊记者 宋攀

三医联动需激励相容

编辑整理/本刊记者 宋攀

三医联动的核心是医疗和医保，双方要想过得舒服，用换位思考代替博弈的思想十分重要。

“在全民医保时代，医保的功能已不再是单纯的赔付了，还可发挥卫生资源配置、改善卫生系统绩效的作用。”6月23日，在中国医院院长年会“走进大西南”三医联动分论坛上，国家卫生计生委卫生发展研究中心医疗保障制度研究室副主任顾雪非指出，伴随着医保从后付制转向预付制，医保将在三医联动中发挥更大的作用。

顾雪非：不协同无联动

坚持医疗、医保、医药“三医”联动改革，是国家“十三五”深化医药卫生体制改革规划的明确要求。顾雪非认为，三医联动的核心是医疗与医保。

顾雪非说，近年来，医疗与医保关系变得十分紧密。在此之前，在先看病、后保险赔付的模式下，医保与医疗关系并不紧密。而如今，根据国家相关文件，医保要通过支付方式的变革，实现对医疗行为的激励约束和医疗费用控制。随着总额预付、按病种付费等支付改革的进行，医保将更多地对医疗行为进行调控。医保筹资在医院收入中的占比也为此提供了前提条件。根据《中国卫生总费用研究报告》， 2003年，占比不到30%，而在2013年，已接近60%。

顾雪非提到，台湾地区发达的基层医疗服务能力，是通过支付方式改革调控卫生资源配置的例证。顾雪非介绍，在台湾，政府本身并没有严格的分级诊疗制度，但全民健保资金分配方式为基层诊所的发展创造了条件，健保资金中大约30%多的资金分配给了诊所。

在顾雪非看来，实现两者良好联动的策略是在健康中国战略下推进医改，要进一步完善管理体制，各项改革措施从设计到实施层面要建立协同机制，实现“激励相容”。单兵冒进，或与改革目标背道而驰。

他举例，按照医改分级诊疗的要求，基层医疗服务能力须增强。在一些省份，医保基金出现赤字趋势后，缩减了基金在门诊的划分比例，而这很有可能使得基层服务能力进一步削弱。在增强县级医疗服务能力建设中，如果医保资金设计跟不上，医保流入资金没有增加，医疗服务增强的后果是要么牺牲医务人员的利益，要么牺牲患者的利益。

此外，医保采取预付制的主要目的是促进医院加强成本意识，提高效率，其中一个非常重要的机制是节余归己，节余留用。但如果医疗系统人事薪酬制度变革尺度不大，受限于事业单位薪酬制度，医院对结余没有自己的分配权，将影响医保支付制度效果。因此，这就需要将分配权、人事权等医院发展自主权还给医院，而这与医改要求的建立现代医院管理制度发展方向是一致的。

此外，医疗与医保的相互需要还体现在，如果医疗服务能力增强的速度匹配不上医保资金投入的速度，就会造成通胀，而这意味着医保多花了钱，并没有买到相应品质的服务。

实现“三医”联动离不开管理体制的创新。顾雪非介绍，我国很多地方已经把医疗、医保、医药三方面的管理权划归一位分管的副省长或副市长，他认为，这样的组织安排将十分有利于推动“三医”联动。

王东：医保预付还要有“两配套”

“偶尔参加医保的会议，总能听到医保是怎么‘骂’医院的，参加院长的会，又能听到院长们是怎么‘骂’医保的。”绵阳市中心医院党委书记王东分享的参会故事让参会人员管窥到，当前我国医疗与医保在一些方面还存在不小的矛盾。

据了解，当下我国“三医”联动主要有三个比较有代表性的版本。三明医改是“三医联动”综合改革的典型代表；安徽“三医联动”在县级公立医院改革上，尤其在新农合大病医保的政策设计上有独到之处；上海家庭医生签约模式在更微观层面上加强了“三医联动”改革。

尽管在这些地区取得了不小的进展，但整体上三医联动水平仍不容乐观。

王东说，在多年工作中，一直与医保打交道。由于医保是管钱的，医院是花钱的，两者一直在不断地博弈，沟通得不太好。他坦言，医疗与医保联动还面临不少现实问题，比如：医保部门须进一步加强自身建设。王东谈到，医保实现预付制，首先需要在基金精算、管理、谈判等方面进一步提高水平。而与之相应的是，医保部门内部缺乏人才、技术支撑；其次，被政府供养、行政化管制的医保部门提高自身管理水平动力不足。王东认为，解决此问题，要靠医保部门去行政化、去垄断化改革，除人事薪酬制度改革外，也要在医保内部实行医保筹资、医保供应、医保监管的三联动。

王东强调，三医联动要避免“花自己的钱，办别人的事”。王东说，在公费医疗年代，医院给患者看病，相当于是花别人的钱办别人的事；在以按项目付费的后付制时代，医院开展项目越多，从医保部门得到的发展收入就越多，因此，医院为增加临床服务项目，每年都会给临床科室下达关于新技术开展的目标任务，这在一定程度上助推了临床大检查、大处方的出现。这种“花别人的钱办自己的事儿”的机制，造成看病贵；而医保实施预付制，控费效果一般较好，但可能会带来医疗服务和质量下降的风险，因为预付制结余留用的规则，会“鼓励”医院减少服务，结余归己。这种“花自己的钱办别人的事”的机制，会带来看病难。王东表示，不管是哪种付费方式，从医疗的角度来说，市场化的机制一定会促进提高服务质量。

因此，在医保预付已成大势所趋的当下，要想在降低医疗费用的同时，提高医疗服务质量，实现医疗服务供应的多快好省，需要给公立医院创建市场化竞争的环境，而这则需要在严格的区域卫生规划下，让权、放权给医院，让医院实行法人制的管理，实现竞争性医疗。如果没有医院管理体制的变革，单靠医保难以同时解决看病贵、看病难。

陈兆枢：柳州单病种付费成效显著

医疗保险定点医疗机构人均医疗费用远低于全广西同级医疗机构水平；三年住院均次费用基本持平；医院业务收入增长主要靠业务增量实现；职工基本医疗保险个人负担呈下降趋势……这是2014年以来，柳州市医疗保险付费方式改革取得的成效。

据广西省柳州市社会保险事业管理局定点管理科科长陈兆枢介绍，在医保基金运行压力和风险持续提高的背景下，自2002年起，柳州市进行了多种支付手段变革探索，包括对54个心血管治疗项目，采取“总额包干”结算方式、医保总额控制下住院次均费用的预付制度、单病种付费、门诊慢性病人头病种包干、DRGs疾病相关组付费。

其中，单病种付费方式在柳州市日渐成熟。2009年，柳州开始探索单病种付费。经过8年的实践，目前已经基本形成成熟的运行机制且成效显著。

陈兆枢提供的一组数据显示，按病种付费后，医疗机构药占比和总体费用降低。例如，以骨科为例，按病种付费前，药品费用约占总医疗费用的35%，实行病种付费后，药比降到10%以内。2016年，全市采用单病种付费方式结算金额为8166.94万元，其中统筹基金支付5695.63万元，与实施单病种付费以前相比，总体医疗费用降低约12%。

如今，柳州已经总结出一套流畅的保障机制。陈兆枢介绍，与医疗机构的谈判主要分为三个阶段。首先是准备阶段，病种一般由定点医疗机构提出，再由医疗保险经办机构与定点医疗机构进行协商，确立谈判目标，制定谈判计划。之后医疗保险经办机构与定点医疗机构分别对谈判目标的相关数据进行调研、测算。在交流磋商阶段，医疗保险经办机构和定点医疗机构分别组织谈判专家小组，针对谈判内容进行多次沟通，通盘考虑各方利益和可行性，争取一个让医、患、保各方都能接受的谈判结果。最后，在各方磋商取得一致意见后便进入协议签订阶段，将谈判结果细化并签订服务协议。对单病种付费方式下病种的选择、治疗方案、用药、成本核算等内容，达成共识，并以协议方式明确各方的权利与义务。

在运行实践方面，患者住院时，实行费用总包干，定点医疗机构结余留用，超支不补。在结算时，每月计算总费用，扣除5%的质量保证金后拨付。在服务过程中，提供服务不足的，一旦投诉，社保经办机构将进行扣分处理，扣分与年终服务质量考核挂钩。质量保证金进行年终总决算。按照单病种付费结算的费用，不计入定点医疗机构当年的总额预算指标。在施行的过程中，参保患者确因病情发生了严重变化，经过相关程序，在信息系统上简单操作，即可退出单病种结算方式，回到普通结算方式。付费标准一年一定，保证了灵活性。

麦一峰：医疗要与其他部门积极沟通

“如果医疗和医保一直玩着猫捉老鼠的游戏，最后大家过得都不会太舒服。”宁波大学医学院附属医院院长麦一峰呼吁，在新形势下，双方要多进行换位思考，加强沟通和协商。

麦一峰说，在宁波，医疗和医保的关系比较和谐，除了与宁波医保筹资水平高有关系外，也得益于双方的沟通协调。据麦一峰介绍，医保部门和医院院长们有相对畅通的沟通渠道，沟通时，从政策控费层面，医疗机构能为医保考虑的尽可能考虑到，这也为医疗机构带来了好处。比如，原来牙科诊疗中很大一部分是自费的，而现在只要医保账户有结余，都可以纳入医保。

“如果医保穿底，所有的医疗机构都要遭殃，相反，医保的钱医疗机构能够用好，大家是共赢的。”麦一峰说。

他进一步指出，在政府部门调整医院收入结构政策出台时，医疗如果能跟医保、财政、发改委相关部门做好有效沟通，在一定程度上可以为公立医疗机构带来益处，特别是在调整门诊诊察费、住院诊察费、治疗费跟手术费方面，这部分完全是医疗机构提供相关的数据。

2013年12月，宁波市市级公立医院综合改革开始实施。同期，宁波市市级公立医院医药价格进行了调整。麦一峰透露，当初价格方案通过的时候，大部分医院院长测算时表示，医院还是要亏的。但实际的运作情况是，只有个别医疗机构亏损，绝大部分医疗机构补偿率都超过了100%。麦一峰认为，这得益于医疗机构与医保等相关部门的积极有效对接。在麦一峰看来，医药价格动态调整机制也为实现多次沟通提供了契机。

三医联动中，目前争议最大的是医疗和医保。随着医保在医疗机构收入中占比的逐步提高，其对医疗的话语权也逐渐增强。然而，可以预见的是，医保要想通过预付制在控费的同时达到合理配置医疗资源的目的，还需要双方不断增强自身精细化管理能力，并更多地进行沟通合作。

在论坛现场，麦一峰还介绍，在全国各地强调“三医”联动的背景下，宁波强调注重医防结合，推进医养结合，提出统筹推进医防、医疗、医药、医保、医养等“五医”改革联动，这是宁波“十三五”时期深化医改顶层设计的一大亮点。例如，在医养结合领域，2014年，宁波市政府出台《关于进一步鼓励民间资本投资养老服务业的实施意见》，明确了促进医养融合发展的相关政策，鼓励医疗资源进入养老领域，支持民间资本在养老机构内举办老年护理院、康复医院和提供临终关怀服务的医养融合服务机构。同时，健全医疗保险机制，将医保定点与养老“对接”。

在此政策的支持下，宁波大学医学院附属医院托管了一个养老院的项目。该养老院设有600张床，其中50张床用于有医疗需求的老人，这为公立医疗机构的介入提供了契机。麦一峰认为，随着医改的深入，这方面的工作对医疗机构来说，可能会越来越受到社会的关注。

夏保京：健康管理三级医院新契机

“推进健康管理服务，只要我们愿意去做，就能把它做得更好。”成都医学院第一附属医院院长夏保京指出，在国家推进医疗服务模式转变的过程中，三级医院要及早进行健康管理学科布局，抢占未来发展机遇。

夏保京谈到，对公立医院来说，当前政策约束的压力急剧增大。主管部门管理方式由事后惩处向全程监督转变，通过医疗质量监测数据网络直报、医保智能审核、预算管理、等级评审、医疗技术规范监管等信息手段，对医疗机构运行状况的监管更加精细，考核标准更加注重数量化。三级医院传统的服务规模扩张型发展模式难以为继，内涵发展成为大型公立医院发展的唯一选择。

在内涵发展方面，全国卫生与健康大会指明了新方向。大会的新导向主要包括两方面的内容：首先，在改革内容方面将由现行的以医药卫生为主，向保障人民健康为目标的方向转变；在医疗服务模式方面，将由现在的以疾病诊治为中心，向以促进民众身心健康为中心转变。

其次，将推动现行的医疗卫生政策、医疗保险进行调整，如医疗保险向健康保险转变，实现疾病预防诊治、健康管理和健康保障的全覆盖；医疗服务机构和医务人员强化疾病预防、健康管理、身心康复，形成整合型的医疗健康服务模式。

在这样的风向标指引下，夏保京认为，三级医院要发挥自身优势，以学科建设模式推进健康管理服务，提高健康管理服务内涵。这就要求公立医院树立全人群、全周期、连续性的健康医学服务理念，做好健康管理的组织建设、队伍建设、健康医学服务、科学研究、学术交流等。如在院前阶段，积极开展各种类型的健康咨询、健康体检、健康评估、健康干预服务，建立服务对象健康档案，重点加强亚健康人群、亚临床人群健康指导；在临床治疗阶段，有针对性地开展健康教育、心理健康辅导、疾病管理，促进患者早日康复；在院后阶段，定期随访出院患者，及时了解患者健康状况，加强慢病管理、运动管理、肥胖管理、营养管理、生活方式管理，为群众健康保驾护航。

除此之外，建立面向未来的竞争优势，还要求医院积极培育新的发展增长点，即立足医院发展基础，结合人口结构和疾病谱变化趋势，围绕老年医疗、康复、妇幼保健、生殖健康、心脑血管、癌症等未来医院品牌建设、技术建设和效益提升的重点方向，及早制定学科发展规划，加大扶持力度，抓好人才储备与技术储备，促进学科发展方向的结构性调整。