分级诊疗新走向：办法总比困难多

文/本刊记者 吴佳男

分级诊疗新走向：办法总比困难多

文/本刊记者 吴佳男

“痛点”和“难点”陆续涌现之际，越来越多医院的分级诊疗需要成功模式带来新启发。

医改进入从强基础到提质量，从搭框架到全面建设，从抓单项到综合改革的系统推进阶段之时，分级诊疗也正迎来更多挑战和机遇。

阶段性总结正当时。

共话“分级诊疗新走向”。6月23日下午，“中国医院院长年会——‘走进大西南’之天府峰会”分论坛上，来自国家卫生计生委和大西南多地医疗机构的管理者从不同视角，深入分析了当下分级诊疗的新态势，展示了各自取得的成果。

“‘零加成时代’，我们都在找寻卫生事业的春天。《“健康中国2030”规划纲要》里着重提出的五大改革，分级诊疗排在第一位。实践至今，相信在座各位甘苦自知。”本次论坛由四川省医院协会会长安劬主持，其在开场白中发出此般感慨。

分级诊疗价值所在

推进分级诊疗是“十三五”期间深化医疗改革的主要目标和重要任务。

如何在推进的过程中形成就医新秩序？如何通过分级诊疗制度的建立扭转当前不合理的医疗资源配置格局，解决资源配置不均衡？这是各方近几年来努力思考和亟待解决的问题。

众所周知，医疗需求和医疗资源匹配的失衡是医改过程中的“老大难”问题。

截至目前，我国80%的医疗卫生资源仍集中在城市，其中80%又集中在大中型医院，呈“倒三角”式结构；同时，医疗卫生服务的需求大部分在基层，呈“正三角”结构。

在政策的大力推动下，分级诊疗成为解决这一难题的重要举措之一：预期是通过重新进行资源的分配、流动和重组，可实现按需导流和“有的放矢”，逐渐满足社会需求。

但事实上，囿于路径、动力和利益等诸多因素，各地推进速度不等，实现效果不一。

“首先有一个概念须强化。”新疆维吾尔自治区人民医院副院长陆晨认为，从古人所说的“有所为有所不为”，到医院分“综合”和“专科”，再到特设的军队医院和企业医院定位，原本都体现了“分”的概念，但多年来，在医学教育和公众认识层面，这一点并没有得到凸显或被重点提示。

陆晨还表示，当下医务人员也要想清楚一个命题：“面对仍然堪比春运的门诊量，是想尽办法将患者分下去，自己多休息多充电；还是留住患者，打起精神继续加油干？”

时至今日，对分级诊疗的诸多考量越来越与“价值”一词密切相关。

陆晨认为，分级诊疗的本质是以价值为导向的医疗活动的“再分级”，体现了医疗服务流程和方式的再演变。“也可以说是体现了医院与患者、医院与医院之间利益的新博弈。”在此过程中，患者同步形成新的就医观，即“有序就医”和“科学就医”。

不过，“这个过程可能会很长”。陆晨坦承，作为分级诊疗核心的医联体，需要联合医院，联合患者，联合“利益”，最重要的是，将成员间的“心”连在一起。

基于以上宗旨，亦基于新疆地方情况，新疆维吾尔自治区人民医院近十年来坚持了一个思路：医院搭平台，科室结对子，“医生”作服务。“除了让医生间交朋友，也明确了强势科室和弱势科室的各自定位。”

目前，该医院的医联体布局以一、二、三级医院共建的“1+2+3”模式为主，正在研究并实践的，则为“一对多”或“一对一”模式，力求搭建由省及县，再衍伸至乡、村的网络。近日，该医院正在准备联合更多省区内医院，成立“临床路径联盟”的相关事宜。

“甘肃省东西走向1600公里，处于非常狭长的地域，患者交通成本相当高，实行分级诊疗很有意义。”在甘肃省人民医院院长郑宁看来，医联体为分级诊疗的重中之重，其建设过程中，医院管理者均会重视“服务”“管理”“利益”和“责任”几点间的平衡，但事实上，这几方面的重要性，不如成员间形成共同的价值取向重要。

他表示，这种取向并非成员中哪家“钱多或钱少”，亦非由患者转诊率等决定，而应围绕“以患者健康为中心”这一点，搭建更合理的服务构架和相关体系。

已有医联体模式总结

来自国家卫生计生委医政医管局的相关工作负责同志在发言中指出，今年分级诊疗的工作重点可称为“一体两翼”，即以分级诊疗为“主体”，以医联体建设和家庭医生签约服务为“两翼”。

他介绍，在总结各地医联体建设试点经验的基础上，国务院办公厅于2017年4月23日印发《关于推进医疗联合体建设和发展的指导意见》，部署全面加强医联体建设。国家卫生计生委认真贯彻落实党中央、国务院重要决策部署，将加快推进医联体建设作为落实分级诊疗制度建设的重要举措、惠及民生的重要工程和推进医改的重要内容积极推进。

各地按照统一要求，因地制宜地展开了医联体建设试点。截至2016年底，全国已有205个地级以上城市开展相关工作，占地级以上城市总数的60%以上，逐步形成了城市医疗集团等4种较为成熟的模式，工作取得初步成效。

一是以深圳罗湖医疗集团、江苏镇江康复医疗集团为代表的城市医疗集团模式。由三级公立医院或业务能力较强的医院牵头，联合社区卫生服务机构等，形成资源共享、分工协作的管理模式。在医联体内以人才共享、技术支持、检查互认、处方流动、服务衔接等为纽带进行合作。

二是以安徽天长为代表的县域医疗共同体模式。建立以县级医院为龙头、乡镇卫生院为枢纽、村卫生室为基础的县乡一体化管理，与乡村一体化有效衔接，形成县乡村三级医疗卫生机构分工协作机制。

三是以北京市儿童医院儿科联盟为代表的跨区域专科联盟。以医疗机构特色专科技术力量为支撑，充分发挥医学中心、临床医学研究中心及其协同网络的作用，以专科协作为纽带，形成补位发展模式，提升疾病救治能力。

四是以浙江大学医学院附属第一医院、温州医科大学第一附属医院、中日友好医院远程医疗网络为代表的远程医疗协作网。由公立医院面向基层、偏远和欠发达地区提供远程医疗、远程教学、远程培训等服务，利用信息化手段促进资源纵向流动，提高优质医疗资源可及性和医疗服务整体效率。

2016年11月14日召开的国务院“经济发展和民生改善座谈会”上，深圳罗湖医疗集团的“医共体”模式被李克强总理点赞，原因是该集团在推动医疗卫生和养老事业健康发展过程中，注重“强基层”，整合了辖区内的公立医院和社区卫生服务中心，打破了分层管理，办出了“老百姓家门口的医院”。

本刊记者在2016年年底曾就此项改革采访了该集团负责人孙喜琢，他的解释为：“区域内居民越少生病，越健康，医院的医保结余就会越多。”

推进医联体建设，核心是解决动力机制问题。

一是要建立畅通的双向转诊机制，使医联体成为“服务共同体”。要围绕群众健康需求，实现慢性病预防、治疗、管理相结合，使医生不仅“管治病”，更要“管健康”，让群众得到一体化、便利化的疾病诊疗-康复-长期护理连续性服务。

二是要建立责权一致的引导机制，使医联体成为“责任共同体”。要充分调动各级各类医疗机构和医务人员参与医联体建设的积极性，指导医疗机构落实功能定位，形成目标明确、权责清晰、公平有效的分工协作机制。要强化考核和制度约束，建立与医联体相适应的考核指标体系。

三是要发挥医保经济杠杆作用，使医联体成为“利益共同体”。要积极探索对纵向合作的医联体等分工协作模式实行医保总额付费，在医联体内根据各自功能任务形成利益分配机制，制定相应的考核办法。

四是要促进区域医疗资源共享，使医联体成为“管理共同体”。要简化多点执业管理，促进人力资源有序流动。逐步实现医联体内诊疗信息互联互通，共享区域内居民健康信息数据。探索建立医学影像中心、检查检验中心、消毒供应中心等，为医联体内各医疗机构提供一体化服务，形成集约化优势。同时，要进一步落实政府办医主体责任，完善与医联体相适应的绩效工资政策和分配激励机制，调动医务人员积极性。

地方模式新榜样

近几年形成的几种医联体“通用”模式，甘肃省人民医院均有探索和实践。

院长郑宁的演讲题目，与本次论坛主题一致——“分级诊疗新走向”，其分享的是该院重点参与或深入程度不同的四个层次的医联体运作思路与模式。

第一层次为远程会诊平台。这一平台始建于2007年，已有十年积累期，目前形成包括甘肃省、市、县级医院和乡镇卫生院，涵盖1000余家医疗机构的大型网络，旨在以技术为纽带，用信息化手段解决省情约束下的分级诊疗和医疗资源分布问题。

第二层次是以甘肃省人民医院通过兼并和托管形成的紧密型医联体。“省人民医院目前有一院四区，其中红古分院是全资产托管，双方原有资产集中，形成人、财、物统一管理，包括设备和药品采购。”郑宁介绍。

第三层次主要指代城市医疗集团。截至2013年年底，甘肃省人民医院与兰州市98家社区卫生服务中心和社区卫生站签订了双向转诊协议。

第四层次是优势学科医联体。目前，甘肃省84个地州市县医疗机构中已建立了50余个专科联盟。除了在质控方面提供帮助，甘肃省人民医院几年间一直在做针对联盟单位的“紧密”型技术培训。“例如这几年做起来的检验学科的‘百家讲坛’，已吸引了很多国内‘一线大咖’上台，地方医务人员围在电脑前就可以听课。”郑宁透露，此种效应下，该医院承接的委托检验项目逐渐多了起来。

调查数据显示，目前全国各地在分级诊疗领域的侧重颇为不同。相对于上海侧重于家庭医生签约，四川省更多集中于远程医疗和慢病管理。

对此，川北医学院附属医院副院长王晓明感同身受。“基层医院的目标，应集中于提升能力，对接国家要求。同时，保证患者的‘上转’和‘下转’路径通畅；此外，最重要的是，让老百姓得到实惠，提高满意度。”

从某种意义上来说，川北医学院附属医院是川东地区的“医疗作战区”，辐射近3000万人口，地缘因素和发展路径决定了该医院的客观发展条件与主观要求。

2014年，川北医学院附属医院医疗集团的成立，得到了医院所在地，四川省南充市政府和卫生计生部门的重视。

“应政策要求，近两年来医院强化了信息化水平，力求管理的科学性和从规模型向资产效益型转变。”在表明了“以自强作贡献”的态度后，王晓明强调了该院利用优势学科带动区域内医院共同发展、共同进步的战略。

风湿科和影像科是川北医学院附属医院的优势学科，功能神经外科近年来也发展迅速。正是借助这些优势和品牌的持续打造，该院近年来拉动了医联体“对口”医院的整体水平。

“比如通过共同打造，一家‘对口’医院的神经病学成为省级重点专科，获得了科技进步奖的同时，救治能力也获得了提升。”

王晓明表示，做到“资源下沉”其实地方医院都有不少办法，但上下合作期间，有两个问题较为头疼：“一是医疗风险，二是大型医院的‘虹吸效应’。”

难点与动力所在

王晓明头疼的事，也是青海省人民医院副院长汪晓泊考虑的事。

相对于交通便利、医疗资源丰富的内地，青海省存在诸多先天不足，需要该地各级政府和卫生计生部门的通力协作，以此应对“等同要求”的分级诊疗。

新医改开始后，青海省是首批四个试点之一，但因地理位置和医疗资源匮乏等因素所致，该地区众多医院在执行分级诊疗过程中，“阵痛多于幸福感”。

“很多患者是靠步行走到我们医院的。这种情况下，将他再推往下面的医院，可行性不大。”汪晓泊举例，一个患者来了以后，是单纯性的阑尾炎，还是卵巢囊肿，或是代谢性的胰腺炎，不可能立刻判断。在这种情况下，只能马上收治。

“但很多小问题中其实都暗藏着大的风险。”汪晓泊的这种担忧不言自明。

换句话说，即使有转诊机制，在基层医疗机构难以“接得住”的时候，大医院不得不“先以患者安危为中心”，之后才能考虑是否将患者“转下去”。

汪晓泊的另一个考虑，是基层医务人员的工作积极性和相关补偿机制跟进等问题。历史原因导致青海省基层医疗机构中，具有执业医师资格的人员严重不足。汪晓泊是青海省执业医师考试基地的主考官之一。“在分数线不断下调的情况下，通过率仍然很低。”她介绍，同样，在补偿机制不到位的情况下，很多基层医师的副业甚至延伸到去挖冬虫夏草和为藏獒看病上去。

陆晨总结了当下分级诊疗推进中的几大认识难点。

一是诊疗过程中对医学科学复杂性的认识；二是对医联体成员间隶属关系复杂性的认识；三是对医院内部工作流程多样性的认识；四是医务人员对分级诊疗内涵的认识。

除此之外，陆晨认为还有一个长效问题待解决，即患者认知。“相对于南京在分级诊疗做得相对成熟的地方，更多地区患者的‘上转’和‘下转’观念的转变，需要时间，也需要医联体成员都提供同质化的服务。”

永远在路上

“医改永远在路上。”西安交通大学附属第一医院医务部部长邹余粮认为，尽管存在大型医院“虹吸效应”和地域差异等问题，但从全国范围来看，分级诊疗大势已成，各地操作模式可自定。

他认为，在当前格局下，大型医院和其所附属的医联体成员均可实现共赢：大型医院在体现责任的同时，“利用改革”扩大影响已成为必然；基层医院在大医院帮扶下，在医保等机制实现完美对接后，能满足更多基层群众就诊需求。

近年来，陕西省卫生计生委先后推出的《陕西省双向转诊的暂行规定》《分级诊疗病种范围指南》等文件，均有西安交通大学附属第一医院相关专家的参与。

不过，他也有疑问：接下来的分级诊疗过程中，地方政府如何支持？医院内在动力在哪里？“这些，成为下一步工作的关键。”

对此，陆晨的建议是，首先选择合适的病种作为分级诊疗的切入点。因为在新疆，二级糖尿病、高血压和结核病既有上转的标准，也有下转的标准；第二，探索上下联动的慢性病管理模式；第三，完善乡村医师的培养以及分类考核机制；第四，医保、社保和商保加大力度支持DRG收付费改革。

“医改没有最好，只有更好。在此过程中，人的态度和理念转变最重要。”邹余粮最后表明态度。近一年多以来，其所在医院相继“借助”分级诊疗工程多做了几百例胸痛手术。“大家为什么要联在一起？就因为‘合作、共赢、创新、发展’这个根本目标。”