新常态下的机遇与坚守

编辑整理/本刊记者 宋攀

新常态下的机遇与坚守

编辑整理/本刊记者 宋攀

“换一种活法”已经成为公立医院管理者的共识，但是怎么“换”，在换的过程中如何捕捉机会？500余位医疗管理人士齐聚四川南充，商议医改新形势下的公立医院发展之路。

我国经济增长正从投入拉动转变为创新拉动、价值拉动，在此背景下，随着医改的深入推进，医院身处的外部环境与内部环境均在发生剧烈变化，新旧格局交替之时，医院应如何顺势而为呢？

6月23日，在以“创新纪：不一样的增长”为主题的“中国医院院长年会‘走进大西南’天府峰会”主论坛上，来自国家卫生计生委、大型三甲医院的管理者与到场的500余位医院管理者分享了他们的真知灼见。

高学成：“新利器”助力医疗质量安全

医联体建设在国家力推的分级诊疗制度建设中发挥重要作用。但目前医联体内不同医院成员间，医疗、管理水平参差不齐，影响了医联体的安全和质量。

据国家卫生计生委医疗管理服务指导中心副主任高学成介绍，目前，我国现存的医联体的存在形式包括城市医疗集团、县域医共体、跨区域组建专科联盟、在偏远贫困地区发展远程医疗协作网。其中，城市医疗集团是以人才共享、技术支持、检查互认、处方流动、服务衔接等为纽带进行合作；县域医共体以三级联动为机制；跨区域组建专科联盟是为形成补位发展模式，重点提升重大疾病救治能力。在偏远贫困地区发展远程医疗协作网，则是为了提高优质医疗资源可及性和医疗服务整体效率。

高学成表示，以医联体为纽带建设加强质量安全建设，就是要做到别出事、看好病。他所在的中心目前正在筹划、已经开展的几项工作将在加强医联体质量安全建设中发挥重要作用。

第一，出台《医疗质量管理办法》。该办法于2016年7月26日经国家卫生计生委主任会议讨论通过，自2016年11月1日起施行。高学成在解读文件中强调，医院院长在医疗质量中的责任更大。以前，医院院长主要管运营，医疗质量多是由副院长负责。该办法明确提到，医疗机构医疗质量管理实行院、科两级责任制。医疗机构主要负责人是本机构医疗质量管理的第一责任人；临床科室以及药学、护理、医技等部门（以下称业务科室）主要负责人是本科室医疗质量管理的第一责任人。

第二，建立临床诊疗指南库。当前，我国很多专家和团队都在制定临床指南。高学成表示，将对这些指南进行评价，只有经过评价，符合要求的指南才会被放到国家临床指南库中。此外，还将制定“临床诊疗指南制定导则”，用以规范、指导临床指南的制定。

第三，建立国家临床研究中心。针对适宜技术的推广，高学成透露，国家卫生计生委联合科技部要建立国家临床研究中心，与国家医学中心要求类似，对该中心的要求包含，不仅要提升自身科研水平，还要产出一批适宜技术，辐射带动下级医疗机构发展。

第四，健全医疗质量安全控制与管理的制度规范。18项医疗质量安全核心制度要求医疗机构及其医务人员在临床诊疗工作中严格执行。高学成表示，虽然这些制度不是法律法规，但医疗机构如果没有严格执行，其在医疗纠纷诉讼中将处于不利位置。

除此之外，提高医疗质量安全建设，高学成还谈到了建立患者安全学习与报告系统、患者满意度调查系统、国家医疗服务数据中心的数据库等措施。

蒋立虹：“一带一路”带来医院发展契机

取消药品加成，降低药品和医用耗材费用，严格控制公立医院规模……随着医改的深入，一系列让公立医院伤筋动骨的文件出台，倒逼公立医院深化内部改革。在这种形势下，云南省第一人民医院院长蒋立虹呼吁：对于公立医院而言，等不是办法，干才有希望。

蒋立虹指出，医院在改革创新的过程中，必须根据所在区域的特点，明确自己的定位。

云南是我国重要的边疆省份和多民族聚居区，与越南、老挝、缅甸接壤，与东南亚、南亚多国邻近，具有向西南开放的独特优势；2016年，国家发展改革委、外交部、商务部联合出台的《推动共建丝绸之路经济带和21世纪海上丝绸之路的愿景与行动》中，明确提到，要发挥云南区位优势，推进与周边国家的国际运输通道建设，打造大湄公河次区域经济合作新高地，建设成为面向南亚、东南亚的辐射中心。

在这样的发展机遇下，蒋立虹表示，在“十三五”期间，云南省第一人民医院的定位目标是云南领先，辐射西南，面向南亚、东南亚。

在具体的发展策略中，蒋立虹介绍，医院要想在一定区域产生影响，必须结合当地疾病特点培育自己的特色专科，竭力形成学科特色。

蒋立虹介绍，云南立体地形、立体气候带来了具有地域特点的疾病谱。例如，在云南，地中海贫血发病率较高，该病在南亚、东南亚周边国家同样较高。

为此，该院实施学科建设重点突破战略中，将血液病学科列入了重点支持科室、项目和培养对象清单，进一步筹备成立了云南省血液病专科医院，设置四个科室，分别攻坚各类贫血、恶性血液病诊疗、出凝血性疾病、造血干细胞移植，以期带动云南疾病诊疗和临床基础科研水平，力争晋升全国先进行列。

在国际医疗方面，国家“一带一路”“长江经济带”重大战略建设为医疗服务共同体实现跨国、跨省间医疗合作、技术交流、人员培训搭建了桥梁。蒋立虹表示，医院将融入“一带一路”建设，建设国际友谊病区和高端医疗保健服务平台；加强与东盟国家联系，探索建立精准医疗与大数据时代的医疗服务模式；通过“互联网+”，提供人才、学科、跨境医疗等服务。积极开展国际远程协同门诊、远程会诊、专家巡回医疗、医疗义诊、专家门诊、临床查房、疑难病例讨论、学术讲座及手术指导、培养国际医学人才；不断畅通转诊途径。

蒋立虹介绍，2017-2018年，将开展柬埔寨地中海贫血现状调查的国际医疗卫生合作援助项目，探索建立金边地区预防重型地中海贫血的适宜服务模式；开展老挝琅勃拉邦省医院合作体建设项目，建立良好的合作机制，同时，将合作对象延伸至老挝万象相关卫生部和医院。

杜勇：医教协同要解决好五大问题

《关于医教协同深化临床医学人才培养改革的意见》明确提出，到2020年，要基本建成院校教育、毕业后教育、继续教育三个阶段有机衔接的临床医学人才培养体系。在川北医学院院长杜勇看来，医教协同自2012年开始实施以来，在微观层面看，面临的五大问题需要进一步深化改革。

第一，医学教学模式与人才培养目标不相适应。现代医学模式和医疗服务模式的转变，要求未来的医生具有更高的职业素养与职业能力，其核心职能不仅限于治疗疾病，还要承担健康顾问、沟通者、合作者、管理者、学者等多种角色，体现预防、诊断、治疗、康复和保健、健康教育的统一。而当前我国高等临床医学教育体系，更多的还是沿袭传统生物医学模式，反映在医学人才的培养上，带有浓厚的“纯治疗型”特征，与患者和社会提出的多种角色需求不相匹配。

第二，许多医学院校的课程改革仅依靠学校的有关教研组织机构来进行课程内容的选择、知识的编排和课程的设置，离真正构建以岗位职业能力和工作过程为导向的课程体系，还有较大的差距。

学院开展的“校院合作（学校与医院）”主要局限于实习阶段，没有融入到教学中去，特别是融入到专业设置、课程开发中去。

第三，医学教学环境与工作环境不够贴近。医患矛盾，招生规模扩大，医学生临床操作机会越来越少，许多操作在学校实验室或实训中心完成，缺乏标准统一和严格规范的临床培训。

《医师法》颁布和实施后，医学生由于没有执业资格，造成了医学教育的临床教学实践过程的实际违法现状，进一步阻碍了医学生的临床实践。而且这种违法风险会随着法制建设的不断加强和社会人群法律意识的不断提高而越来越大。这种没有法律保护和支持的医学教育临床教学实践状态，使医学教育的临床教学质量堪忧。

第四，医学院校传统的教学习惯并墨守“灌输式”教学方法，以教师为中心，以课堂为中心，以教材为中心的教学观念根深蒂固；在整个教学过程中，以介绍“先人经验技术”“验证性实验”为主要形式，缺乏引导学生主动参与，培养实践动手能力、自学能力和促进个性发展的机制。教学安排基本上套用从基础到临床再到实习的“老三段”教学程序，基础与临床、理论与实践脱节。

第五，学校教学管理和医院行政管理不协调。在医学教学基地实践过程中，“两张皮”现象还比较普遍。学校管理与医院管理、课堂教学与实践教学在许多方面仍然貌合神离。

学校与医院管理层级上同级，监管不到位。管理体制上，医疗机构-医院属于卫生系统，临床规范化培训、行业准入等政策由卫生行政部门负责，而涉及教育管理与学位制度改革等由教育部门负责。

具体到医院层面，本科生临床教学、研究生培训与临床轮训管理部门不一致，具体实施则由各临床科室落实，涉及多重管理体制，牵扯的部门广，存在沟通协调和责任分配的问题。

麦一峰：新常态下，医院借力发展

中国经济正在进入新常态。2014年8月7日，人民日报曾发文归纳了中国经济新常态的四个主要特征——“中高速”“优结构”“新动力”“多挑战”。宁波大学医学院附属医院院长麦一峰在讲演中指出，与外部经济环境相映，我国医疗卫生事业发展也进入了新常态，主要有以下表现。

从消费需求看，人们对医疗服务无论是量和质都产生了井喷式的需求，多元化、个性化特征日益明显。

从服务领域看，医疗服务正由主要提供在院治疗向提供融医疗、预防、保健、康复于一体，全链条服务的方向发展；从服务供给看，医疗服务正从主要由政府举办向由政府和市场共同举办发展；从服务模式看，医疗服务正由以疾病为中心向以健康为中心发展。

麦一峰认为，在新常态下，医院要结合各个时期医院的实际情况、政策、环境等因素寻找发展突破口。

麦一峰介绍，近些年，宁波大学医学院附属医院通过借资、借智、借力、借地实现了跨越式发展。

在借资方面，募集“爱乡资金”“合作资金”，接受“感恩捐赠”，全面改善医院硬件设施。例如，医院接受宁波籍英国皇家内科博士汤宇瀚先生捐资，建造了“汤宇瀚医学中心大楼”。

通过借智，全面提升学科软实力。先后借智北京协和医院，成立邱贵兴院士工作站，使得医院骨科医教研实力快速提升，荣获并连任第二轮、第三轮宁波市重点学科。借智郎景和院士，创建卫生部四级腔镜培训基地，产科建成宁波大学重点学科。借智国家消化病研究中心，成立“宁波早期胃癌筛查研究网络协作中心”，医院消化内科荣登浙东区域专病中心及宁波市重点学科等。借智上海中山医院，成立宁波市肺结节诊治中心，呼吸内科由宁波市第二轮重点扶持学科荣升为第三轮宁波市重点学科。借智国内外著名医学影像专家，连续举办七届医学影像三江论坛，全面提升学科能力水平，医学影像学成为宁波市重点学科。

在借力方面，通过与国内外相关科研院校合作进行医院管理改革相关课题，以科研支撑品质与绩效管理，以学术论坛及继续教育班普及科学管理，导入卓越绩效模式，从战略高度打造医院品牌。

在借地方面，通过医联体、托管等全面拓展合作发展空间。先后对口支持象山台胞医院，在全省范围内首先开展“民营公助式”托管，与辖区五个社区卫生服务中心结成医联体等。麦一峰透露，为了以责任、利益为纽带实现医联体的长远发展，在托管象山台胞医院时，在输出管理班子和技术班子的同时，要求对方医院每年支付300万元的托管费用，如果收入过亿元，还要收提成。托管医院曾表示有压力，后经双方联合积极争取，政府承担了很大的比例。

孙兆林：多举措提高医院质量

“医疗卫生事业迎来了非常大的发展机遇。”会上，贵州省人民医院原院长孙兆林说，全国卫生和健康大会召开后，各地都把医疗卫生放在了重要的位置。

在这样的机遇面前，如何根据党和政府的卫生方针，结合医院实际，寻找新的发展路径，成为公立医院转型过程中，院长们必须面对的命题。孙兆林指出，在寻找新的路径中，对于公立医院来说，仍要将质量放在重中之重，医疗质量必须常抓不懈。

在分享该院注重内涵式发展方面，孙兆林提到，医院为提高医疗质量，全面实施标准化管理与全面质量管理，加强技术分级、分类管理和动态质量管理，认真落实各项核心制度和操作规程，完善以医疗质量和安全为核心的控制体系。

在该院具体的措施中，包括应用TQC、PDCA循环和临床路径管理等医疗质量管理工具，认真开展环节及终末质量控制管理工作；修订完善各项规章制度,不断健全三级质控管理体系；开展季度医疗质量安全检查总结及流动红旗、优秀诊疗组评比；开展缺陷制度管理——医疗质量与安全病例分析讨论会、缺陷病历公示、不合格处方公示；认真开展“三基三严”培训与考核工作；加强沟通交流，学习国内外先进管理理念；加强落实核心制度、MDT建设及远程会诊,不断提高对疑难危重症患者的综合救治能力等。

孙兆林还提到，为了克服公立医院的短板，医院与高校进行了联合办学。2016年，贵州省人民医院与贵州大学联合举办的贵州大学医学院正式揭牌。医学院将依托贵州大学大数据与信息工程学院，培养信息医学、远程医疗人才；探索贵州少数民族医学和西医的结合；逐步将贵州大学的医学学科和现有的生物医学、新材料专业相结合，培养医学的组织工程人才。