家庭医生签约制之中国困境

文/廖新波

家庭医生签约制之中国困境

文/廖新波

要想全面推进家庭医生签约服务制，政府得从政策支持、薪酬支持、任务设计等方面进行调整。

去年，国务院医改办等6部门联合印发《关于推进家庭医生签约服务的指导意见》（以下简称《意见》）。《意见》提出，到2020年，力争将家庭医生签约服务扩大到全人群，形成与居民长期稳定的契约服务关系，基本实现家庭医生签约服务度的全覆盖。

家庭医生是居民健康的“守门人”，签约服务制度是一项非常好的制度。可是，就算签了，你约吗？——理想很丰满，现实很骨感！原因是什么？一方面是老百姓对家庭医生的信任问题——医疗服务能力弱，另一方面是老百姓“自然而然”到大医院看病就医的习惯问题——缺乏有力的制度杠杆。

广东卫生厅原副厅长、巡视员廖新波

国外的家庭医生签约制度

不管在市场化国家还是在福利性国家，家庭医生签约制度都是一项基本国策。以市场化的美国为例，市场机制促使居民不得不选择“私人医生”。在美国，看病的过程其实是由患者的保险形式决定的。美国保险形式很多，较为广泛的是HMO（Health Maintenance Organization）和PPO（Preferred Provider Organization）。HMO要求被保险人选择家庭医生，转诊需要家庭医生认可和推荐，被保险人就诊需要在保险覆盖网络内进行。PPO没有规定家庭医生，转诊不需要家庭医生推荐，但是需要保险公司同意；被保险人可以跳出保险覆盖网络就诊看其他医生，但如果这样自费费用就会很高。总体来说，HMO保险费用相对比PPO便宜。因此，投保者还是会“自觉”选择自己的家庭医生。另外就是“看病难”，因为不知道找谁，所以，就“自觉”选择自己的家庭医生。美国每年有12亿人次的就诊量，其中81%发生在家庭医生的诊所。

再以福利性国家英国为例，他们实行全科医生(General Practitioner,以下简称“GP”）“守门人”制度，所有居民必须在全科诊所注册后，才能进入卫生系统。有病先看GP是英国人享受免费医疗福利的必要条件。除急诊外，英国医院不直接接收普通门诊患者。因为公立系统医院所有的门诊患者都是由全科医生转诊而来，政府购买了全科医生的服务，没有全科医生的转介，患者是住不了医院、看不了专科医生的。虽然行政部门对全科诊所转诊率没有硬性要求，但转诊率会作为诊所质量评价的一个指标，过高的转诊率还将影响到全科诊所的声誉。因此，GP一般不轻易将患者转诊到医院（转诊率为10%左右）。

当然，GP一般不轻易转诊也是有其实力的。在英国，GP需要经过为期10年的规范化培训才能取得独立执业资格，其临床能力较强，能够处理包括儿科在内的常见专科疾病。即使GP处理不了，有时不一定非得将患者转诊到医院，而是由GP向专科医生征询处理意见，再进行处置。确实需要转诊的，GP须给专科医生写转诊信，描述患者的基本情况，通过信息系统、电子邮件或传统信件的方式将转诊信发给专科医生。全科诊所帮助患者预约检查或挂号，并负责通知患者具体时间、地点，患者不需要自己跑。患者有权要求转诊到指定的医院，但一般情况下，患者出于对GP的信任，很少自己选择医院。英国门诊服务90%左右由全科诊所提供，平均每人每年在全科诊所就诊次数为5.5次（中国年人均诊疗次数为5.6次）。

链接

全科医生网络化是基础医疗解决之道

网络全科医生制度是传统家庭医生制度的网络化，是运用市场机制一个实现医生赢、居民赢、政府赢多赢的组织形式。基本没有法律障碍，只有观念障碍。

【意义】

1.既可以根据政府意志实现基本公共卫生服务，也可以提供基本医疗服务和个性化服务。

2.合理分诊分流患者，减少就医的盲目性，提高公众的健康素养，医保、财政资金使用更加合理！

3.考核更加真实可行，根据家庭医生设定关键绩效指标（KPI），使医生能够更加规范地提供服务，可通过网络满意度调查了解签约居民的满意度并作为签约医生的绩效评估参考。

网络根据KPI自动生成绩效表，对签约家庭医生进行绩效动态考核：年度考核评ABC三级，外加年资分值。次年的级别可根据上年的表现晋升或下降。

中国家庭医生签约制之难

在我们国家，家庭医生签约制为什么就这么难呢？

只有在中国，医生之间、医院之间有等级之分。其实，把医院服务分级是封建等级观念。美国的医院没有等级之分而且能力均衡，是建立在医疗服务的规范化操作和医生的规范化培养之上的。比如，同一个肺炎的患者，进入一般社区医院和到高大上的哈佛医院，他们之间的检查、诊断、用药、住院时间等都是一样的。正是由于同一个病在社区小医院的处理结果与在大医院的相似，因而患者没有必要千里迢迢赶去大医院。这就是美国百姓愿意在当地社区医院看病，而不是挤破头去哈佛、梅奥的原因。然而，均质化、高水平的全科医生恰恰是中国的软肋。

中国的三级医疗制度名存实亡，但行政准入森严。技术准入制度、基本药物制度和医院等级评审制约着基层医疗机构的发展。基层医疗机构等级低，技术开展不了，药品不全，患者往大医院跑，基层医疗机构想留住患者却“有心无力”；同一个医生在不同等级的医疗机构，价值不同，医生往大医院跑，基层医疗机构想留住医生也是“有心无力”。患者跑了，经验积累少了，基层医疗机构发展平台也小，医生怎能不跑？医生跑了，想就近就医也不行了，医保支付相差也不大，患者怎能不跑？基层医疗机构陷入既缺医生也缺患者的恶性循环。

说到底还是我们没有“准备好”，政府的引导与市场的推动没有有机地结合起来，甚至两者是对抗的。

首先，如果是政府主导的，就不应该忘记医学的“初心”——预防为主，尽量使居民少生病。那么，靠现在那微薄的公共卫生经费和本来就无法施展技能的社区医生/全科医生来提供基本医疗服务，怎么能行？如果是市场的，就应该废除技术准入和医院等级，使医生不因在不同的医院或诊所价值不一样，而且技术跟医生走，基本药物也与医院等级脱钩。

其次，制定好签约基本医疗服务包，使其服务与价格挂钩，服务质量与关键核心指标挂钩（KPI）。这是打包付费以及考核家庭医生的基础。

第三，做好宣传工作，让居民明白家庭医生的价值与意义。这是建立起居民信任家庭医生的第一步。

第四，医保与保险公司要同步跟进，确立起支付制度是鼓励患者选择家庭医生，而不是鼓励患者住院和到大医院看门诊的宗旨。谁付费，谁就应该有话语权，不愿“得罪”参保人，做“好好先生”，最终还是要付出代价的。要充分发挥支付制度的杠杆作用。

第五，积极推进大医院职能的转变，控制公立医院规模扩张。目前财政补偿不足导致医院为了生存与发展盲目做大做强，甚至“大小通吃”。这座牢固垄断体制所筑成的高坝里盈聚着庞大的医疗资源，却无法释放到水坝下。应推进医师多点执业，允许大医院的医生以合理体现劳动价值的价格到社区开设医生工作室，并鼓励他们与居民签约。

第六，从根本上努力培养好全科医生，并使他们得到社会和同行的尊重。大凡在国外，居民与专科医生对全科医生都是很尊重的，而且收入不会像我们国家如此之差。在美国，全科医生社会地位较高，专科医生非常尊重他们，而且全科医生与专科医生相互配合，社区医疗给计划，临床给支持，患者和医疗团队交流互动。

第七，积极推进互联网+社区医疗，把传统的社区医疗、公共卫生与互联网相结合，使家庭医生签约进化为网络签约全科医生。网络全科医生是一条可行之路，目前没有法律障碍，只有观念上的障碍。网络签约全科医生制度是“互联网+”下实现多赢的组织形式，既合理分诊分流患者，减少患者就医的盲目性，又提高公众健康素养，使医保资金使用更加合理，达到“医生赢、居民赢、政府赢”。因此，网络签约全科医生中该政府支出的，政府就要合理支出。

在这里，笔者也要提一下，我国还没有建立起科学的慢病管理模式。在美国，80%的疾病是在门诊解决，而且全科医生是主力军，这种慢病管理已形成体系，并且有组织和政策的支持，如慢病照护模式、同伴支持管理模式、专业人员指导的团体交流管理模式、自我管理能力训练计划、同伴辅导等，而在我国基本上是脱节的。所以，要想全面推进家庭医生签约服务制，政府得从政策支持、薪酬支持、任务设计等方面进行调整。

要让家庭医生感到无上光荣

家庭医生要充当守门人角色，为所签约居民提供基本医疗服务，包括一般疾病预防与治疗、疾病的康复保健工作，也应该让一些适宜技术可以在社区进行，支付制度也应是鼓励居民在门诊解决问题，而不是使签约医生“无所事事”和无用武之地，比如，在大医院可以开的慢性病药物在社区同样可以开到，而不至于使居民因无药而返回大医院。

政府应该给予相应补贴，补贴程度不能低于一般公务员水平，甚至可以高过公务员水平。在国外，全科医生的社会待遇都是处于中上水平，只有这样家庭医生才能做活，才能解决问题、留住人，让他们觉得做家庭医生无上光荣。在英国，专科医生非常尊重全科医生,因为他们的患者来源全靠全科医生转诊提供。

目前，签约制度依然存在不少问题，导致有人说现阶段的家庭医生签约与否没有区别。这主要是我们的设计有问题或没有很好的“责任制”与绩效管理。签约是个好制度，关键是签约之后怎么考核和怎么提供有效服务，才是真正的难题。我们不能从一个极端走向另一个极端，把签约当“医改数字指标”就错了。现阶段关键是可以用什么手段提升签约医生的水平服务能力，应根据核心关键指标进行医生考核、合理评判转诊率、开展同行标杆评议等。

作为医疗技术大省的广东，社区医疗慢病管理虽然有了不少进展，但是与上海相比就有不少差距。笔者认为，要缩小差距的最好办法除了要解决以上问题之外，必须利用互联网，使居民医疗健康信息一体化，使健康档案真正成为活档案，这样才能使资源互联互通和信息共享，才能避免不必要的重复检查，才能使家庭医生有据可查、可参考。家庭医生网络化管理还得学习上海，5年前，笔者考察上海时所发现的差距，并没有缩小多少。在全国评选的百强社区服务中心中，全广东只有4个，而且还都在广州。上海则大大超越广州。

所以，差距有时候不在资金上，而在观念上。

作者为广东卫生厅原副厅长、巡视员

编辑/本刊记者 徐书贤